Έπειτα από την αρχική αντιμετώπιση του πολυτραυµατία , είτε στο τόπο του ατυχήματος(προνοσοκομειακά) είτε στο Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) ενός νοσοκομείου, ξεκινάει μια πιο λεπτομερής εξέταση του πάσχοντα µε σκοπό τον εντοπισμό των άμεσα απειλητικών για τη ζωή κακώσεων και την έγκαιρη αντιμετώπιση τους.
Τα τραύματα που δύνανται να προκαλέσουν ρήξη ή καταστροφή των σπλαγχνικών οργάνων είναι τα πλέον επικίνδυνα για τη ζωή του ασθενή.
Οι κακώσεις ενός πολυτραυµατία διακρίνονται σε κρανιοεγκεφαλικές, θωρακικές, ενδοκοιλιακές, µυοσκελετικές και υπάρχουν συνδυασμοί αυτών, που δημιουργούν δυσκολίες στην αντιμετώπιση τους.
Η αντιμετώπιση του πολυτραυµατία, είτε πρόκειται για ενήλικα είτε για παιδί, αποτελεί για τον σύγχρονο γιατρό και νοσηλευτή “πρόκληση”.
Αυτό οφείλεται στην πληθώρα των παθολογικών καταστάσεων που εμπλέκονται και στην ακρίβεια της εκτίμησης που απαιτείται να γίνει σε ελάχιστο χρονικό διάστημα, ώστε η σταθεροποίηση & και η αποκατάσταση να αρχίσει έγκαιρα. 12
ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ (ΚΕΚ)
Ως κρανιοεγκεφαλική κάκωση ορίζεται το αποτέλεσμα της μεταφοράς δυναμικής ή άλλης ενέργειας σε οποιονδήποτε από τους ιστούς που απαρτίζουν την κεφαλή επηρεάζοντας ταυτόχρονα την λειτουργία του εγκεφάλου .
Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ανάλογα με τη βαρύτητά τους και με βάση την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης (GCS score), ταξινομούνται σε ελαφριές (GCS:14-15), μέτριες (GCS:9-13) και βαριές (GCS:3-8) (2,5), με τις ελαφριές να αντιπροσωπεύουν το μεγαλύτερο ποσοστό των περιστατικών που συνολικά εξετάζονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών.
Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση αφορά τα οστά του κρανίου, του σπλαχνικού κρανίου και του προσωπικού κρανίου. Σε αυτή τη κατηγορία κατατάσσονται και οι κακώσεις της ΑΜΣΣ, της σπονδυλικής στήλης αλλά και του νωτιαίου μυελού. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις κατατάσσονται με διάφορους τρόπους. Για πρακτικούς λόγους οι πιο χρήσιμες ταξινομήσεις είναι με βάση: το μηχανισμό, τη βαρύτητα και τη μορφολογία των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. 64,65
Με βάση το μηχανισμό διακρίνουμε τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις σε:
Ανοικτές ή διατιτραίνουσες, που προκαλούνται συνήθως
από πυροβόλα όπλα και νύσσοντα-τέμνοντα όργανα (π.χ.
μαχαίρια, αιχμηρά αντικείμενα)
Κλειστές, που είναι συχνότερες και σχετίζονται με πτώσεις, τροχαία ατυχήματα, αθλητικές κακώσεις, επιθέσεις με αμβλέα όργανα κτλ. 66
Με βάση μια παρεμφερή θεώρηση του μηχανισμού πρόκλησης των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, μπορεί να πει κανείς ότι το κρανίο και ο εγκέφαλος μπορούν να:
1.διατρηθούν
2.συμπιεστούν
3.υποβληθούν σε δυνάμεις που προκαλούν επιτάχυνση ή επιβράδυνση, οι οποίες δυνάμεις είναι υπεύθυνες για την πλειονότητα των κακώσεων σήμερα, δεδομένης της αύξησης του ποσοστού των τροχαίων ατυχημάτων στις μέρες μας 64.
Η κατηγοριοποίηση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων με βάση τη βαρύτητα γίνεται με τη χρήση της Κλίμακας Κώματος της Γλασκώβης (GCS score), η οποία χρησιμοποιείται για τον ποσοτικό προσδιορισμό των νευρολογικών ευρημάτων και επιτρέπει την ομοιογενή περιγραφή των πασχόντων από κρανιοεγκεφαλική κάκωση.
Με τον όρο κώμα, ορίζεται η ανικανότητα του θύματος να υπακούσει σε παραγγέλματα, να προφέρει λέξεις και να ανοίξει τα μάτια.
Πάσχοντες που ανοίγουν τα μάτια τους αυτόματα, υπακούουν σε παραγγέλματα και είναι προσανατολισμένοι έχουν το μέγιστο βαθμό 15, ενώ ασθενείς που δεν ανοίγουν τα μάτια, δεν ομιλούν και δεν έχουν καμιά κινητική αντίδραση στα επώδυνα ερεθίσματα έχουν τον ελάχιστο βαθμό 3.
Μεταξύ των βαθμών 3 και 15 δεν υπάρχει ένας συγκεκριμένος βαθμός που να αποτελεί το όριο του κώματος.
Πάντως σύμφωνα με τον προηγούμενο ορισμό, σε κώμα βρίσκεται το 90% των πασχόντων με 8 βαθμούς ή λιγότερο και κανένας με 9 βαθμούς ή περισσότερο. Γι΄ αυτό το λόγο στην Κλίμακα Γλασκώβης ένα score 8 και λιγότερο θεωρείται γενικά ως κώμα.
Επομένως με βάση την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης κατά την άφιξη στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις διακρίνονται σε:
- Ελαφρές, όταν το GCS score είναι 14 -15, οι οποίες αντιπροσωπεύουν την πλειονότητα των περιπτώσεων σε ποσοστό 80%
- Μέτριες, όταν το GCS score είναι 9-13, σε ποσοστό 10%
- Βαριές, όταν το GCS score είναι 3-8, σε ποσοστό επίσης 10%.
Αξιοσημείωτο είναι ότι κατά τη βαθμολόγηση για τον προσδιορισμό του GCS score αξιολογείται η καλύτερη κινητική απάντηση, ενώ πρέπει να γίνεται καταγραφή της κινητικής απάντησης και από τις δύο πλευρές 66
Μορφολογικά, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις εξετάζονται υπό δύο ευρείες έννοιες:
κατάγματα κρανίου και ενδοκρανιακές βλάβες.
Τα κατάγματα του κρανίου μπορεί να εντοπίζονται στο θόλο ή στη βάση του κρανίου, να είναι ρωγμώδη ή αστεροειδή, εμπιεστικά ή μη, ανοικτά με εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή κλειστά και να συνοδεύονται από βλάβες κρανιακών συζυγιών ή όχι.
Η διαπίστωση των καταγμάτων του κρανίου συχνά απαιτεί τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας, διότι μια αρνητική απλή ακτινογραφία κρανίου έχει εξαιρετικά υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.
Κλινικά σημεία κατάγματος, εκτός από την ενδεχόμενη τοπική παραμόρφωση, αποτελούν η περιοφθαλμική εκχύμωση, γνωστή αλλιώς και ως raccoon eyes και η οπισθοωτιαία εκχύμωση ή σημείο του Battle.
Η κλινική σημασία των καταγμάτων έγκειται στο ότι η εμφάνιση τους αυξάνει την πιθανότητα ενός ενδοκρανιακού αιματώματος κατά 400 φορές στον πάσχοντα που διατηρεί τη συνείδησή του, και κατά 20 φορές στον κωματώδη πάσχοντα.
Οι ενδοκρανιακές βλάβες ταξινομούνται σε εντοπισμένες και διάχυτες, μολονότι και οι δύο αυτές μορφές κακώσεων συχνά μπορεί να συνυπάρχουν.
Οι εντοπισμένες κακώσεις περιλαμβάνουν το Επισκληρίδιο αιμάτωμα, το Υποσκληρίδιο αιμάτωμα και το τραυματικό Ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα (εγκεφαλικές θλάσεις και τραυματική υπαραχνοειδής αιμορραγία).
Οι εντοπισμένες βλάβες, εκτός από την κλινική συμπτωματολογία , παρουσιάζουν και παθολογική αξονική τομογραφία με χαρακτηριστικά ευρήματα για κάθε τύπο κάκωσης.
Οι διάχυτες εγκεφαλικές κακώσεις αντιπροσωπεύουν τον συχνότερα εμφανιζόμενο τύπο κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων.
Συμβαίνουν κυρίως σε συνθήκες ταχείας μετακίνησης της κεφαλής, επιτάχυνσης ή επιβράδυνσης και διακρίνονται στην Εγκεφαλική Διάσειση και στη Διάχυτη Αξονική Κάκωση.
Οι διάχυτες κακώσεις χαρακτηρίζονται από την απουσία σε γενικές γραμμές παθολογικών ευρημάτων στην αξονική τομογραφία, αν και σε μερικές περιπτώσεις, ιδιαίτερα στη διάχυτη αξονική κάκωση, μπορεί να παρατηρηθούν μικρές στικτές αιμορραγίες στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων του εγκεφάλου, ορατές πιο εύκολα στη μαγνητική τομογραφία.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ
Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις εμφανίζονται σε όλες τις εποχές , στους επιμέρους πολιτισμούς της ανθρώπινης ιστορίας και καταλήγουν στην σύγχρονη εποχή στην οποία και παρουσιάζονται με ιδιαίτερη έξαρση, λόγω κυρίως της αλματώδους τεχνολογικής εξέλιξης.
Αυτή η σύγχρονη κοινωνική μάστιγα των αμιγών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων ή αυτών που συνοδεύονται από κακώσεις και άλλων συστημάτων έχει ως αποτέλεσμα την τεράστια αύξηση των ημερών νοσηλείας και την απώλεια ημερών εργασίας που υπολογίζονται σε εκατομμύρια ευρώ, με τεράστια κοινωνικά και οικονομικά επακόλουθα πολύ σοβαρά όχι μόνο για τους τραυματίες αλλά και για το ίδιο το κράτος και τις οικογένειές τους.
Συνιστούν το συχνότερο αίτιο θανάτου και αυξημένης νοσηρότητας στις ηλικίες έως 45 ετών και ευθύνονται για το 1/3 των θανάτων από τραυματισμούς στις Η.Π.Α.
Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι αρκετά συχνές και οφείλονται συνήθως σε τροχαία ατυχήματα με κάθε είδους μεταφορικό μέσο, σε πτώσεις από ύψος, άσκηση σωματικής βίας και εγκληματικές ενέργειες, αθλητικές δραστηριότητες, τρομοκρατικές ενέργειες, πόλεμος κτλ.
Τα τροχαία ατυχήματα κυρίως από δίκυκλα προκαλούν το 60%-80% των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων , οι οποίες οδηγούν σε ποσοστό άνω του 50% στον πολυτραυματισμό και σε ποσοστό 75% στο θάνατο.
Ο κίνδυνος να υποστεί κανείς μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι σχεδόν ίδιος σε όλες τις ηλικίες, το μόνο που διαφέρει είναι ο μηχανισμός.
Κανένα παιδί δεν ενηλικιώνεται χωρίς να υποστεί μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση διαφόρου σοβαρότητας.
Ήδη κατά τον τοκετό ο εγκέφαλος μπορεί να υποστεί μια βίαιη διακίνηση. Αργότερα το βρέφος πέφτει προσπαθώντας να κάνει τα πρώτα του βήματα ή προσπαθώντας να ελευθερωθεί από το κρεβάτι ή το κάθισμά του. Κατά τη σχολική και νεανική ηλικία τα ατυχήματα στα διαλείμματα του σχολείου, στο παιχνίδι, οι αθλητικές κακώσεις και η χρήση αυτοκινήτων και κύκλων είναι συχνές αιτίες κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Στην τρίτη ηλικία, η φαινομενική έλλειψη δραστηριότητας των ηλικιωμένων δεν τους απαλλάσσει από τον κίνδυνο ενός κρανιοεγκεφαλικού τραυματισμού, δεδομένης της ελάττωσης του μυικού τόνου, της νευρομυικής ασυνέργειας και της άμβλυνσης των αισθήσεων, που έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξησης κυρίως του κινδύνου πτώσεων 13,67 .
Κάταγμα κρανίου
Τα κατάγματα του κρανίου μπορεί να συνοδεύονται ή και όχι από κάκωση του εγκεφάλου ποικίλης βαρύτητας. Ιδιαίτερη σημασία έχουν τα κατάγματα της κροταφικής περιοχής και της βάσης του κρανίου.
Στην κροταφική χώρα βρίσκεται η μέση μηνιγγική αρτηρία, που αν προκληθεί ρήξη ,απόρροια της θα είναι σημαντική αιμορραγία στο εσωτερικό του κρανίου.
Στη συνέχεια ,όσον αφορά τα κατάγματα της βάσης του κρανίου, αυτά θεωρούνται κατάγματα μεγάλης βαρύτητας και έχουν χαρακτηριστικές ενδείξεις όπως :έξοδος οροαιματηρού υγρού (Ε.Ν.Υ με πρόσμιξη αίματος , όψη νερωμένου αίματος) από το αυτί ή τη μύτη. Άλλα σημεία είναι η παρουσία εκχυμώσεων γύρω από τα μάτια (μάτια ρακούν) ή πίσω από τα αυτιά (σημείο Battle).45 Τα κατάγματα κρανίου διακρίνονται σε:
- Απλά γραμμοειδή (ρωγµώδη),χωρίς παρεκτόπιση. Είναι τα συνήθη κατάγματα που δεν χρειάζονται ιδιαίτερη θεραπεία.
- Εµπιεστικά,: Είναι κατάγματα στα οποία μέρος του οστού του κρανίου ,αποσπάται και μετακινείται προς το εσωτερικό, προκαλώντας πίεση ή τραύμα στον εγκέφαλο , με ή χωρίς διάσχιση της σκληράς μήνιγγας.
- Επιπλεγμένα: Είναι τα κατάγματα εκείνα στα οποία υπάρχει επικοινωνία του τραύματος με το περιβάλλον ,μέσω ανοικτού τραύματος του τριχωτού της κεφαλής.
Τα κλινικά σημεία ενός κατάγματος στο κρανίο είναι:
- Αιμορραγία από τα αυτιά, τους μύες , το στόμα
- Διαταραχές συνείδησης
- Νευρολογικές διαταραχές
Εκτός από τα παραπάνω είδη καταγµάτων υπάρχουν και τα κατάγματα της βάσης του κρανίου τα οποία είναι συνήθως ρωγμώδη και ενδεικτικά βαριάς Κ.Ε.Κ .
Είναι δυνατό να επικοινωνούν με τη ρινική κοιλότητα μέσω των παραρρίνιων κόλπων ή με τον έξω ακουστικό πόρο και γίνονται αντιληπτά από τα εξής κλινικά σημεία: 65
v Ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού .
v Αιµορραγία ή εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από τον έξω ακουστικό πόρο
v Περικογχικό αιµάτωµα .
v Μώλωπας μαστοειδούς απόφυσης .
v διαταραχές οφθαλμικών κόρων .
v διαταραχές αντανακλαστικών.
Κάταγμα σπλαγχνικού κρανίου
Τα κατάγματα σπλαγχνικού κρανίου ανάλογα µε την ανατομική περιοχή που έχειτραυματιστεί, χωρίζονται: σε κατάγματα του άνω τρίτου του προσώπου, που περιλαμβάνουν :
το μετωπιαίο οστό, τους μετωπιαίους κόλπους και τις υπερκόγχιες περιοχές, και
σε κατάγματα του οφθαλμικού κόγχου, που διακρίνονται στις κακώσεις του χείλους και του εσωτερικού του κόγχου, δηλαδή της οροφής, του εδάφους, του έσω και έξω τοιχώματος, σε κατάγματα των ρινικών ιστών, σε κατάγματα της άνω γνάθου που ταξινομούνται σύμφωνα µε την κατάταξη Le Fort, και σε κατάγματα της κάτω γνάθου.
Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την ψηλάφηση των οστικών προεξοχών του προσώπου, τον έλεγχο της ρινικής κοιλότητας, την εξέταση των οπτικών πεδίων, τον έλεγχο της αισθητικότητας των διαφόρων ανατομικών περιοχών του προσώπου, την εξέταση της κινητικότητας των μυών του προσώπου και του βολβού του οφθαλμού, την εξέταση της σύγκλεισης των οδόντων και τη διερεύνηση για ανώμαλη κινητικότητα της άνω και κάτω γνάθου.
Παρουσία ρινορραγίας, ασυµµετρίας του προσώπου ή μυϊκής παράλυσης, διαταραχές όρασης, διαταραχές αισθητικότητας ή κινητικότητας του προσώπου, κακή σύγκλειση των οδόντων, χαλάρωση ή και απώλεια των οδόντων, κριγµός κλπ, αποτελούν κάποια από τα σημεία που θέτουν την υποψία υποκείμενου κατάγματος του σπλαγχνικού κρανίου.
Ο πλήρης ακτινολογικός έλεγχος περιλαμβάνει πέρα από τις απλές ακτινογραφίες, και ειδικές λήψεις για την κάθε περιοχή (Water’s, Towne’s, Caldwell, κλπ) καθώς και αξονική τομογραφία σε εγκάρσιο και οβελιαίο επίπεδο. 69
Τα κατάγματα του προσώπου που συχνότερα απασχολούν τον πλαστικό χειρουργό είναι τα κατάγματα των ρινικών οστών, του ζυγωματικού συγκροτήματος καθώς και τα κατάγματα ή εξαρθρήματα της άνω και κάτω γνάθου. 70
Κάταγμα προσωπικού κρανίου
Τα προβλήματα κατά την άμεση αντιμετώπιση των γναθοπροσωπικών κακώσεων είναι ο έλεγχος του αεραγωγού και η αιμορραγία. Συχνά ο αεραγωγός ελευθερώνεται είτε µε επείγουσα αναρρόφηση της στοματικής και ρινικής κοιλότητας, είτε µε απομάκρυνση ξένων σωμάτων µετά από εισαγωγή του ενός δακτύλου στη στοματική κοιλότητα μέχρι την αρχή της γλώσσας στον οπίσθιο φάρυγγα. Αν οι χειρισμοί αυτοί ή η πρόσθια έλξη της κάτω γνάθου δεν αποκαταστήσουν την βατότητα του αεραγωγού χρειάζεται να γίνει τραχειοστοµία ή κρικοθυρεοτοµή. 34
Τα τραύματα του προσώπου αποτελούν συχνό πρόβλημα και η αντιμετώπιση τους απαιτεί ιδιαίτερη φροντίδα και προσοχή, μιας και οι κακώσεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν συγχρόνως σε σοβαρές λειτουργικές και αισθητικές διαταραχές.
Η παρουσία κάκωσης του προσώπου σε πολυτραυµατίες είναι ιδιαίτερα συχνή διότι οφείλεται στην έκθεση και την περιορισμένη προστασία της περιοχής αυτής.
Σύμφωνα µε διεθνή στατιστικά δεδομένα που προέρχονται από το Maryland των Ηνωμένων Πολιτειών (MIEMS5), φαίνεται ότι τα 2/3 ασθενών που προσέρχονται σε τµήµατα επειγόντων περιστατικών παρουσιάζουν τραύματα στο πρόσωπο. Στην πλειονότητα τους, οι κακώσεις αυτές οφείλονται σε τροχαία ατυχήματα. Γενικά, στις ΗΠΑ, υπολογίζεται ότι από τα θύματα των τροχαίων ατυχημάτων, περισσότεροι από το 70%, φέρουν κακώσεις στην περιοχή της κεφαλής. 70
Στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των τραυμάτων του προσώπου έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος κατά τις τελευταίες δεκαετίες.
Αυτό οφείλεται στη χρήση σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων, στην ανάπτυξη εξειδικευμένων κέντρων αντιμετώπισης των κακώσεων αυτών καθώς και στην εφαρμογή νεώτερων χειρουργικών τεχνικών, τόσο για την αποκατάσταση των ελλειµµάτων των μαλακών µορίων, όσο και για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των καταγµάτων της περιοχής του προσώπου.
Παρόλο που σπάνια τα τραύματα του προσώπου αποτελούν άμεση προτεραιότητα ή απαιτούν επείγουσα επέμβαση, δεν πρέπει να υποτιμάται η σημασία της πρώιμης και ορθής αποκατάστασης τους. Η έγκαιρη και σωστή θεραπεία συμβάλλει σημαντικά στην επίτευξη ενός ικανοποιητικού λειτουργικού και αισθητικού αποτελέσματος.70
ΒΙΟΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΑΠΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ) Μέρος Πρώτο
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΣΦΥΪΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ-ΤΡΑΧΗΛΟΥ (Μέρος Τέταρτο)
ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΘΩΡΑΚΑ (Μέρος Πέμπτο)
ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΑΝΩ ΚΑΙ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ (Μέρος Έκτο)
ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ
THE CONTRIBUTION OF NURSING CARE
IN POLYTRAUMATIA
(BADLY INJURED PATIENT)
Εισηγήτρια: Μπρέντα Γεωργία Msc Πανεπιστημιακός Υπότροφος
Επιμέλεια: Χριστοδουλοπούλου Δέσποινα Σπουδάστρια
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
