1ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ- ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση 1.1
Ιστορική Αναδρομή
Η έννοια της Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης είναι από αρχαιοτάτων χρόνων συνυφασμένη με την ανθρώπινη ύπαρξη και τον φόβο του θανάτου. Ήδη σε κείμενα της αρχαιότητας βρίσκουμε αναφορές σχετικά με ενέργειες που αποσκοπούν στην αποφυγή και την αναστροφή του θανάτου. Σύμφωνα με τον Ηρόδοτο στην Αρχαία Αίγυπτο η ιατρική ήταν πολύ ανεπτυγμένη και υπήρχαν ακόμα και εξειδικεύσεις. Στον πάπυρο του Ebers αναφέρεται η αναζωογόνηση με τη μέθοδο του αερισμού στόμα με μύτη και με κινήσεις τον άνω άκρων, από μια ομάδα επείγουσας ιατρικής.10
Στην Αιγυπτιακή μυθολογία βρίσκουμε και την αναφορά σχετικά με την θεά Ίσιδα/ Ίσις, η οποία θεωρείτο θεά της Ίασης, να αναπνέει μέσα στο στόμα του άντρα της, του Όσιρι και να τον επαναφέρει στη ζωή. Εκεί συναντάμε και την πρώτη απεικόνιση τραχειοτομίας σε δύο πέτρες που βρέθηκαν στην έρημο Σαχάρα και τοποθετούνται χρονικά στην εποχή της πρώτης Αιγυπτιακής Δυναστείας το 3100π. Χ. περίπου. 11
Στην Αρχαία Ελλάδα πάλι οι αναφορές για Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση σχετίζονται με τον Ασκληπιό12 και παίρνουν συχνά έναν μυθικό χαρακτήρα. Από την Ελληνική Μυθολογία είναι γνωστή και η κάθοδος του Ηρακλή στον Κάτω Κόσμο για την επαναφορά του Κέρβερου.10
Στη Σύγχρονη Ιστορία η ΚΑΡΠΑ περιγράφηκε τη δεκαετία του ‘60, όπου αρχικά εφαρμόστηκε σε ασθενείς, οι οποίοι υπέστησαν ενδοεγχειρητική ανακοπή.13 14 Συνάγεται λοιπόν πως του θανάτου του ασθενούς σε νοσοκομείο προηγούνταν η εφαρμογή ΚΑΡΠΑ. Η αδιάκριτη εφαρμογή της ωστόσο οδήγησε σε κακές στατιστικές επιβίωσης. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να αυξάνεται η «αντίσταση», αλλά συχνά μυστικοπαθής.
Εξετάζοντας την βιβλιογραφία βλέπουμε πως σε περιπτώσεις, όπου η ανάνηψη θεωρούνταν μάταιη ή μη ωφέλιμη, το προσωπικό των νοσοκομείων, είτε διεξήγαγε εικονικές προσπάθειες ανάληψης, τους «αργούς κώδικες», είτε δεν ενεργοποίησε καθόλου την ομάδα αναζωογόνησης. Ορισμένα νοσοκομειακά ιδρύματα, επίσης, ανέπτυξαν μυστικά μέσα, για τον εντοπισμό εκείνων των ασθενών, που δεν θα πληρούσαν τις προϋποθέσεις για μια πλήρη προσπάθεια ανάνηψης.10 15
Οι επιφυλάξεις που είχαν διατυπωθεί σχετίζονταν με την ανεπαρκή τεκμηρίωση, την λογοδοσία των ιατρών και το γεγονός ότι από την διαδικασία της λήψης αποφάσεων συχνά οι ασθενείς και οι οικογένειές τους αποκλείονταν. Εκφράστηκαν κατηγορίες για πατερναλισμό και συγκαλυμμένη λήψη αποφάσεων, πράγμα που οδήγησε και σε κλονισμό της εμπιστοσύνης μεταξύ του προσωπικού των νοσοκομείων και του κοινού.10
Στα μέσα της δεκαετίας του ‘70 Αμερικανικός Ερυθρός Σταυρός και η Αμερικανική Καρδιολογική Ένωση ξεκίνησαν μία εκστρατεία επιμόρφωσης του κοινού σχετικά με τη βασική υποστήριξη της ζωής.16 Τότε ήταν που και οι «αποφάσεις για τη μη αναζωογόνηση» νομιμοποιήθηκαν και ο Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος συνέστησε να τεκμηριώνονται επίσημα και να κοινοποιούνται.
Τονίστηκε παράλληλα ότι η ΚΑΡΠΑ προορίζονταν για την πρόληψη μιας αιφνίδιας, απροσδόκητης έλευσης του θανάτου και όχι για τη θεραπεία μιας ανίατης, μη αναστρέψιμης ασθένειας.17 Σύντομα ακολούθησαν σχετικές πολιτικές για την «οδηγία μη- ανάνηψης» (DNR), μέσω των οποίων διευρύνθηκε από ηθική άποψη η αυτονομία του προσώπου σε θέματα υγείας.18
Θεωρήθηκε δεδομένο ότι ο ασθενής θα προτιμούσε πάντοτε την ανάνηψη και ότι οτιδήποτε αντίθετο, απαιτεί τη ρητή συγκατάθεσή του. Στον αντίποδα, ωστόσο, βρίσκεται η άποψη ότι η ΚΑΡΠΑ δεν προορίζεται ποτέ, ούτε είναι αποτελεσματική, σε όλες τις καταστάσεις και θα πρέπει να προσφέρεται μόνο σε εκείνους για τους οποίους από ιατρική άποψη ενδείκνυται. Τέλος στην αντιπαράθεση έδωσε η έκθεση της Προεδρικής Επιτροπής το 1983 σχετικά με τη μελέτη των ηθικών προβλημάτων της ιατρικής. Έτσι αποφασίστηκε η ανάνηψη να εφαρμόζεται σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, θεωρώντας πως ο ασθενής έχει δώσει την συγκατάθεσή του σιωπηρά.14
Η ΚΑΡΠΑ θεωρήθηκε πρότυπο αντιμετώπισης και όλοι οι ασθενείς «πλήρους κωδικοποίησης», εκτός και αν είχαν διαφορετική τεκμηρίωση. Η ΚΑΡΠΑ έγινε η μόνη ιατρική θεραπεία που προϋποθέτει εντολή γιατρού για τη μη χορήγησή της, δηλαδή την «οδηγία μη- ανάνηψης» (DNR).19
Η Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής Τεχνοηθικής (ΕΕΒΤ) κατατάσσει τις οδηγίες μη- ανάνηψης στις «Προγενέστερες Οδηγίες για το Τέλος της Ζωής» (ΠΟ), ειδικότερα στις «Διαθήκες Ζωής» (Living Wills). Συγκεκριμένα ορίζει: «Οι Προγενέστερες Οδηγίες (ΠΟ) είναι έγγραφα, με τα οποία εκφράζεται ρητά και ελεύθερα η συναίνεση ή η άρνηση του ασθενούς στη διενέργεια ιατρικών πράξεων που τον αφορούν, όταν συντρέχουν οι μνημονευθείσες συνθήκες της επώδυνης ή/ και ανέλπιδης «θεραπείας» του και δεν είναι ο ίδιος πλέον σε θέση να εκφράσει τη βούληση του.
Στις ΠΟ περιέχεται η βούληση ενός προσώπου να υποβληθεί ή όχι σε ορισμένες ιατρικές πράξεις ή σε συγκεκριμένη θεραπευτική αγωγή, εφόσον, σε χρόνο μεταγενέστερο, περιέλθει σε κατάσταση φυσικής ανικανότητας είτε να αντιληφθεί είτε να εκτιμήσει την κρισιμότητα της υγείας του, διατυπώνοντας πλέον τότε τη βούλησή του. Εναλλακτικά ή επιπρόσθετα εμφανίζεται και η δυνατότητα του ασθενούς να ορίσει ένα συγκεκριμένο πρόσωπο (θα μπορούσε να ονομαστεί «πληρεξούσιος υγείας»), στο οποίο να διαβιβάσει τις προγενέστερες οδηγίες του και να του αναθέσει την υλοποίηση τους, όταν ο ίδιος ο ασθενής δεν θα είναι σε θέση να εκφράσει τη βούληση του, κατά τα ανωτέρω».20
Επομένως, αυτές οι οδηγίες αναφέρονται σε κρίσιμες, επείγουσες καταστάσεις, όπως μια καρδιακή ανακοπή και αποσκοπούν στην προστασία της αυτονομίας του ασθενούς, σε θέματα που σχετίζονται με την υγεία του, ενώ ο ίδιος δεν είναι σε θέση να εκφράσει την βούλησή του.
Σε κάποιες έννομες τάξεις, λοιπόν, το άτομο μπορεί να καθορίσει το ιατρικό του μέλλον με μια νομικά δεσμευτική πράξη, ακόμα και σε χρόνο που δεν απειλείται η ζωή του ή δεν πάσχει από κάποια ασθένεια.
Συχνότερα γίνεται με τους εξής τρόπους: – παρέχοντας πληρεξουσιότητα για θέματα υγείας (health care proxy) σε ένα συγκεκριμένο πρόσωπο ως «πληρεξούσιου υγείας». Αυτός ο αντιπρόσωπος επιφορτίζεται με το καθήκον της λήψης αποφάσεων που αφορούν τον αντιπροσωπευόμενο, σε περίπτωση που αυτός δεν θα είναι σε θέση να τις παίρνει αυτοπροσώπως. – μέσω της υπογραφής ενός εγγράφου στο οποίο απαριθμούνται ιατρικές πράξεις και τεχνικές ή καταστάσεις που αποκρούει ο ασθενής («διαθήκη υγείας», Patientenverfügung, living wills).
Συναντάμε συχνά στην βιβλιογραφία τον όρο «διαθήκη ζωής», ο οποίος, όμως, δεν αποδίδει ακριβώς το νόημα του αγγλικού όρου «living wills». Η χρήση του όρου «διαθήκη» στα ελληνικά είναι επίσης προβληματική, αφού η διαθήκη σύμφωνα με το κληρονομικό δίκαιο αποκτά ισχύει μόνο με το θάνατο του διαθέτη, ενώ η «διαθήκη ζωής» αποβλέπει σε προηγούμενο του θανάτου χρονικό διάστημα. Προτιμάται συνεπώς ο γενικότερός όρος «προγενέστερες οδηγίες» (Advance Directives), ενώ δεν αποκλείεται και συνδυασμός των δύο παραπάνω τρόπων.
Στο ισχύον ελληνικό δίκαιο και οι δύο αυτοί τρόποι ορισμού του ιατρικού μέλλοντος δεν έχουν νομική ισχύ. Ο «πληρεξούσιος υγείας» αναφέρεται στην Διεθνή Σύμβαση της Χάγης του 2000 «για την διεθνή προστασία των ενηλίκων» στα άρθρα 15, 16, ωστόσο η Ελλάδα δεν την έχει ακόμα κυρώσει και ο πληρεξούσιος για θέματα υγείας δεν προβλέπεται, ενώ ο εγγύτερος σε αυτόν θεσμός, αυτός του δικαστικού συμπαραστάτη, δεν μπορεί να επιτελέσει ανάλογη λειτουργία.21 Η «διαθήκη ζωής ή υγείας» δεν είναι δεσμευτική, αφού δεν είναι δεσμευτικές οι προγενέστερες εκπεφρασθείσες επιθυμίες του ασθενούς.22
Βιβλιογραφικές Αναφορές
10 Ocklitz, A. Künstliche Beatmung mit technischen Hilfsmitteln schon vor 5000 Jahren?. Anaesthesist 45, 19–21 (1996).
11 Thangam S, Weil MH, Rackow EC. Cardiopulmonary resuscitation: a historical review. Acute Care. 1986;12(2):63-94.
12 Παπαδόπουλος Γ, Η εξέλιξη της Αναισθησιολογίας, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1999.
13 Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG., Closed-chest cardiac massage. JAMA. 1960;173:1064-7.
14 Burns JP, Edwards J, Johnson J, Cassem NH, Truog RD. Do-not-resuscitate order after 25 years. Crit Care Med. 2003;31(5):1543-50.
15 Walker RM. DNR in the OR. Resuscitation as an operative risk. JAMA. 1991;266(17):2407-12.
16 Safar P. From control of airway and breathing to cardiopulmonary-cerebral resuscitation. 1958.
Anesthesiology. 2001;95(3):789-91.
17 American Heart Association: Standards for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency
cardiac care (ECC). V. Medicolegal considerations and recommendations. JAMA. 1974; 227(7):Suppl:864-8.
18 Bundesministerium der Justiz (Υπουργείο Δικαιοσύνης), Neues Vormundschafts- und
Betreuungsrecht zum 1. Januar 2023: mehr Selbstbestimmung und bessere Qualität in der rechtlichen
Betreuung, www.bmj.de/SharedDocs/Pressemitteilungen/DE/2022/1229_Neues_Vormundschafts_und_Betreuungs
recht.html
19 Waisel DB, Truog RD. The end-of-life sequence. Anesthesiology. 1997;87(3):676-86.
20 Εργαστήριο Μελέτης Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, Γνώμη «Προγενέστερες οδηγίες για το τέλος της ζωής», 2020, σελ. 1, 2.
«Η Οδηγία Μη Εφαρμογής Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης (Do Not Resuscitate Order) στη Γερμανία και την Ελλάδα»
Στεργιανή Τζήμα
Ψυχολόγος
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
