Τα φώτα και οι σειρήνες που ο κόσμος συνδέει με τα οχήματα έκτακτης ανάγκης εξυπηρετούν έναν κύριο σκοπό: να βοηθήσουν στη μεταφορά του ασθενούς στο νοσοκομείο όσο το δυνατόν πιο γρήγορα και με ασφάλεια. Η διάρκεια του χρόνου μεταφοράς στο νοσοκομείο λέγεται εδώ και καιρό ότι είναι ο μοναδικός πιο σημαντικός παράγοντας για την επιβίωση του τραυματία ασθενούς και έχει αποτυπωθεί με τη φράση «η χρυσή ώρα».
Ο όρος «χρυσή ώρα» επινοήθηκε το 1975 ως ένας τρόπος για να τονιστεί η σημασία της γρήγορης μεταφοράς του τραυματία ασθενούς στο νοσοκομείο. Η ιδέα ήταν ότι αν οι ασθενείς δεν λάμβαναν οριστική φροντίδα εντός μιας ώρας από τον τραυματισμό, θα είχαν μειωμένη πιθανότητα επιβίωσης. Ο όρος έκτοτε υιοθετήθηκε σε ποικίλους βαθμούς ως το πρότυπο για το οποίο πρέπει να προσπαθούν οι υπηρεσίες επειγόντων (EMS) και τα κέντρα τραύματος. Η ιδέα της «χρυσής ώρας» υποστηρίχθηκε αρχικά από μελέτες παρατήρησης που συνέκριναν δεδομένα ασθενών, σοβαρότητα τραυματισμού, χρόνους μεταφοράς και θνησιμότητα, αλλά πιο πρόσφατα, νέες μελέτες έχουν αρχίσει να αμφισβητούν τη σημασία της αυστηρής τήρησης της «χρυσής ώρας» (Rogers κ.ά. 2015). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη θνησιμότητα των τραυματιών ασθενών διερευνώνται τώρα περαιτέρω ως ένας τρόπος να δειχθεί ότι η επιβίωση του τραυματία ασθενούς δεν εξαρτάται μόνο από τον χρόνο μεταφοράς.
Το 2019, διεξήχθη μια μελέτη στη Γερμανία χρησιμοποιώντας δεδομένα που συλλέχθηκαν από το εθνικό τους μητρώο τραύματος. Τα δεδομένα των τραυματιών ασθενών ταξινομήθηκαν σε τρεις ομάδες με βάση τον χρόνο μεταφοράς: Μικροί, Μεσαίοι και Μεγάλοι χρόνοι μεταφοράς οριζόμενοι ως 10-50 λεπτά, 51-75 λεπτά και περισσότερο από 75 λεπτά αντίστοιχα. Κάθε σύνολο δεδομένων ασθενούς αντιστοιχίστηκε στη συνέχεια με δεδομένα ασθενών και από τις δύο άλλες ομάδες που είχαν τον ίδιο τύπο και σοβαρότητα τραυματισμού, και παρόμοια ηλικία, ώστε να ελεγχθούν τυχόν συγχυτικές μεταβλητές στην ανάλυση δεδομένων (Klein κ.ά. 2019).
Σε αντίθεση με τις πρώιμες μελέτες που έγιναν για τη σημασία της «χρυσής ώρας», αυτή η μελέτη στη Γερμανία δεν έδειξε καμία συσχέτιση μεταξύ των αυξημένων προνοσοκομειακών χρόνων μεταφοράς και της θνησιμότητας των ασθενών. Η μελέτη φτάνει μάλιστα στο σημείο να προτείνει άλλους παράγοντες, όπως η σταθεροποίηση στο σημείο, που μπορεί να είναι εξίσου σημαντικοί ή ακόμα πιο σημαντικοί από τον ίδιο τον χρόνο μεταφοράς. Προτείνεται ότι η αφιέρωση επιπλέον χρόνου στο σημείο για τη σταθεροποίηση ενός ασθενούς θα μπορούσε να είναι πιο επωφελής από την απλή ιεράρχηση της γρήγορης μεταφοράς.
Εάν στο σημείο μιας σύγκρουσης μηχανοκίνητου οχήματος (MVC), ο ασθενής έχει ένα μερικώς ακρωτηριασμένο πόδι και δεν εφαρμοστεί ίσχαιμος περίδεση (tourniquet), δεν θα έχει σημασία πόσο γρήγορα θα φτάσει το ασθενοφόρο στο νοσοκομείο εάν αυτός αιμορραγεί ακατάσχετα όλη την ώρα (Pollak κ.ά. 2017). Σε σενάρια όπως αυτά ο χρόνος μεταφοράς δεν είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας, ενώ η παρουσία μιας προνοσοκομειακής παρέμβασης είναι.
Ενώ τα δεδομένα που συλλέχθηκαν φαίνεται να υποδηλώνουν ότι ο χρόνος μεταφοράς είναι λιγότερο σημαντικός από ό,τι πιστευόταν προηγουμένως, σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει ότι ο χρόνος μεταφοράς δεν είναι παράγοντας για την επιβίωση των τραυματιών ασθενών. Εάν ο ίδιος ασθενής με το μερικώς ακρωτηριασμένο πόδι και την ίσχαιμο περίδεση παραμείνει στο σημείο για παρατεταμένες χρονικές περιόδους και δεν μεταφερθεί στο νοσοκομείο με κάποια βιασύνη, η πιθανότητα επιβίωσής του θα μειωνόταν. Παρόλο που δεν χάνει πλέον αίμα, θα μπορούσε ακόμα να αντιρροπήσει το υποογκαιμικό σοκ από την απώλεια αίματος πριν από την εφαρμογή της ίσχαιμης περίδεσης.
Σε αυτό το σενάριο, το σώμα του ασθενούς θα άρχιζε αρχικά να αντιρροπεί τις φυσιολογικές αλλαγές και την απώλεια του όγκου αίματος με αυξημένο καρδιακό ρυθμό και αγγειοσυστολή στα άκρα, αλλά η αυξημένη καταπόνηση στο σώμα προκαλεί αυξημένη χρήση ενέργειας με την οποία το σώμα δεν είναι σε θέση να συμβαδίσει για παρατεταμένες χρονικές περιόδους. Ακόμη και με τη διακοπή της περαιτέρω απώλειας αίματος, ο ασθενής μπορεί να απορρυθμιστεί πριν από την άφιξη στο νοσοκομείο —αυξάνοντας τη θνησιμότητα των ασθενών— εάν η μεταφορά καθυστερήσει (Pollak κ.ά. 2017).
Επομένως, ενώ η χρήση προνοσοκομειακών παρεμβάσεων όπως η εφαρμογή ίσχαιμης περίδεσης είναι πιο σημαντική σε αυτό το σενάριο, η συνεχιζόμενη σημασία της γρήγορης μεταφοράς είναι ακόμα εμφανής.
Η πρόκληση με την έρευνα στην επείγουσα ιατρική και ο λόγος που τα ευρήματα νέων μελετών είναι συχνά αντιφατικά με παλαιότερες μελέτες είναι η απρόβλεπτη και εξαιρετικά μεταβλητή φύση των τραυματικών κακουχιών. Δεν υπάρχουν δύο τραυματισμοί που να είναι ακριβώς οι ίδιοι, οπότε οι πολλές συγχυτικές μεταβλητές καθιστούν την τυποποίηση ή την αναπαραγωγή μιας μελέτης σχεδόν αδύνατη. Επιπλέον, θα ήταν ανήθικο να προκληθεί τραυματισμός σε κάποιον, είτε να παρακρατηθεί είτε να παρασχεθεί επιλεκτικά φροντίδα, και να καταγραφεί αν αυτό το άτομο πέθανε ή όχι. Υπάρχει, υπό μία έννοια, κανένας καλός τρόπος για να διεξαχθεί ένα πείραμα που θα μπορούσε να αποδείξει οριστικά τη σημασία των διαφορετικών παραγόντων στην επιβίωση των τραυματιών ασθενών.
Η μελέτη που αναφέρεται είναι μια μελέτη παρατήρησης που αξιολογεί δεδομένα που συλλέχθηκαν από καταγεγραμμένες εκβάσεις ασθενών. Δεν είναι πείραμα, επομένως μόνο συσχετισμοί —όχι οριστικά συμπεράσματα— μπορούν να εξαχθούν από αυτήν. Οι μελέτες παρατήρησης μπορούν να υποδηλώσουν ότι δύο μεταβλητές μπορεί να σχετίζονται, αλλά δεν είναι σε θέση να αποδείξουν αυτή τη σχέση όπως μπορούν οι πειραματικές μελέτες.
Επιπλέον, η εφαρμογή του άρθρου στις ΗΠΑ μπορεί να μην είναι τόσο σχετική όσο στη Γερμανία λόγω των διαφορών στο εύρος της πρακτικής για τους προνοσοκομειακούς παρόχους. Το άρθρο αναφέρει τη χρήση θωρακικών σωλήνων στο πεδίο στη Γερμανία, μια παρέμβαση την οποία το υψηλότερο επίπεδο πιστοποίησης EMS —το επίπεδο του παραϊατρού— δεν διδάσκεται ούτε επιτρέπεται να εκτελεί στις ΗΠΑ (Klein κ.ά. 2019). Η παρουσία πιο οριστικών μορφών θεραπείας στο πεδίο στη Γερμανία μπορεί να συμβάλει στο να είναι ο χρόνος μεταφοράς λιγότερο σημαντικός από ό,τι στις ΗΠΑ, όπου διατίθενται λιγότερο οριστικές μορφές φροντίδας στο πεδίο.
Αυτή η νέα μελέτη αντιπροσωπεύει μια τάση νέων δεδομένων που θέτει υπό αμφισβήτηση τη σημασία της «χρυσής ώρας». Ενώ αυτά τα νέα δεδομένα δεν είναι σε θέση να αποδείξουν οριστικά τίποτα, βοηθούν στη διαμόρφωση της προνοσοκομειακής ιατρικής φροντίδας για το μέλλον. Καθορίζοντας τι πρέπει να ιεραρχηθεί —η γρήγορη μεταφορά ή η μεγαλύτερη έμφαση στις προνοσοκομειακές παρεμβάσεις— οι EMTs και οι παραϊατροί είναι σε θέση να παρέχουν καλύτερη φροντίδα στους ασθενείς τους, οδηγώντας τελικά σε καλύτερες εκβάσεις για τους ασθενείς.
Βιβλιογραφία
Klein K, Lefering R, Jungbluth P, Lendemans S, Hussmann B. 2019. Is prehospital time important for the treatment of severely injured patients? A matched tripley analysis of 13,851 patients from the TraumaRegister DGU. Biomed Research International. 2019:1-11. https://doi.org/10.1155/2019/5936345
Rogers F, Rittenhouse K, Gross B. 2015. The golden hour in trauma: Dogma or medical folklore? 46(4): 525-527 https://doi.org/10.1016/j.injury.2014.08.043
Pollak A, Edgerly D, McKenna K, Vitberg D. 2017. Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured. 11th Edition. Burlington (MA): Jones and Bartlett Learning.
Ambulances Responding Compilation- All Time Best{video}. 2019, 27:53 minutes. Deamonracer2. [accessed 2021 Sep 20]. https://www.youtube.com/watch?v=xUmU_mVH_34
EMS Trauma Drill | UPMC Prehospital Care{video}. 2014,2:28 minutes. UPMC. [accessed 2021 Sep 20]. https://www.youtube.com/watch?v=-RB0zHa9hac&t=87s
EMS Virtual Drive, A State-Of-The-Art Simulator, Helping Responders Learn to Negotiate Dangerous Roads{video}. 2017 Dec 7, 4:20 minutes. CBS Pittsburgh. [accessed 2021 Sep 20]. https://www.youtube.com/watch?v=mtQgYrdiTYE
EMT | What do I do & how much do I make | Part 1 | Khan Academy{video}. 2018, 8:41 minutes. Careers and Personal Finance by Khan Academy. [accessed 2021 Sep 20]. https://www.youtube.com/watch?v=PDeyev0bAsI&t=437s
Nightwatch: Dan Helps Gunshot Victim to Stay Awake (S2 Flashback) | A&E{video}. 2020 Dec 19, 5:28 minutes. A&E. [accessed 2021 Sep 20]. https://www.youtube.com/watch?v=qDmNain1KMw&t=198s
Nightwatch: Thin Line Between Life and Death | Full Episode- S1, E1| Part 1| A&E{video}. 2021 Jan 17, 13:51 minutes. A&E. [accessed 2021 Sep 20]. https://www.youtube.com/watch?v=gm-iAeRwyuY&t=378s
Prehospital RSI-First Look, No Desaturation, No Hypotension{video}. 2014 Jan 15, 3:29 minutes. GSAHEMS. [accessed 2021 Sep 20] https://www.youtube.com/watch?v=l2XFtlPL4Aw&t=147s
Rural EMS Training Trauma Emergency Accidents- Motorcycle Accident{video}. 2014 Dec 18, 27:23 minutes. Mistertentpole. [accessed 2021 Sep 20] https://www.youtube.com/watch?v=bYbr-6hWhX8&t=59s
Πηγή: The “Golden Hour” and Trauma Patient Survival
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
