Anthony J Handley MD FRC
Hadstock, Cambridge, Ηνωμένο Βασίλειο
To appear in: Resuscitation
Received date: 19-3-2017
Accepted date: 20-3-2017
Η έννοια της τοποθέτησης ενός αναίσθητου, αναπνέοντος θύματος στο πλάι για τη διατήρηση ενός ανοικτού αεραγωγού εισήχθη στα τέλη του 19ου αιώνα, αλλά έγινε συνήθης διδασκαλία μόνο κατά τα μέσα του 20ου αιώνα.1
Από τότε που εκδόθηκαν οι πρώτες «συμβουλευτικές δηλώσεις» της International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) το 1997,2 η θέση ανάνηψης αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα της διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών για τη βασική υποστήριξη της ζωής ενηλίκων (BLS).3
Ποια είναι όμως τα στοιχεία που αποδεικνύουν ότι είναι ανώτερη από την ύπτια θέση όσον αφορά την ικανότητα διατήρησης καθαρού αεραγωγού;
Κάθε πέντε χρόνια, από το 2000 έως το 2015, η ILCOR δημοσίευε μια «διεθνή συναίνεση για την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και επείγουσα καρδιαγγειακή περίθαλψη με συστάσεις θεραπείας» (CoSTR). Αυτές συνοψίζουν την επιστημονική υποστήριξη διαφόρων πτυχών της αναζωογόνησης, αποδίδοντας ένα επίπεδο τεκμηρίωσης σε καθεμία από τις τελικές συστάσεις.
Η θέση της ανάνηψης αποτέλεσε αντικείμενο της διαδικασίας ILC0R δύο φορές, μία φορά το το 2005 (4) και μία φορά το 2015 (5) .
Το 2005, δεν βρέθηκαν στοιχεία που να συνιστούν μια συγκεκριμένη εκδοχή αντί μιας άλλης, αλλά το ερώτημα αν η θέση ανάκτησης θα έπρεπε να χρησιμοποιείται καθόλου. Το 2015, έγινε μια πληρέστερη επανεξέταση, με το συμπέρασμα να είναι μια «αδύναμη σύσταση» υπέρ της θέσης ανάνηψης, βάσει “πολύ χαμηλής ποιότητας” αποδεικτικών στοιχείων.
Υπήρξε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης σε παιδιά που προσήλθαν σε τμήμα επειγόντων περιστατικών μετά από επεισόδιο απώλειας των αισθήσεων6 .
Οι συγγραφείς παρουσίασαν καλά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι τα παιδιά που είχαν τοποθετηθεί σε θέση ανάνηψης ενώ ήταν αναίσθητα, είχαν σημαντικά μικρότερη συχνότητα ανάγκης για μεταγενέστερη εισαγωγή στο νοσοκομείο σε σχέση με εκείνα που δεν είχαν τοποθετηθεί. Δεν υπήρξε σύγκριση με εναλλακτικές θέσεις, και οι συνθήκες και η αιτιολογία της απώλειας συνείδησης σε παιδιά διαφέρει από εκείνες των ενηλίκων.
Έτσι, το 2017, μετά από 20 χρόνια και πέντε δημοσιεύσεις του CoSTR, εξακολουθεί να συνιστάται η χρησιμοποίηση της θέσης ανάνηψης με μόνο αδύναμα στοιχεία που να την προτιμούν από μια εναλλακτική, ύπτια θέση με υποστήριξη του αεραγωγού.
Το 2016, μια επιστολή στο περιοδικό Resuscitation ανέφερε μια σειρά από 7, εξωνοσοκομειακές καρδιακές ανακοπές ενήλικων, στις οποίες οι ασθενείς επιβίωσαν και οι οποίοι είχαν αξιολογηθεί από απλούς διασώστες ως μη ανταποκρινόμενοι, αλλά ανέπνεαν κανονικά, και ως εκ τούτου τοποθετήθηκαν στη θέση ανάνηψης.
Οι ιατρικές υπηρεσίες επείγοντων περιστατικών (EMS), διαπίστωσαν ότι ο καθένας βρισκόταν σε αναπνευστική ανακοπή, χωρίς να έχει εντοπιστεί από τους διασώστες. Το συμπέρασμα ήταν ότι οι διασώστες δεν είχαν αντιληφθεί ότι η αναπνοή είχε διακοπεί, επειδή τα θύματα βρίσκονταν σε θέση ανάνηψης, και οι συγγραφείς συνέστησαν ότι αυτή δεν θα πρέπει πλέον να διδάσκεται.
Αντ’ αυτού, τα αναίσθητα, αναπνέοντα θύματα θα πρέπει να να τοποθετούνται ανάσκελα, με τους αεραγωγούς τους να διατηρούνται ανοικτοί με τον ελιγμό « head-tilt-chin-lift»7.
Με αφορμή αυτά τα ευρήματα, οι ίδιοι συγγραφείς ανέλαβαν τώρα μια μελέτη που συνέκρινε την ικανότητα των διασωστών να αξιολογούν την αναπνοή ενός θύματος ενώ βρίσκονται σε θέση ανάνηψης, αντί για την ύπτια θέση με ανοικτό αεραγωγό που διατηρείται με την τεχνική head-tilt-chin-lift. Αυτό αναφέρεται στο τρέχον τεύχος του Resuscitation.8
Πενήντα εννέα φοιτητές πανεπιστημίου, εκπαιδευμένοι στο BLS, χωρίστηκαν σε δύο ομάδες.
Κατά τη διάρκεια της επανεκπαίδευσης, η μία ομάδα διδάχθηκε να τοποθετεί ένα αναίσθητο θύμα με φυσιολογική αναπνοή στη θέση ανάνηψης και η άλλη ομάδα διδάχθηκε να διατηρεί το θύμα σε ύπτια θέση, χρησιμοποιώντας head-tilt-chin-lift για να διατηρήσει τον αεραγωγό ανοικτό.
Και οι δύο ομάδες διδάχθηκαν να παρακολουθούν την αναπνοή μετά την τοποθέτηση του θύματος. Μια εβδομάδα αργότερα δοκιμάστηκαν χρησιμοποιώντας ζωντανά «θύματα» από εκπαιδευμένους δύτες υποβρύχιας κατάδυσης (Scuba) ικανοί να κρατούν την αναπνοή τους για παρατεταμένες περιόδους.
Στο σενάριο, οι δύτες προσομοίωσαν την απώλεια των αισθήσεων με κανονική αναπνοή για 2 λεπτά, στη συνέχεια με αγωνιώδη αναπνοή για 2 λεπτά, και στη συνέχεια άπνοια για άλλα 2 λεπτά.
Κατά τη διάρκεια των 2 λεπτών κατά τα οποία τα θύματα προσομοίωναν αγωνιώδη αναπνοή, μόνο 4 διασώστες (2 από κάθε ομάδα) αναγνώρισαν την ανάγκη να αρχίσουν θωρακικές συμπιέσεις. Κατά τη διάρκεια των 2 λεπτών της άπνοιας, μόνο 14 από τους 27 (51,85%) διασώστες στην ομάδα της θέσης ανάνηψης αναγνώρισαν την παύση της αναπνοής, σε σύγκριση με τους 23 από τους 28 (82,14%) στην ομάδα της ύπτιας θέσης, μία σημαντική διαφορά (p=,006- OR 6,571).
Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η χρήση της θέσης ανάνηψης παρεμποδίζει την αξιολόγηση της αναπνοής, καθυστερεί την αναγνώριση της άπνοιας και αυξάνει την πιθανότητα να μην ξεκινήσει η ΚΑΡΠΑ όταν χρειάζεται.
Προτείνουν ότι η τυπική διδασκαλία θα πρέπει να είναι η διατήρηση των αναπνέοντων θυμάτων σε ύπτια θέση, διατηρώντας τον αεραγωγό ανοικτό με head-tilt-chin-lift, χρησιμοποιώντας τη θέση ανάνηψης μόνο εάν ο διασώστης πρέπει να φύγει, για παράδειγμα για να ειδοποιήσει την υπηρεσία ασθενοφόρων.
Οι συγγραφείς παραδέχονται τους περιορισμούς μιας μελέτης προσομοίωσης, αλλά η χρήση εκπαιδευμένων ατόμων που κρατούν την αναπνοή για να ενεργήσουν ως θύματα είναι καινοτόμος και συμβάλλει σε κάποιο βαθμό στην άμβλυνση αυτής της αδυναμίας.
Πρέπει να σημειωθεί ότι μόνο 4 από τους 59 διασώστες ήταν σε θέση να ανιχνεύσουν την αγωνιώδη αναπνοή πριν από την έναρξη της άπνοιας.
Η εκπαίδευση των δυτών περιελάμβανε μόνο μια προφορική περιγραφή της αγωνιώδους αναπνοής, χωρίς βίντεο επίδειξης, οπότε θα μπορούσε να είναι ανεπαρκής η προσομοίωση.
Παρ’ όλα αυτά, εξακολουθεί να υπάρχει μια εντυπωσιακή διαφορά στο ποσοστό ανίχνευσης της άπνοιας μεταξύ εκείνων των θυμάτων που τοποθετούνται σε θέση ανάνηψης και εκείνων που βρίσκονται σε ύπτια θέση.
Επομένως, με βάση αυτή τη μελέτη, θα πρέπει να αλλάξουμε τη διδασκαλία του BLS για ενήλικες;
Πρώτον, τα ευρήματα αυτά πρέπει να επιβεβαιωθούν. Στη συνέχεια, υπάρχει ένας αριθμός αναπάντητων ερωτημάτων που πρέπει να διερευνηθούν.
Παρόλο που η τεχνική head-tilt-chin-lift διδάσκεται ως μέρος της αρχικής αξιολόγησης ενός αναίσθητου, μη αναπνέοντος θύματος, υπάρχουν ελάχιστα δημοσιευμένα στοιχεία σχετικά με το πόσο καλά αυτή εκτελείται στην πράξη – ούτε κατά πόσον μπορεί να διατηρηθεί για παρατεταμένες περιόδους από άτομα χωρίς εμπειρία.
Παλαιότερα πίστευαν ότι ο έλεγχος για την απουσία σφυγμού ήταν αρκετά εύκολος, κατά τη διάρκεια του BLS, αλλά διαπιστώθηκε ότι πρόκειται για μύθο.9
Πόσο καλά μπορεί να ανοιχτεί ο αεραγωγός από διασώστες στην πραγματικότητα;
Μπορεί κάλλιστα η παρατήρηση του θύματος να είναι σαφέστερη όταν είναι σε ύπτια θέση, αλλά ένας καθαρός αεραγωγός μπορεί να είναι ευκολότερο να επιτευχθεί σε πλάγια θέση. Αυτό πρέπει να διερευνηθεί.
Τι γίνεται εάν ο διασώστης εκτός νοσοκομείου είναι μόνος του και χωρίς άμεσο μέσο τηλεφωνικής επικοινωνίας με τις υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης;
Τι γίνεται εάν υπάρχουν πολλαπλά θύματα ή οποιαδήποτε άλλη ανάγκη να αφήσει ένα αναπνέον θύμα μόνο του;
Θα πρέπει η θέση ανάνηψης να είναι μια πρόσθετη τεχνική που πρέπει να διδάσκεται;
Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι υπάρχει διαφορά μεταξύ της διδασκαλίας σε μη ειδικούς και επαγγελματιών υγείας, για τους οποίους οι ελιγμοί αεραγωγών συχνά ανήκουν ήδη στις δεξιότητές τους.
Η αρχική επιστολή και η παρούσα μελέτη αποτελούν καλά παραδείγματα της ανάγκης να διατηρούμε ανοιχτό μυαλό για τις πιθανές πλάνες σε μακροχρόνια κρατούμενα δόγματα, και στη συνέχεια να τα υποβάλλουμε σε πιο αυστηρή έρευνα.
Οι συγγραφείς αξίζουν συγχαρητήρια για την ανάδειξη αυτού του δυνητικού προβλήματος.
Θα πρέπει τώρα να σταματήσουμε να διδάσκουμε τη θέση ανάνηψης ως μέρος του BLS ενηλίκων;
Όχι χωρίς κάποιες απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα.
Εν τω μεταξύ, όμως, είναι ακόμη πιο σημαντικό να τονιστεί η ανάγκη στενού ελέγχου όλων των αναίσθητων θυμάτων για να διασφαλιστεί ότι η αναπνοή τους παραμένει φυσιολογική μέχρι να φτάσει το εξειδικευμένο προσωπικό.10
Βιβλιογραφία
1. Handley AJ. Recovery position. Resuscitation 1993;26:93–95.
2. Handley AJ, Becker LB, Allen M, van Drenth A, Kramer EB, Montgomery WH. Single rescuer adult basic life support: An advisory statement from the Basic Life Support Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Resuscitation 1997;34:101–8.
3. Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 2015;95:81–99.
4. International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2: Adult basic life support. Resuscitation 2005;67:187-201.
5. Zideman DA, De Buck EDJ, Singletary EM, et al. Part 9: first aid: 2015 international consensus on first aid science with treatment recommendations. Resuscitation 2015;95:e225-61.
6. Julliand S, Desmarest M, Gonzalez L, et al. Recovery position significantly associated with a reduced admission rate of children with loss of consciousness. Arch Dis Child 2016;101:521-26.
7. Freire-Tellado M, Pavón-Prieto M del P, Fernάndez-López M. Does the recovery position threaten cardiac arrest victim’s safety assessment? Resuscitation 2016;105:e1.
8. Tellado MF, López MF, Prieto M del PP, Patón RN, Lorenzo JM, Fórneas IL. Does the recovery position increase the likelihood of not delivering cardiopulmonary resuscitation (CPR)? Resuscitation xxxx.
9. Eberle B, Dick WF, Schneider T, Wisser G, Doetsch S, Tzanova GI. Checking the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107-116.
10. Perkins GD, Zideman D, Monsieurs K. ERC Guidelines recommend to continue monitoring the patient placed in the recovery position. Resuscitation 2016;105:e3.
Παναγιώτης Σπανός
