Επανεξετάστε τον τρόπο με τον οποίο το σώμα χάνει θερμότητα στο περιβάλλον, τις φυσιολογικές επιδράσεις που συνοδεύουν την απώλεια θερμότητας και τον τρόπο διαχείρισης υποθερμικών ασθενών.
Μαθησιακοί στόχοι
Εξηγήστε τους τέσσερις διαφορετικούς τρόπους με τους οποίους ένα σώμα μπορεί να χάσει θερμότητα.
Να ορίσετε τα τέσσερα στάδια της υποθερμίας και να κατανοήσετε τις εκτιμήσεις αξιολόγησης.
Να κατανοήσετε τις στρατηγικές αντιμετώπισης της τυχαίας υποθερμίας.
Βασικοί όροι
Αγωγή: Μεταφορά θερμότητας σε στερεό αντικείμενο ή υγρό με άμεση επαφή.
Συναγωγή: Μηχανισμός με τον οποίο η θερμότητα του σώματος παραλαμβάνεται και μεταφέρεται από κινούμενα ρεύματα υγρών.
Θερμοκρασία πυρήνα σώματος: Η θερμοκρασία στο τμήμα του σώματος που περιλαμβάνει την καρδιά, τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο και τα κοιλιακά σπλάχνα.
Εξάτμιση: Η μετατροπή ενός υγρού σε αέριο.
Υποθερμία: Κατάσταση κατά την οποία η θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος πέφτει σημαντικά κάτω από το φυσιολογικό.
Ακτινοβολία: Εκπομπή θερμότητας με τη μορφή ηλεκτρομαγνητικής ενέργειας.
Το Medic 15 αποστέλλεται ένα κρύο χειμωνιάτικο πρωινό στο χώρο στάθμευσης πίσω από ένα τοπικό βενζινάδικο για μια αναφορά τρίτου για ένα άτομο που έχει πέσει. Φτάνετε και βρίσκετε έναν άνδρα μέσης ηλικίας πεσμένο στο έδαφος σε ύπτια θέση με μια πληγή στο μέτωπό του. Δεν ανταποκρίνεται, φαίνεται να αναπνέει αργά, είναι πολύ χλωμός και είναι εμφανώς ψυχρός στην αφή. Καθώς περνάτε από το ABC (δηλ. αεραγωγοί, αναπνοή και κυκλοφορία), αρχίζετε να σκέφτεστε την ιεράρχηση των προβλημάτων του ασθενούς και πώς το κρύο μπορεί να επηρεάσει τον ασθενή.
Υποθερμία
Η υποθερμία ορίζεται συνήθως ως θερμοκρασία πυρήνα μικρότερη από 35 βαθμούς C.1
Στην επείγουσα ιατρική, υπάρχουν δύο γενικοί τύποι υποθερμίας: η θεραπευτική υποθερμία (δηλαδή η σκόπιμη χρήση υποθερμίας σε ασθενείς μετά από καρδιακή ανακοπή για τη βελτιστοποίηση της νευρολογικής αποκατάστασης) και η τυχαία υποθερμία.
Η τυχαία υποθερμία, στην οποία επικεντρώνεται το παρόν άρθρο, είναι μια συχνή κατάσταση που ενέχει τον κίνδυνο σημαντικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Μπορεί είτε να αποτελέσει κύρια αιτία θανάτου είτε να συμβάλει στη χειροτέρευση σχεδόν οποιασδήποτε άλλης ιατρικής ή τραυματικής κατάστασης. Κατά συνέπεια, είναι δύσκολο να γνωρίζουμε πόσοι θάνατοι πρέπει να αποδίδονται στην υποθερμία κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, με τις εκτιμήσεις να ποικίλλουν από 600 έως περισσότερους από 1.500.2-4 Να έχετε πάντα επίγνωση της πιθανότητας υποθερμίας- παρατηρείται και στις 50 πολιτείες και κατά τη διάρκεια κάθε μήνα του έτους.5
Ισορροπία θερμότητας
Το ανθρώπινο σώμα παράγει θερμότητα μέσω του μεταβολισμού και της άσκησης. Προκειμένου να διατηρηθεί μια σταθερή θερμοκρασία, αυτή η παραγωγή θερμότητας πρέπει να εξισορροπήσει τους πολλαπλούς τρόπους με τους οποίους το σώμα μπορεί να χάσει θερμότητα στο περιβάλλον: αγωγή, συναγωγή, ακτινοβολία και εξάτμιση. (Βλέπε σχήμα 1)
Κατά την αγωγή, η θερμότητα χάνεται από την άμεση επαφή με ένα στερεό ή υγρό που είναι ψυχρότερο από το σώμα του ασθενούς, όπως όταν ένας ασθενής βρίσκεται σε κρύο νερό ή έχει πέσει και δεν μπορεί να σηκωθεί από ένα κρύο δάπεδο με πλακάκια. Για να σταματήσετε την απώλεια θερμότητας μέσω αγωγιμότητας, απλά μονώστε τον ασθενή από το ψυχρό μέσο. Για παράδειγμα, αντικαταστήστε τα βρεγμένα ρούχα του με κουβέρτες ή μετακινήστε τον από το έδαφος στο φορείο.
Η συναγωγή είναι απλώς μια επέκταση της αγωγής, όταν ο αέρας ή το υγρό που θερμαίνεται από το σώμα του ασθενούς ρέει μακριά και αντικαθίσταται από ψυχρότερη ύλη. Μια κουβέρτα διατηρεί ένα άτομο ζεστό περιορίζοντας την απώλεια θερμότητας με συναγωγή – παγιδεύει ένα στρώμα αέρα γύρω από το σώμα που στη συνέχεια θερμαίνεται με αγωγή. Περιορίστε την απώλεια θερμότητας μέσω συναγωγής με ρούχα και κουβέρτες ή μεταφέροντας τον ασθενή σε ασθενοφόρο ή κτίριο.
Η χρήση μιας αλουμινοκουβέρτας μειώνει την απώλεια θερμότητας λόγω ακτινοβολίας. Οι άνθρωποι εκπέμπουν ενέργεια με τη μορφή υπέρυθρου φωτός, μια μορφή ακτινοβολίας, η οποία δεν απαιτεί φυσική επαφή για τη μεταφορά θερμότητας. Υπό τις περισσότερες συνθήκες, η ακτινοβολία αντιπροσωπεύει περίπου το 60% της χαμένης θερμότητας.6 Ακόμη και αν δεν υπάρχουν ειδικές ανακλαστικές κουβέρτες, το κανονικό ύφασμα μπορεί να μειώσει σημαντικά τις απώλειες ακτινοβολίας.
Ο τελευταίος μηχανισμός απώλειας θερμότητας, η εξάτμιση, είναι πιο αισθητός με τη μορφή του ιδρώτα. Ακόμη και σε πιο χαμηλές θερμοκρασίες, η εξάτμιση λαμβάνει χώρα στο αναπνευστικό σύστημα. Αυτή η χαμένη υγρασία είναι αυτό που εμφανίζεται ως ομιχλώδης αναπνοή. Αν και είναι συνηθέστερα μια ενδονοσοκομειακή παρέμβαση, η απώλεια θερμότητας λόγω εξάτμισης μπορεί να περιοριστεί με τη χορήγηση θερμαινόμενου υγροποιημένου οξυγόνου.
Αντιστάθμιση της απώλειας θερμότητας
Προκειμένου να διατηρήσει μια σταθερή θερμοκρασία ακόμη και σε ήπια ψυχρές συνθήκες, το σώμα διαθέτει πολλαπλούς τρόπους για να αυξήσει την ποσότητα θερμότητας που παράγει. Εάν υπάρχουν διαθέσιμα καύσιμα, ο ρυθμός του μεταβολισμού αυξάνεται και το τρέμουλο παράγει θερμότητα μέσω της ταχείας δράσης των σκελετικών μυών.7 Δεδομένου ότι τα βρέφη δεν μπορούν να τρέμουν, αντισταθμίζουν με το μεταβολισμό του καφέ λίπους (που είναι μοναδικό για τα βρέφη) και με την είσοδο σε μια ήπια υπερθυρεοειδική κατάσταση.8
Ίσως η πιο σημαντική φυσιολογική αντίδραση στο κρύο είναι η αγγειοσύσπαση στο δέρμα και τα άκρα. Η απομακρυσμένη και επιφανειακή αγγειοσύσπαση εξυπηρετεί δύο σημαντικούς σκοπούς. Πρώτον, διατηρεί περισσότερο ζεστό αίμα γύρω από τα ζωτικά όργανα στο κεφάλι και τον κορμό. Δεύτερον, μονώνει ένα μεγαλύτερο τμήμα της παροχής αίματος από την ψυκτική επίδραση της διέλευσης μέσω των άκρων και του δέρματος, καθένα από τα οποία μπορεί να αποβάλλει θερμότητα δρώντας σαν το ψυγείο ενός οχήματος.9
Καθώς ένα άτομο κρυώνει, εμφανίζει επίσης ένα τυπικό σύνολο συμπεριφορικών αντιδράσεων για να αποφύγει την υποθερμία. Αυτές περιλαμβάνουν την αναζήτηση καταφυγίου, την τοποθέτηση ζεστών ρούχων, την κατανάλωση ζεστού φαγητού και ποτού, τη συμμετοχή σε σωματική δραστηριότητα (π.χ. τρίψιμο των χεριών ή των βραχιόνων για να δημιουργηθεί τριβή, άλμα στη θέση του) και την αλλαγή θέσης για να ελαχιστοποιηθεί η ποσότητα του εκτεθειμένου δέρματος (π.χ. σκύψιμο, σταύρωμα των χεριών πάνω από το στήθος).8 Ο μη ανταποκρινόμενος ασθενής μας που βρέθηκε έξω χάνει θερμότητα και μέσω των τεσσάρων μηχανισμών και δεν μπορεί να δράσει για να προστατευτεί από το κρύο.
Ταξινόμηση
Πριν συζητήσουμε τι κάνει η υποθερμία στον οργανισμό, είναι χρήσιμο να μπορούμε να κατηγοριοποιήσουμε τη σοβαρότητά της. Το πιο διαδεδομένο σχήμα1,10 αναγνωρίζει τέσσερις κατηγορίες υποθερμίας με βάση τη θερμοκρασία πυρήνα: ήπια (90-95 βαθμοί F- 32-35 βαθμοί C), μέτρια (82-90 βαθμοί F- 28-32 βαθμοί C), σοβαρή (68-82 βαθμοί F- 20-28 βαθμοί C) και βαθιά (κάτω από 68 βαθμούς F- κάτω από 20 βαθμούς C). Υπάρχουν και άλλα συστήματα,11 αλλά η απομνημόνευση δεν είναι κρίσιμη- η γενική εξοικείωση είναι πιο σημαντική.
Η κλινική διαχείριση θα πρέπει να καθοδηγείται από τη συνολική εικόνα του ασθενούς, ιδίως δεδομένου ότι ο προνοσοκομειακός προσδιορισμός της θερμοκρασίας του πυρήνα του σώματος είναι συχνά προβληματικός. Αν και κάθε κατηγορία υποθερμίας συσχετίζεται γενικά με ορισμένα συμπτώματα, η αντιστοιχία δεν είναι απόλυτη.
Φυσιολογικές επιδράσεις της υποθερμίας
Η υποθερμία επηρεάζει κάθε οργανικό σύστημα του ανθρώπινου σώματος. Το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) αρχικά προστατεύεται από την υποθερμία από τους αυτορρυθμιστικούς μηχανισμούς του οργανισμού, όπως περιγράφηκε προηγουμένως, αλλά το ΚΝΣ καταθλίβεται καθώς πέφτει η θερμοκρασία του πυρήνα. Ακόμη και σε ήπια υποθερμία, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συγκεχυμένη ομιλία, σύγχυση, διαταραχή της κρίσης και αμνησία.12 Καθώς η υποθερμία επιδεινώνεται, οι ασθενείς εξελίσσονται από ληθαργικοί σε κωματώδεις, τα αντανακλαστικά τους εξαφανίζονται και το ΚΝΣ παύει να ρυθμίζει το καρδιαγγειακό σύστημα.
Τα γνωστικά συμπτώματα είναι ιδιαίτερα επικίνδυνα, καθώς εμποδίζουν τους ασθενείς να προβούν στις απαραίτητες ενέργειες για να σωθούν. Το πιο ακραίο παράδειγμα περίεργης λήψης αποφάσεων στην υποθερμία είναι το παράδοξο γδύσιμο. Ένας σημαντικός αριθμός (πάνω από 20% σε μια σειρά περιπτώσεων) ασθενών με μέτρια έως σοβαρή υποθερμία αρχίζουν να αισθάνονται παράξενα ζεστοί και να βγάζουν τα ρούχα τους ενώ είναι ακόμα εκτεθειμένοι στα στοιχεία της φύσης13.
Καθώς η θερμοκρασία των ιστών πέφτει, ο κυτταρικός μεταβολισμός επιβραδύνεται. Ένας κρύος εγκέφαλος είναι υποτονικός και δεν λειτουργεί βέλτιστα, αλλά απαιτεί επίσης λιγότερο οξυγόνο και μεταβολικά καύσιμα για να παραμείνει ζωντανός. Έχει αναγνωριστεί εδώ και δεκαετίες ότι η υποθερμία μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της ανοξικής εγκεφαλικής βλάβης.14
Η στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας (TTM), που ονομάζεται επίσης θεραπευτική υποθερμία, αποτελεί πλέον τυπικό μέρος της ενδονοσοκομειακής φροντίδας για τους ασθενείς με καρδιακή ανακοπή που βρίσκονται σε κώμα μετά την επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας. Έχει αποδειχθεί ότι η TTM μειώνει τη θνησιμότητα και βελτιώνει τη λειτουργική αποκατάσταση σε αυτούς τους ασθενείς λόγω της προστατευτικής επίδρασης της υποθερμίας στον εγκέφαλο. Από τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες, η TTM δεν συνιστάται ως μέρος της προνοσοκομειακής φροντίδας15.
Τα επόμενα δύο πιο σημαντικά συστήματα όσον αφορά την προνοσοκομειακή περίθαλψη είναι το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα. Στην ήπια υποθερμία, ο καρδιακός ρυθμός, η καρδιακή παροχή και η συστηματική αγγειακή αντίσταση αυξάνονται. Μετά από αυτή την αρχική κορύφωση, υπάρχει μια περίπου γραμμική μείωση του καρδιακού ρυθμού. Σε θερμοκρασία πυρήνα 82,4 βαθμών F (28 βαθμών C), ο καρδιακός ρυθμός έχει συνήθως μειωθεί κατά το ήμισυ περίπου. Επειδή η υποθερμική βραδυκαρδία είναι άμεση συνέπεια του επιβραδυνόμενου κυτταρικού μεταβολισμού στα κέντρα βηματοδότησης της καρδιάς, είναι συχνά ανθεκτική στην ατροπίνη.1 Καθώς η υποθερμία εξελίσσεται, παρατηρούνται αντίστοιχες μειώσεις της αρτηριακής πίεσης και της καρδιακής παροχής.
Πολλές αλλαγές στο ΗΚΓ παρατηρούνται καθώς ο ασθενής κρυώνει περισσότερο. Ακόμη και στην ήπια υποθερμία, τα διαστήματα PR, QRS και QTc αρχίζουν να παρατείνονται.16 Το κύμα J (που ονομάζεται επίσης κύμα Osborn) είναι ένα κλασικό ΗΚΓ-εύρημα που σχετίζεται με την υποθερμία. Αν και είναι η go-to ηλεκτρική ανωμαλία που σχετίζεται με την υποθερμία, μπορεί να παρατηρηθεί και σε άλλες καταστάσεις όπως ο τραυματισμός στο κεφάλι και η σήψη. Τα κύματα J μπορεί να είναι ευρέως διαδεδομένα και να αυξάνονται σε μέγεθος καθώς μειώνεται η θερμοκρασία.1 Δεδομένου ότι εμφανίζονται στην αρχή του τμήματος ST, είναι σημαντικό να διαφοροποιούνται τα κύματα J από τις ανυψώσεις ST. Γενικά, η λήψη και η ερμηνεία του ΗΚΓ είναι δύσκολη στον ασθενή που τρέμει βίαια και ακόμη και η εφαρμογή των ηλεκτροδίων σε παγωμένο ή σχεδόν παγωμένο δέρμα μπορεί να είναι δύσκολη.
Σε μέτρια και σοβαρή υποθερμία μπορεί να παρατηρηθεί σχεδόν οποιαδήποτε κολπική ή κοιλιακή αρρυθμία. Η αυθόρμητη κοιλιακή μαρμαρυγή μπορεί να αναμένεται κάτω από τους 82,4 βαθμούς F (28 βαθμούς C) και η ασυστολία κάτω από τους 68 βαθμούς F (20 βαθμούς C).12 Το ψυχρό μυοκάρδιο είναι πολύ ευαίσθητο στο στρες, συμπεριλαμβανομένου του φυσικού σοκ της μετακίνησης. Οι υποθερμικοί ασθενείς πρέπει να χειρίζονται και να μετακινούνται όσο το δυνατόν πιο απαλά.17
Το αναπνευστικό σύστημα ανταποκρίνεται στη μείωση της θερμοκρασίας με τον ίδιο τρόπο όπως και το καρδιαγγειακό σύστημα: αρχική ταχύπνοια ακολουθούμενη από μείωση της λειτουργίας. Η αναπνοή επιβραδύνεται και σε σοβαρή υποθερμία η αναπνευστική κίνηση από το εγκεφαλικό στέλεχος διακόπτεται. Οι ιστοί σκληραίνουν καθώς ψύχονται, και αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό στο θωρακικό τοίχωμα και στους πνεύμονες.1
Μερικές άλλες επιπτώσεις της υποθερμίας είναι σημαντικές για τον προνοσοκομειακό πάροχο. Στην ήπια υποθερμία, οι ασθενείς τρέμουν σε μια προσπάθεια να παράγουν θερμότητα. Σε θερμοκρασίες πυρήνα γύρω στους 90 βαθμούς F (32 βαθμούς C), το τρέμουλο γίνεται λιγότερο αποτελεσματικό.10 Καθώς η θερμοκρασία συνεχίζει να πέφτει, ο ασθενής θα σταματήσει να τρέμει εντελώς. Η ήπια και η μέτρια υποθερμία οδηγούν σε διούρηση, οπότε οι ασθενείς μπορούν εύκολα να αφυδατωθούν. Τέλος, η υποθερμία προκαλεί πηκτοπάθεια12- στην πραγματικότητα, η υποθερμία, η πήξη και η οξέωση είναι γνωστές ως η τριάδα θανάτου του τραύματος18.
Για να σταματήσετε την απώλεια θερμότητας μέσω αγωγιμότητας, μονώστε τον ασθενή από το κρύο αντικαθιστώντας τα βρεγμένα ρούχα του με κουβέρτες ή μετακινήστε τον από το έδαφος στο φορείο. AP Photo/Brennan Linsley
Ειδικοί πληθυσμοί
Οι ασθενείς και στα δύο άκρα της ηλικίας είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στο κρύο. Τα βρέφη και οι ηλικιωμένοι έχουν μικρότερη φυσιολογική εφεδρεία και μειωμένη ικανότητα να αυξάνουν την παραγωγή θερμότητας όταν χρειάζεται.17 Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν συχνά αρχίσει να χάνουν την ικανότητά τους να αντιλαμβάνονται τη θερμοκρασία του περιβάλλοντος, γεγονός που αμβλύνει τη συμπεριφορική τους αντίδραση στο κρύο περιβάλλον. Το χειμώνα, ένας ηλικιωμένος ασθενής μπορεί να υποθερμανθεί απλώς και μόνο επειδή κάθεται για πολλή ώρα σε ένα σπίτι που είναι ελαφρώς πολύ κρύο. Λόγω της μειωμένης αντισταθμιστικής ικανότητάς τους, αυτό μπορεί να συμβεί σε θερμοκρασίες που δεν θα καταγράφονταν καν ως κρύο στους διασώστες που θα έμπαιναν για λίγο στο σπίτι.
Προσέξτε ιδιαίτερα την απώλεια θερμότητας μέσω αγωγιμότητας σε ακίνητους ασθενείς. Ένας ασθενής που πέφτει και δεν μπορεί να σηκωθεί θα χάσει σημαντικά περισσότερη θερμότητα από την επαφή του με το έδαφος απ’ ό,τι από τον αέρα. Περίπου οι μισοί από τους θανάτους από υποθερμία στις ΗΠΑ κάθε χρόνο αφορούν ασθενείς ηλικίας 65 ετών και άνω.3
Τα νεογνά δεν έχουν σχεδόν καμία άμυνα κατά του κρύου, γι’ αυτό και η θέρμανση αποτελεί τόσο σημαντικό μέρος της ανάνηψης νεογνών.19 Τα βρέφη ηλικίας τουλάχιστον πέντε ημερών έχουν μερικούς τρόπους να αντισταθμίσουν μεταβολικά, αλλά εξακολουθούν να είναι πολύ επιρρεπή στην απώλεια θερμότητας. Η υψηλή αναλογία επιφάνειας προς όγκο, η έλλειψη μεγάλου υποδόριου ιστού για μόνωση και η παντελής έλλειψη συμπεριφορικών αμυντικών μηχανισμών συνδυάζονται για να κάνουν τα βρέφη πολύ ευαίσθητα στις θερμοκρασίες του περιβάλλοντος.1
Οι τραυματίες είναι επίσης πολύ ευάλωτοι στην υποθερμία. Σε διάφορες μελέτες, η υποθερμία βρέθηκε να υπάρχει στο 29-66% των ασθενών με μείζον τραύμα. Αυτό είναι προβληματικό, δεδομένου ότι η υποθερμία σχετίζεται με μεγαλύτερη θνησιμότητα και χειρότερη έκβαση για τους ασθενείς που επιβιώνουν.20,21 Υπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες που συμβάλλουν στην υψηλή συχνότητα υποθερμίας σε αυτόν τον πληθυσμό. Οι τραυματισμοί στο ΚΝΣ, τα κατασταλμένα επίπεδα συνείδησης, τα εγκαύματα, τα μεγάλα ανοιχτά τραύματα και το σοκ διαταράσσουν την ικανότητα του οργανισμού να ρυθμίζει τη θερμοκρασία. Οι ασθενείς με σοβαρό τραύμα είναι επίσης πιο πιθανό από το μέσο όρο να είναι ακίνητοι και εκτεθειμένοι στα στοιχεία της φύσης. Εάν ένας ασθενής δεν έχει απογυμνωθεί πλήρως από το EMS, θα του βγάλουν τα ρούχα στο νοσοκομείο.
Ιστορικό, εξέταση και διάγνωση
Υπάρχουν δύο βασικοί τύποι τυχαίας υποθερμίας: η πρωτογενής και η δευτερογενής. Η πρωτογενής υποθερμία προκαλείται από την έκθεση σε ψυχρό περιβάλλον και όχι από υποκείμενη ασθένεια. Η δευτεροπαθής υποθερμία οφείλεται σε μια πάθηση που είτε διαταράσσει την ικανότητα του σώματος να ρυθμίζει σωστά την ισορροπία θερμότητας είτε μειώνει την ικανότητα του σώματος να παράγει ή να διατηρεί θερμότητα. Υπάρχουν πολλές καταστάσεις που μπορούν να συμβάλουν στη δευτερογενή υποθερμία. (Βλέπε Πίνακα 1.) Συχνά είναι πιο δύσκολο να αναγνωριστεί η υποθερμία από ό,τι να αντιμετωπιστεί και η διατήρηση ενός υψηλού δείκτη υποψίας είναι πολύ σημαντική.
Οι πιο προφανείς περιπτώσεις υποθερμίας θα είναι εκείνες στις οποίες ο ασθενής βρίσκεται έξω ή σε μη θερμαινόμενο χώρο με κρύο καιρό. Δυστυχώς, η αναγνώριση της υποθερμίας δεν είναι πάντα τόσο εύκολη. Έχετε χαμηλότερο όριο για να θεωρήσετε υποθερμία εάν ο ασθενής έχει ιστορικό οποιασδήποτε προδιαθεσικής κατάστασης ή ανήκει σε έναν από τους ειδικούς πληθυσμούς που συζητήθηκαν προηγουμένως. Ανάλογα με τις συννοσηρότητές τους και το περιβάλλον, οι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν σχεδόν οποιοδήποτε κύριο παράπονο και επίσης να τυχαίνει να έχουν χαμηλή θερμοκρασία πυρήνα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υποθερμία μπορεί ακόμη να συμβάλει στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Δεδομένου ότι είναι απλό να αντιμετωπιστεί, επιδεινώνει σχεδόν οποιοδήποτε κύριο παράπονο και κάνει τους ασθενείς λιγότερο άνετους, η υποθερμία θα πρέπει να αναζητείται και να αντιμετωπίζεται όποτε είναι δυνατόν.
Τα στοματικά και τυμπανικά θερμόμετρα που φέρουν συνήθως τα ασθενοφόρα δεν είναι πολύ αξιόπιστα. Πολλά θερμόμετρα δεν λειτουργούν κάτω από τους 93 βαθμούς F (34 βαθμούς C), οπότε, αν το πλήρωμα δεν είναι ειδικά εξοπλισμένο, μπορεί να μην είναι δυνατόν να ληφθεί σωστή θερμοκρασία.10 Η ορθική θερμοκρασία είναι γενικά πιο ακριβής, αλλά μπορεί να απορριφθεί από την παρουσία κρύων ή παγωμένων κοπράνων. Εάν είναι διαθέσιμος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αισθητήρας οισοφαγικής θερμοκρασίας στον μη ανταποκρινόμενο και διασωληνωμένο ασθενή.
Όπως σε κάθε ασθενή, εκτιμήστε το επίπεδο συνείδησης και την ανάγκη διαχείρισης του αεραγωγού. Προκειμένου να αποκτήσετε μια κλινική ιδέα για το πόσο υποθερμικός είναι ένας ασθενής ελλείψει ακριβούς θερμοκρασίας πυρήνα, σημειώστε σημεία που υποδεικνύουν μέτρια και σοβαρή ψύξη: μυδρίαση, δυσκολία στην ομιλία και τη μνήμη, καταθλιπτικά ζωτικά σημεία, παράδοξο ξεγύμνωμα ή άλλες διαταραχές συμπεριφοράς και έλλειψη ρίγους σε κάποιον που προφανώς κρυώνει. Να θυμάστε ότι η σήψη μπορεί να παρουσιαστεί με μειωμένη θερμοκρασία αντί για πυρετό.
Η φυσική εξέταση των δυνητικά υποθερμικών ασθενών θα πρέπει να επικεντρώνεται στη λήψη ενός ακριβούς συνόλου ζωτικών σημείων και στον εντοπισμό των πιο επικίνδυνων συνεπειών της υποθερμίας. Πραγματοποιήστε την εξέταση σε ζεστό χώρο και κρατήστε τον ασθενή όσο το δυνατόν πιο στεγνό και καλυμμένο. Σε σημαντικά υποθερμικούς ασθενείς, ο σφυγμός και οι αναπνοές μπορεί να είναι παρόντες αλλά δύσκολα ανιχνεύονται- θα πρέπει να ελέγχονται προσεκτικά για 60 ολόκληρα δευτερόλεπτα22.
Αξιολογήστε τα ζωτικά σημεία του ασθενούς σε σχέση με τον κατά προσέγγιση βαθμό υποθερμίας του. Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι ο ασθενής μας εμφανίζεται σοβαρά υποθερμικός και έχει αρτηριακή πίεση 128/72 mmHg. Αυτή μπορεί να φαίνεται φυσιολογική, αλλά είναι υπερτασική σε έναν τόσο υποθερμικό ασθενή. Θα πρέπει να εξεταστούν κρίσιμα αίτια υπέρτασης, όπως τραυματισμός στο κεφάλι ή χρήση ναρκωτικών.
Προνοσοκομειακή θεραπεία
Εάν ο ασθενής βρεθεί μέσα στο νερό ή στον πάγο πάνω από ένα υδάτινο σώμα, θα πρέπει να αποσταλεί κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό για διάσωση. Η διάσωση στο νερό και στον πάγο είναι πολύ επικίνδυνη και δεν πρέπει να επιχειρείται χωρίς προσεκτική προετοιμασία, αλλά ένα πλήρωμα μπορεί να ρίξει συσκευές επίπλευσης ή σχοινιά προς τον ασθενή από μια ασφαλή θέση. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, ανάλογα με τις ανάγκες, τεχνικά μέσα διάσωσης, διάσωσης στο βουνό και διάσωσης στην άγρια φύση.
Η πρώτη προτεραιότητα είναι να μεταφερθεί ο ασθενής σε περιβάλλον στο οποίο δεν χάνει πλέον θερμότητα. Συνήθως, αυτό μπορεί να είναι τόσο απλό όσο το να βάλουμε τον ασθενή στο πίσω μέρος του ασθενοφόρου και να βεβαιωθούμε ότι η θέρμανση είναι ανεβασμένη. Αφαιρέστε τα βρεγμένα ή κρύα ρούχα, καθώς το νερό απομακρύνει τη θερμότητα 25 φορές ταχύτερα από τον αέρα,7 και καλύψτε τον ασθενή με κουβέρτες. Να θυμάστε ότι η υπερβολικά σκληρή φροντίδα μπορεί να προκαλέσει σοκ στο ψυχρό μυοκάρδιο και να προκαλέσει αρρυθμία, επομένως οι μέτρια και σοβαρά υποθερμικοί ασθενείς πρέπει να αντιμετωπίζονται όσο το δυνατόν πιο ήπια. Η τοποθέτηση ενός προωθημένου αεραγωγού δεν είναι πιθανό να προκαλέσει αρρυθμία και θα πρέπει να γίνεται χωρίς καθυστέρηση, εάν ενδείκνυται.22
Για τον ασθενή με ήπια υποθερμία (είτε με βάση τη θερμοκρασία είτε χωρίς ανησυχητικά ζωτικά σημεία ή ευρήματα εξέτασης), αρκεί η παθητική αναθέρμανση με κουβέρτες και θερμαινόμενο θάλαμο ασθενοφόρου. Σε συνδυασμό με την αφαίρεση των βρεγμένων ρούχων, αυτά τα απλά βήματα μετριάζουν και τους τέσσερις μηχανισμούς απώλειας θερμότητας. Η καρδιακή παρακολούθηση μπορεί να εξεταστεί και η χορήγηση κρύων ή σε θερμοκρασία δωματίου ενδοφλέβιων υγρών θα πρέπει να αποφεύγεται αν είναι δυνατόν.
Για τους μέτρια και σοβαρά υποθερμικούς ασθενείς, θα πρέπει να λαμβάνονται όλα τα παραπάνω βήματα. Εάν υπάρχουν διαθέσιμες επιλογές για ενεργή εξωτερική αναθέρμανση, όπως θερμαντικά μαξιλάρια ή θερμός εξαναγκασμένος αέρας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Όταν χρησιμοποιείτε ενεργό εξωτερική αναθέρμανση, φροντίστε να επανεκτιμάτε συχνά τον ασθενή για να αποφύγετε εγκαύματα. Η ενεργητική επαναθέρμανση πρέπει να ξεκινά από τον κορμό και όχι από τα άκρα. Εάν θερμανθούν πρώτα τα άκρα, η περιφερική αγγειοδιαστολή μπορεί να προκαλέσει την ταχεία επιστροφή κρύου αίματος στην καρδιά. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της θερμοκρασίας του πυρήνα. Εάν επιτρέπεται από τα τοπικά πρωτόκολλα και τον εξοπλισμό, χορηγήστε ενδοφλέβια υγρά θερμαινόμενα στους 40-42 βαθμούς C.10
Πολλές αρρυθμίες μπορεί να παρατηρηθούν στην υποθερμία, αλλά οι περισσότερες δεν χρειάζονται καμία θεραπεία και εξαφανίζονται καθώς η θερμοκρασία πυρήνα του ασθενούς αυξάνεται. Η βραδυκαρδία που συχνά συνοδεύει την υποθερμία τείνει να είναι ανθεκτική στην ατροπίνη, καθώς ο χαμηλός καρδιακός ρυθμός δεν οφείλεται σε συγκεκριμένο πρόβλημα με τους φλεβοκολπικούς ή τους κολποκοιλιακούς κόμβους.1
Εάν ο ασθενής βρεθεί να μην ανταποκρίνεται, αφιερώστε 60 ολόκληρα δευτερόλεπτα για την αξιολόγηση του σφυγμού και της αναπνοής- οι περιττές θωρακικές συμπιέσεις μπορούν εύκολα να στείλουν έναν βαθιά υποθερμικό ασθενή σε δυνητικά θανατηφόρα αρρυθμία. Η φροντίδα της υποθερμικής καρδιακής ανακοπής θα πρέπει να εστιάζεται στην άριστη ΚΑΡΠΑ, χωρίς να εκτίθεται ο ασθενής σε μεγαλύτερη απώλεια θερμότητας από ό,τι είναι απαραίτητο. Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε αναπνευστική ανεπάρκεια, θα πρέπει να χορηγηθεί ένα ηλεκτροσόκ και ένας γύρος φαρμάκων. Είναι λογικό να καθυστερήσουν περαιτέρω προσπάθειες απινίδωσης και φαρμακευτικής αγωγής μέχρι ο ασθενής να αναθερμανθεί στους 86 βαθμούς F (30 βαθμούς C), καθώς από καιρό υπάρχει η υποψία ότι αυτές οι παρεμβάσεις είναι λιγότερο αποτελεσματικές στο ψυχρό μυοκάρδιο. Είναι συχνά χρήσιμο να υπάρχει επαφή με την ιατρική διοίκηση σε αυτές τις περιπτώσεις.23
Λόγω των νευροπροστατευτικών επιδράσεων της υποθερμίας, οι ασθενείς έχουν επιβιώσει για μεγάλες περιόδους ΚΑΡΠΑ μετά από υποθερμική καρδιακή ανακοπή. Όπως λέει και η παροιμία: Ένας ασθενής δεν είναι νεκρός μέχρι να είναι ζεστός και νεκρός. Ασθενείς έχουν επιβιώσει 6,5 ώρες μετά από καρδιακή ανακοπή και από αρχική θερμοκρασία πυρήνα 58 βαθμούς F (14,2 βαθμούς C).24,25
Η χρήση μηχανικών συσκευών ΚΑΡΠΑ μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη για τη μείωση της κόπωσης του διασώστη και τη διασφάλιση συνεχών θωρακικών συμπιέσεων υψηλής ποιότητας για τις ώρες που μπορεί να χρειαστούν για να επανέλθει ο υποθερμικός ασθενής με καρδιακή ανακοπή στη θερμοκρασία για επιτυχή ανάνηψη ή για να κηρυχθεί νεκρός.
Επιστροφή στην υπόθεση
Χωρίς να γνωρίζει τον μηχανισμό του τραυματισμού, το πλήρωμά σας τοποθετεί στον ασθενή ένα αυχενικό κολάρο και τον μεταφέρει σε μία μακριά σανίδα πριν τον μετακινήσει στο φορείο και τον φορτώσει στο ασθενοφόρο. Στο πίσω μέρος του ασθενοφόρου, ανεβάζετε τη θέρμανση, ενώ ο συνεργάτης σας τοποθετεί τον ασθενή σε οξυγόνο υψηλής ροής και τον συνδέει στην οθόνη. Μια γρήγορη ματιά στην απαγωγή 2 δείχνει κολπική μαρμαρυγή με ρυθμό 28 bpm και ψηλαφείτε έναν αντίστοιχα αργό καρωτιδικό σφυγμό.
Κατά τη διάρκεια του οκτάλεπτου χρόνου μεταφοράς στο πλησιέστερο κέντρο τραύματος, τοποθετείτε έναν IO (ενδοοστική έγχυση) στην αριστερή κνήμη και αρχίζετε την έγχυση ενός bolus φυσιολογικού ορού σύμφωνα με το πρωτόκολλο. Καθώς αποφορτίζετε τον ασθενή και το φορείο κλειδώνει στην άνω θέση, βλέπετε στην οθόνη ότι ο ρυθμός του ασθενούς έχει ξαφνικά αλλάξει σε v fib. Φορτίζετε γρήγορα τον απινιδωτή, χορηγείτε ένα ηλεκτροσόκ και ξεκινάτε ΚΑΡΠΑ και αερισμό με ambu (BVM) καθώς εισέρχεστε στον θάλαμο τραύματος.
Στο θάλαμο τραύματος, το αρχικό ΗΚΓ δείχνει ασυστολία και η ΚΑΡΠΑ συνεχίζεται καθώς ο ασθενής διασωληνώνεται. Ο οισοφαγικός καθετήρας δείχνει ότι ο ασθενής έχει θερμοκρασία 84,6 βαθμούς F (29,2 βαθμούς C). Η ομάδα τραύματος τοποθετεί δύο θωρακικούς σωλήνες στον αριστερό θώρακα του ασθενούς και αρχίζει την πλύση της θωρακικής κοιλότητας με θερμαινόμενο φυσιολογικό ορό.
Μετά από 65 λεπτά καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης και συνεχούς πλύσης του αριστερού θώρακα, ο ασθενής αναπτύσσει εκ νέου κοιλιακή μαρμαρυγή, καθώς η θερμοκρασία του πυρήνα του φτάνει τους 93,5 βαθμούς F (34,2 βαθμούς C) και του γίνεται ηλεκτροσόκ σε φλεβοκομβική ταχυκαρδία με σφυγμούς. Ο εργαστηριακός έλεγχος αποκαλύπτει ότι τα επίπεδα αιθανόλης στο αίμα του ήταν τετραπλάσια του ορίου για οδήγηση υπό την επήρεια αλκοόλ κατά την άφιξή του στα επείγοντα περιστατικά. Η αξονική τομογραφία κεφαλής δεν δείχνει ενδοκρανιακή βλάβη και εισάγεται στη ΜΕΘ.
Μετά από νοσηλεία μιας εβδομάδας, ο ασθενής παίρνει εξιτήριο σε μονάδα αποκατάστασης για εντατική θεραπεία. Παραμένει μέτρια νοητικά εξασθενημένος, αλλά είναι σε θέση να εκτελεί κανονικές καθημερινές δραστηριότητες, όπως η σίτιση και το μπάνιο του.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Danzl D: Accidental hypothermia. In Auerbach P (Ed.), Wilderness medicine, 5th edition. Mosby Elsevier: Philadelphia, pp. 125-160, 2007.
2. Baumgartner EA, Belson M, Rubin C, et al. Hypothermia and other cold-related morbidity emergency department visits: United States, 1995-2004. Wilderness Environ Med. 2008;19(4):233-237.
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hypothermia-related deaths: United States, 2003-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(7):173-175.
4. Lapostolle L, Couvreur J, Koch F, et al. Hypothermia in trauma victims at first arrival of ambulance personnel: an observational study with assessment of risk factors. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(1):43-48.
5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Hypothermia-related deaths: United States, 1999-2002 and 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(10):282-284.
6. Dàaz M, Becker DE. Thermoregulation: Physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesth Prog. 2010;57(1):25-32.
7. Crawshaw L, Wallace H, Dasgupta S: Thermoregulation. In Auerbach P (Ed.), Wilderness medicine, 5th edition. Mosby Elsevier: Philadelphia, pp. 110-124, 2007.
8. Marieb E, Hoehn K: Human anatomy and physiology, 8th edition. Pearson Benjamin Cummings: San Francisco, pp. 953, 2010.
9. Charkoudian N. Mechanisms and modifiers of reflex induced cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans. J Appl Physiol. 2010;109(4):1221-1228.
10. Zafren K, Mechem CC. (March 30, 2017.) Accidental hypothermia in adults. UpToDate. Retrieved July 16, 2017, from www.uptodate.com/contents/accidental-hypothermia-in-adults.
11. Durrer B, Brugger H, Syme D, et al. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol. 2003;4(1):99.
12. Hanania NA, Zimmerman JL. Accidental hypothermia. Crit Care Clin. 1999;15(2):235-249.
13. Mizukami H, Shimizu K, Shiono H, et al. Forensic diagnosis of death from cold. Legal Med. 1999;1(4):204-209.
14. Ginsberg M, Globus M, Dietrich W, et al. Temperature modulation of ischemic brain injury: A synthesis of recent advances. Prog Brain Res. 1993;96:13-22.
15. Callaway CW, Donnino MW, Fink EL, et al. Part 8: Post-cardiac arrest care: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S465-S482.
16. Doshi H, Giudici M. The EKG in hypothermia and hyperthermia. J Electrocardiol. 2015;48(2):203-209.
17. Bessen H, Ngo B: Hypothermia. In Tintinalli J, Stapczynski JS, Ma OJ, et al. (Eds.), Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide. McGraw-Hill Education: New York, 2016.
18. Gerecht R. Trauma’s lethal triad of hypothermia, acidosis & coagulopathy create a deadly cycle for trauma patients. JEMS. 2014;39(4):56-60.
19. Perlman J, Wyllie J, Kattwinkel J, et al. Part 7: Neonatal resuscitation: 2015 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2015;132(16 Suppl 1):S204-S241.
20. Lapostolle F, Sebbah JL, Couvreur J, et al. Risk factors for onset of hypothermia in trauma victims: The HypoTraum study. Crit Care. 2012;16(4):R142-149.
21. Perlman R, Callum J, Laflamme C, et al. A recommended early goal-directed management guideline for the prevention of hypothermia-related transfusion, morbidity, and mortality in severely injured trauma patients. Crit Care. 2016;20(1):107-117.
22. Brown DJ, Brugger H, Boyd J, et al. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012;367(20):1930-1938.
23. Reuler JB. Hypothermia: Pathophysiology, clinical settings, and management. Ann Intern Med. 1978;89(4):519-527.
24. Lexow K. Severe accidental hypothermia: Survival after 6 hours 30 minutes of cardiopulmonary resuscitation. Arctic Med Res. 1991;50 Suppl 6:112-114.
25. Dobson J, Burgess J. Resuscitation of severe hypothermia by extracorporeal rewarming in a child. J Trauma. 1996;40(3):483-485.
Πηγή: https://www.jems.com/patient-care/identifying-and-managing-accidental-hypothermia/
Παναγιώτης Σπανός
Προνοσοκομειακός Διασώστης
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
