ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΥΓΡΑ (INTRAVENOUS FLUIDS – TYPES OF IV FLUIDS)

Πριν την “κατάδυση στα βαθιά” όσον αφορά τους διάφορους τύπους ενδοφλέβιων υγρών, υπάρχουν μερικές σημαντικές παράμετροι που πρέπει πρώτα να κατανοήσουμε.
Τονικότητα (Tonicity) – Ωσμωτικότητα (Oamolarity) – Ώσμωση (Osmosis)
Η τονικότητα αναφέρεται στην ικανότητα του υγρού να μετακινείται μέσα και έξω από τα κύτταρα και σχετίζεται με την ωσμωτικότητα η οποία εκφράζει την ολική συγκέντρωση διαλελυμένων ουσιών που περιέχει το υδατικό διάλυμα (υγρό). Όσο περισσότερες διαλυμένες ουσίες υπάρχουν στο διάλυμα τόσο μεγαλύτερη είναι και η ωσμωτικότητα αυτού του διαλύματος.

Στο σώμα μας, το νερό μετακινείται μέσα και έξω από τα κύτταρα διαμέσου ημιπερατής μεμβράνης (semi-permeable membrane) που είναι το κυτταρικό τοίχωμα (cell wall). Αυτό σημαίνει ότι το νερό μετακινείται ελεύθερα μέσα και έξω από τα κύτταρα, αλλά δεν συμβαίνει το ίδιο για τα πιο μεγάλα μόρια των διαλυμένων ουσιών όπως είναι οι ηλεκτρολύτες (νάτριο, χλώριο, κάλιο κλπ).

Στο σημείο αυτό μπαίνει στο παιχνίδι η Ώσμωση, κατά την οποία το νερό θα μετακινηθεί εκατέρωθεν της κυτταρικής μεμβράνης από την μεριά της μικρότερης ωσμωτικότητας προς την μεριά της μεγαλύτερης ωσμωτικότητας ώστε να επιτευχθεί “ισσοροπία” στην συγκέντρωση των διαλυμένων ουσιών μεταξύ των δυο πλευρών που χωρίζονται από την κυτταρική μεμβράνη.

Προδιαγραφές Ενδοφλεβίων Διαλυμάτων
Ίζημα
Όχι περισσότερα από 50 σωματίδια/mL ίσα ή μεγαλύτερα από 10,0 μm
Όχι περισσότερα από 5 σωματίδια/mL ίσα ή μεγαλύτερα από 25,0 μm
pH
Ελαφρώς όξινα, διακύμανση pH από 3,5 έως 6,2
Η θερμική αποστείρωση συνεισφέρει στην δημιουργία οξύτητας
Τονικότητα
Ωσμωτικότητα πλάσματος = 290 mOsm/L
Υγρά με ωσμωτικότητα 290 mOsm/L θεωρούνται ισότονα
Υγρά με ωσμωτικότητα μεγαλύτερη από 290 mOsm/L ( + 50 mOsm/L) θεωρούνται υπέρτονα.
Υγρά με ωσμωτικότητα μικρότερη από 290 mOsm/L ( – 50 mOsm/L) θεωρούνται υπότονα.

 

Τα ισότονα υγρά (Isotonic fluids) είναι ενδοφλέβια χορηγούμενα υγρά (IV fluids) που έχουν σχεδόν την ίδια ωσμωτικότητα με το ενδοκυττάριο υγρό (intracellular fluid). Αυτό σημαίνει ότι η χορήγήση τους δεν προκαλεί σημαντική τελική ανακατανομή ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου.

 

ΤΥΠΟΙ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΥΓΡΩΝ (TYPES OF IV FLUIDS)

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι IV υγρών που μπορούν να παραγγελθούν και είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τη διαφορά μεταξύ τους. Ορισμένα ενδοφλέβια υγρά είναι χρήσιμα για ορισμένες καταστάσεις και άλλα μπορεί να είναι επιβλαβή.
ΙΣΟΤΟΝΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ (ISOTONIC SOLUTIONS)
NORMAL SALINE (0.9% NS)
Normal Saline (NS), είναι το τυπικό διάλυμα που χορηγείται τόσο σε κατά ώσεις ταχείας χορήγησης όσο και ως διάλυμα σε πιο αργή χορήγηση για συντήρηση. Ο φυσιολογικός ορός περιέχει χλωριούχο νάτριο (NaCl) και είναι ισοτονικό διάλυμα. Αυτό σημαίνει ότι όταν χορηγείται ενδοφλέβια, δεν θα πρέπει να υπάρχει μετακίνηση υγρού ή ηλεκτρολύτη προς ή έξω από τα κύτταρα.To Διάλυμα Χλωριούχου Νατρίου (0,9%) περιέχει 308 mOsm/L (Na+ 154 mEq/L + Cl- 154 mEq/L), άρα είναι ισότονο διάλυμα. Έχει pH μεταξύ 4,5 και 7. Το Cl- στο NS είναι 154 mEq/L σε σύγκριση με το φυσιολογικό πλάσμα που είναι 103 mOsm/L, ενώ το Na+ είναι 154 mEq/L (9% υψηλότερο) σε σύγκριση με το φυσιολογικό πλάσμα που είναι 140 mEq/L.

Ενδείξεις Χορήγησης Διαλύματος Χλωριούχου Νατρίου – NS 0,9%

• Αποκατάσταση όγκου εξωκυττάριου υγρού σε υπογκαιμία.
• Αντιμετώπιση μεταβολικής αλκάλωσης όταν συνυπάρχει απώλεια υγρών.
• Έλλειμμα Νατρίου.
• Έναρξη και ολοκλήρωση μεταγγίσεων αίματος για την αποφυγή αιμόλυσης από την καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων που μπορεί να παρατηρηθεί όταν χρησιμοποιείται ισότονο διάλυμα δεξτρόζης.΄

Κίνδυνοι Χρήσης από την χορήγηση διαλύματος Χλωριούχου Νατρίου – Εισοποιήσεις ασφαλούς πρακτικής

Υπερνατριαιμία
Αυξημένος κίνδυνος στους υπερήλικες, σε σοβαρή αφυδάτωση και σε χρόνια σπειραματονεφρίτιδα (Αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο νερό για να αποβάλουν το χορηγούμενο νάτριο σε σύγκριση με τους ασθενείς που έχουν φυσιολογική νεφρική λειτορυγία).
Οξέωση
1 L NS 0,9% περιέχει 1/3 περισσότερο Χλώριο (Cl-) από αυτό που υπάρχει στο εξωκυττάριο υγρό σε φυσιολογικές καταστάσεις. Η χορήγηση μεγάλης ποσότητας φυσιολογικού ορού (πάνω από 3-5 λίτρα) μπορεί να προκαλέσει σημαντική υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση, ειδικά εάν ο ασθενής έχει νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό μπορεί να επιδεινώσει την έκβαση κατά την διάρκεια της νοσηλείας στο νοσοκομείο.
Υποκαλιαιμία
Έγχυση NS 0,9% αυξάνει την αποβολή Καλίου (Κ+) από τα νεφρά ενώ ταυτόχρονα η αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού προκαλεί υποκαλιαιμία από αραίωση.
Υπερφόρτωση κυκλοφορίας – Υπερογκαιμία
Συνεχής έγχυση NS 0,9% προκαλεί αύξηση του όγκου του εξωκυττάριου υγρού και υπερφόρτωση της κυκλοφορίας.
Όπως με κάθε ενδοφλέβιο υγρό, πρέπει να παρακολουθείται συνεχώς η κατάσταση της επάρκειας του ενδαγγειακού όγκου, εξασφαλίζοντας ότι ο ασθενής δεν έχει επιδείνωση οιδήματος κάτω άκρων ή νέα ακροαστικά ευρήματα (υγροί ρόγχοι) στους πνεύμονες.
Εάν ο ασθενής εμφανίσει ξαφνική δύσπνοια κατά την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, θεωρήστε την υπερφόρτωση με υγρά και το πνευμονικό οίδημα ως πιθανή αιτία, ειδικά δε σε περιπτώσεις ασθενών με ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας.

Στοιχεία ασφαλούς χρήσης διαλύματος NS 0,9%

Οι ημερήσιες ανάγκες ενός ενήλικα σε Νάτριο κυμαίνονται από 90 έως 250 mEq/day, με ελάχιστο τα 15 mEq και μέγιστο ανεκτό ποσό τα 400 mEq.
Σε ένα μέσο ενήλικα οι ημερήσιες ανάγκες σε χλωριούχο νάτριο καλύπτονται με την χορήγηση 1 L NS 0,9% το 24-ωρο.

Ο φυσιολογικός ορός είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών επειδή μπορεί να χορηγηθεί σε πολλές κλινικές καταστάσεις, όπως:
· Ενυδάτωση
· Υγρά Συντήρησης
· Υπονατριαιμία
· Υπόταση ή Καταπληξία
· Σήψη
· Σε μετάγγιση αίματος
Ο φυσιολογικός ορός είναι φθηνός και δεν προκαλεί αλλεργικές αντιδράσεις και δεν παρουσιάζει ασυμβατότητα με σχεδόν όλα τα φάρμακα. Χρειάζεται προσοχή σε καρδιακή ανεπάρκεια ή νεφρική νόσο τελικού σταδίου και σε όσους ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να αποφεύγεται η ενδοφλέβια χορήγηση υγρών.
Θα πρέπει πάντα να αξιολογείτε και για συμβάματα που σχετίζονται με την ενδοφλέβια χορήγηση όπως είναι η υποδόρια διήθηση από την εξαγγείωση του χορηγούμενου υγρού. Εάν υπάρχει σημαντικό πρήξιμο, λεύκανση και ψυχρότητα κοντά στο σημείο εισόδου του ενδοφλέβιου καθετήρα, τότε ο καθετήρας πρέπει να αφαιρείται και να γίνεται νέα φλεβοκέντηση σε άλλη θέση.

LACTATED RINGERS (LR)

Το διάλυμα Lactated Ringers (LR) είναι ένα άλλο ισοτονικό υγρό που χρησιμοποιείται συχνά. Το LR είναι το υγρό πρώτης εκλογής από τους χειρουργούς και ορισμένοι θεωρούν ότι το LR είναι ελαφρώς καλύτερο από το NS, αλλά η γενική συναίνεση είναι ότι «το ένα δεν είναι καλύτερο από το άλλο».Το Lactated Ringers διαφέρει από το NS στο ότι όχι μόνο έχει χλωριούχο νάτριο, αλλά έχει επίσης γαλακτικό νάτριο, χλωριούχο κάλιο και χλωριούχο ασβέστιο.

Συμπεριφέρεται πανομοιότυπα με το NS 0,9% όσον αφορά την έκπτυξη του εξωκυττάριου χώρου.

Είναι κατάλληλο για να διορθώσει ισοτονικά ελλείμματα υγρών όπως σε Υποογκαιμία λόγω μετακίνησης υγρών στον διάμεσο χώρο (τρίτο χώρο) μετά από τραύμα ή εγχείρηση.

Γιατί λοιπόν να επιλέξετε το LR έναντι του NS; Το LR είναι ρυθμισμένο και δεν θα προκαλέσει την υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση που μπορεί να προκληθεί από το NS. Ορισμένες μελέτες έδειξαν βελτίωση στη νεφρική λειτουργία σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που έπαιρναν LR σε αντίθεση με NS, αλλά τα στοιχεία είναι ανάμικτα.

Το LR μπορεί να χορηγηθεί για όλες τις ενδείξεις που μπορεί να χορηγηθεί NS, συμπεριλαμβανομένων:
· Αφυδάτωση
· Υγρά συντήρησης όταν NPO
· Συνεχείς απώλειες υγρών
· Σήψη
· Αλλεργικές αντιδράσεις
Το LR προτιμάται έναντι του NS σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως:
· Παγκρεατίτιδα
· Εγκαύματα
· Χειρουργικοί ασθενείς
· Σήψη
Το LR πρέπει να αποφεύγεται σε:
· Σοβαρή ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια
· Μεταβολική αλκάλωση (pH = 7.5)
· Υπερκαλιαιμία ή Υπερασβεστιαιμία
· Μεταγγίσεις αίματος (Η συγχορήγηση στην ίδια ενδοφλέβια γραμμή μπορεί να προκαλέσει κατακρήμνιση). Όπως με κάθε χορήγηση υγρού, να είστε σε επιφυλακή για υπερφόρτωση υγρών καθώς και για τοπικές αντιδράσεις στο σημείο της φλεβοκέντησης συμπεριλαμβανομένης της διήθησης ή της φλεβίτιδας.

Σημείωση: Το LR περιέχει γαλακτικό νάτριο και όχι γαλακτικό οξύ. Ωστόσο, η χορήγηση LR κατά τη σήψη μπορεί να επηρεάσει ήπια το επίπεδο γαλακτικού οξέος (περίπου 0,9 mmol/dL), αλλά αυτό στην πραγματικότητα δεν επιδεινώνει τη σήψη και έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση LR σχετίζεται με συνολικά χαμηλότερη θνησιμότητα. Είναι αρκετά ενδιαφέρον ότι το NS φαίνεται επίσης να αυξάνει τα επίπεδα γαλακτικού στο αίμα.

Υπότονα Διαλύματα (Hypotonic solutions)

Ημι-Υπότονο NS [HALF NORMAL SALINE (0.45% NS)]Μπορεί να παρασκευασθεί αν σε 1 L WFI (Water For Injection – Απεσταγμένο Ύδωρ) προσθέσουμε 3 amp NaCl 15% των 10 mL.
Το Ημι-Υπότονο NS (0.45% NS) έχει τη μισή τονικότητα του φυσιολογικού ορού. Αυτό σημαίνει ότι το Half-NS είναι υπότονο, επομένως έχει χαμηλότερη ωσμωτικότητα από το υγρό μέσα στα κύτταρα.
Αυτό σημαίνει ότι ο Ημι-Υπότονος φυσιολογικός ορός θα προκαλέσει τη μετατόπιση υγρού προς το εσωτερικό των κυττάρων, προκαλώντας τη διόγκωση των κυττάρων. Αυτό μπορεί να είναι καλό σε ορισμένες περιπτώσεις και πολύ κακό σε άλλες.

Ο Ημι-Υπότονος φυσιολογικός ορός χορηγείται σπάνια μόνος του, αλλά συνήθως σε συνδυασμό με Κάλιο ή Δεξτρόζη. Ωστόσο, μπορεί να χορηγθεί σε αργό ρυθμό σε καταστάσεις που προκαλούν σημαντική κυτταρική αφυδάτωση, όπως:
· Υπερνατριαιμία
· Σοβαρή Διαβητική Κετοξέωση (DKA)
Ο Ημι-Υπότονος φυσιολογικός ορός, όταν χρησιμοποιείται μόνος του, είναι συνήθως η λάθος επιλογή για τα περισσότερα άλλα σενάρια, καθώς μπορεί να μειώσει τον ενδαγγειακό όγκο και να προκαλέσει κυτταρικό οίδημα. Τα υπότονα υγρά είναι ιδιαίτερα επιβλαβή στις παρακάτω περιπτώσεις:
· Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις (ΚΕΚ) ή αυξημένη Ενδοκράνια Πίεση (ICP)
· Τραύμα
· Εγκαύματα
· Ηπατική νόσο
Όταν χορηγείται, βεβαιωθείτε ότι τα επίπεδα νατρίου του ασθενούς παρακολουθούνται καθημερινά, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει υπονατριαιμία.

ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΕΡΙΕΧΟΥΝ ΔΕΞΤΡΟΖΗ (Γλυκόζη) [DEXTROSE-CONTAINING SOLUTIONS]

ΥΔΑΤΙΚΟ ΔΙΑΛΥΜΑ ΔΕΞΤΡΟΖΗΣ (DW5%) / (DW10%)
DW5% σημαίνει 5 g δεξτρόζης εντός 100 ml ύδατος. Ως εκ τούτου 1 L DW5% σημαίνει 50 g δεξτρόζης εντός 1000 ml ύδατος.
Μεταβολικές δράσεις Δεξτρόζης

• Προσφορά θερμίδων για βασική ενέργεια.
• Βελτίωση ηπατικής λειτουργίας λόγω μετατροπής της γλυκόζης σε γλυκογόνο.
• Εξοικονόμηση πρωτεϊνικής μάζας (αναστολή καταβολισμού πρωτεϊνών).
• Πρόληψη κέτωσης (οξείδωση λιπους προς κετονικά σώματα επί ανεπαρκούς συγκέντρωσης γλυκόζης).
• Μετακίνηση Καλίου (Κ+) από τον εξωκυττάριο προς τον ενδοκυττάριο χώρο.

Θερμίδες
Κάθε γραμμάριο ένυδρης γλυκόζης προσφέρει 3,4 θερμίδες (calories)
1 L DW5% προσφέρει 170 θερμίδες
1 L DW10% προσφέρει 340 θερμίδες
Τονικότητα (Ωσμωτικότητα)
DW5% θεωρείται ισότονο διάλυμα διότι έχει περίπου την ίδια τονικότητα (278 mOsm/L) με το πλάσμα (290 mOsm/L).
Η Δεξτρόζη είναι μη ηλεκτρολυτική ουσία και ο αριθμός των σωματιδίων της στο διάλυμα δεν επηρεάζεται από τον ιονισμό.
1 mmol (μοριακό βάρος της ουσίας σε mg) δεξτρόζης αντιστοιχεί σε 1 mOsm (μονάδα ωσμωτικής πίεσης).
1 mmol μονοϋδρικής γλυκόζης ισούται με 198 mg (μοριακό βάρος γλυκόζης). Ως εκ τούτου 1 L DW5% που περιέχει 50000 mg γλυκόζης που αντιστοιχούν σε 50000/198 = 252 mOsm/L θεωρείται ισότονο διάλυμα διότι έχει ωσμωτικότητα που πλησιάζει αυτή του πλάσματος (290 +/- 50 ).
Όταν χορηγείται ενδοφλέβια κατανέμεται ισόποσα σε όλους τους διαμερισματικούς χώρους.
Για κάθε 1 L DW5% που χορηγείται ενδοφλεβίως μόνο τα 100 mL παραμένουν ενδαγγειακά μετά από 1 ώρα.
Για τον λόγο αυτό το διάλυμα DW5% είναι κατάλληλο για αντικατάσταση ελλείμματος ύδατος στον οργανισμό αλλά ποτέ για έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου.
Διαλύματα Δεξτρόζης (Γλυκόζης) χρησιμοποιούνται συνήθως σε:
Υπογλυκαιμία και ως υγρά για κάλυψη ημερήσιων αναγκών σε ύδωρ (maintenance fluids)
Σε κανονικές συνθήκες η δεξτρόζη (γλυκόζη) είναι ωσμωτικώς δραστική ουσία γεγονός που θα προκαλούσε αύξηση στην τονικότητα του διαλύματος μέσα στο οποίο περιέχεται και ως εκ τούτου θα οδηγούσε σε μετακίνηση ύδατος προς τον εξωκυττάριο χώρο. Όμως, επειδή η γλυκόζη με την είσοδό της στην κυκλοφορία μεταβολίζεται ταχύτατα, συμπεριφέρεται τελικά ως υπότονο διάλυμα (τουλάχιστον όσον αφορά την περικτικότητα διαλύματος δεξτρόζης 5%).
Συνηθισμένοι τύποι διαλυμάτων δεξτρόζης:
· D5W: Dextrose 5% in Water (DW5%)
· D10W: Dextrose 10% in Water (DW10%)
· D5W 1/2 NS: Dextrose 5% in 1/2 NS (Για την παρασκευή αυτού του διαλυματος προσθέτουμε σε 1 L DW5% 3 amp NaCl 15% των 10 ml)
Η χορήγηση τέτοιων διαλυμάτων είναι κατάλληλη επιλογή στις ακόλουθες περιπτώσεις:
· Υπογλυκαιμία
· Δηλητηρίαση από αλκοόλη
· Κέτωση υποσιτισμού (Starvation Ketosis)
Αντενδείξεις στη χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης αποτελούν:
· Υπεργλυκαιμία
· Υποκαλιαιμία
Στην επείγουσα αντιμετώπιση βαριάς υπογλυκαιμίας χρησιμοποιύνται τα ακόλουθα:
25 g δεξτρόζης ενδοφλεβίως που αντιστοιχεί σε 500 ml DW5% ή 250 mL DW10% ή εναλλακτικά σε 8 amp DW35% of 10 ml.
Ενδείξεις Χρήσης
Αφυδάτωση 

Διάλυμα DW5% παρέχει άμεση ενυδάτωση σε παθολογικούς και χειρουργικούς ασθενείς.
Το διάλυμα DW5% είναι ισότονο μόνο εντός της φιάλης. Εντός των αγγείων η γλυκόζη μεταβοίζεται γρήγορα αφήνοντας μόνο νερό. Το νερό μειώνει την ωσμωτικότητα του πλάσματος με αποτέλεσμα την μετακίνηση του νερού στον ενδοκυττάριο χώρο και ενυδάτωση των ιστών.
Υπερνατριαιμία
Με την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ανάγκη έκπτυξης του ενδαγγειακού όγκου.
Χορήγηση Φαρμάκων
Πολλά από τα φάρμακα ενδοφλέβιας χορήγησης διαλύονται σε DW5%.
Υποστήριξη διατροφής – Παροχή θερμίδων
Προτιμάτα διάλυμα DW10%. Απαιτείται συγχορήγηση ινσουλίνης για την αποφυσή υπερέκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας.
Υπερκαλιαιμία
Εγχύσεις υπέρτονου διαλύματος δεξτρόζης (DW10%) με συγχορήγηση ινσουλίνης προκαλούν αναβολισμό και μετακίνηση Καλίου στον ενδοκυττάριο χώρο (εντός των κυττάρων).
Κίνδυνοι από την χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης – Ειδοποιήσεις ασφαλούς πρακτικής
Αφυδάτωση
Σε έγχυση διαλύματος δεξτρόζης με ρυθμό που ξεπερνά την ικανότητα του οργανισμού προς μεταβολισμό της γλυκόζης δημιουργείται υπεργλυκαιμία και προκαλείται ωσμωτική διούρηση. (Το αυξημένο φορτίο μη μεταβολισμένης γλυκόζης στο πλάσμα δρα ως διουρητικό). Σε φυσιολογικούς νεφρούς (ΕΒ ούρων 1029 – 1032) απαιτούνται 15 mL νερού για να αποβληθεί 1 g διαλυμένης γλυκόζης. Ενώ σε νεφρική ανεπάρκεια απαιτείται πολύ μεγαλύτερη ποσότητα για την αποβολή της ίδιας ποσότητας γλυκόζης.
Υπερινσουλινισμός
Ταχεία έγχυση υπέρτονου διαλύματος δεξτρόζης (DW10%) προκαλεί υπερινσουλινισμό σαν απάντηση στην αύξηση συγκέντρωσης γλυκόζης στο πλάσμα. Διακοπή της έγχυσης αφήνει στην κυκλοφορία περίσσεια ινσουλίνης και μπορεί να προκληθεί υπογλυκαιμία με εμφάνιση συμπτωμάτων όπως αδυναμία, εφίδρωση και νευρικότητα. Για την αποφυγή του φαινομένου αυτού μετά την έγχυση υπερτόνου διαλύματος δεξτρόζης χορηγείται συνήθως μικρή ποσότητα ισότονου διαλύματος δεξτρόζης (DW5%) για την εξουδετέρωση της περίσσειας ινσουλίνης που έχει παραμείνει στην κυκλοφορία.
Δηλητηρίαση από Νερό
Αύξηση του εξωκυττάριου υγρού μόνο από νερό προκαλεί δηλητηρίαση από νερό. Παρατεταμένη έγχυση ισότονου διαλύματος δεξτρόζης (DW5%) μπορεί να προκαλέσει δηλητηρίαση από νερό.
Ο μέσος ενήλικας μπορεί να μεταβολίσει ποσότητα νερού ίση με 35 – 40 mL/Kg/day, και οι νεφροί μπορούν να αντεπεξέλθουν σε φορτίο ύδατος ίσο με 2500 – 3000 mL/day σε ένα μέσο ασθενή που λαμβάνει ενδοφλεβίως υγρά.
Σε κατάστάσεις stress, μειώνεται η ικανότητα του οργανισμού για τον μεταβολισμό του ύδατος.
Υποκαλιαιμία
Υπάρχει κίνδυνος υποκαλιαιμίας όταν χορηγούνται επί μακρόν διαλύματα δεξτρόζης χωρίς να εμπλουτίζονται με αμπούλες ηλεκτρολυτών (amp KCl 10% of 10 ml) επειδή οι νεφροί δεν μπορούν να συγκρατήσουν Κάλιο.

ΥΠΕΡΤΟΝΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ (HYPERTONIC SOLUTIONS)

ΥΠΕΡΤΟΝΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΟΡΟΣ [HYPERTONIC SALINE (3% NS)]

Περιέχει 513 mEq Na+ και 513 mEq Cl- .

Υπέρτονος φυσιολογικός ορός χορηγείται σε βαριά υπονατριαιμία και σε περιπτώσεις με αυξημένη ενδοκράνια πίεση.
Ο υπέρτονος φυσιολογικός ορός χορηγείται προσεκτικά και επιλεκτικά, καθώς η πολύ γρήγορη διόρθωση του νατρίου μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο ωσμωτικής απομυελίνωσης, προκαλώντας μη αναστρέψιμη νευρική βλάβη.
Εάν ένας ασθενής έχει σοβαρή υπονατριαιμία και συμπτώματα συμβατά με εγκεφαλικό οίδημα, τότε θα πρέπει να χορηγηθεί υπέρτονος φυσιολογικός ορός. Αυτά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:
· Επιληπτικές κρίσεις
· Έντονη κεφαλαλγία
· Μειωμένο επίπεδο συνείδησης
· Τρόμος
Η δόση είναι συνήθως 100 mL bolus που χορηγείται σε 10 λεπτά, η οποία μπορεί να επαναληφθεί δύο φορές εάν χρειάζεται.
Επιπλέον, μπορεί να χορηγηθεί υπέρτονος φυσιολογικός ορός σε περίπτωση σοβαρού τραυματισμού στο κεφάλι για τη μείωση της ενδοκράνιας πίεσης.
Η χορήγηση υπέρτονου φυσιολογικού ορού πρέπει να γίνεται μέσω ηλεκτρονικής αντλίας ενδοφλέβιας έγχυσης και ο ασθενής να παρακολουθείται με συχνούς νευρολογικούς ελέγχους. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται προφυλάξεις για ενδεχόμενη εμφάνιση σπασμών σε περίπτωση βαριάς υπονατριαμίας.
Σημείωση: Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3% παρασκευάζεται με την ανάμειξη 10 amp 15% NaCl των 10 ml = 15 g (100 ml) και 400 ml water for injection για τον σχηματισμό διαλύματος που θα περιέχει 15 g / 500 ml (3%) 

Κολλοειδή Διαλύματα (Colloid Solutions)

Human Albumin
Το Human albumin (Ανθρώπινη Αλβουμίνη) είναι ένα διάλυμα που προέρεχεται από το πλάσμα. Υπάρχουν διαλύματα διαφορετικής περιεκτικότητας, από 5% έως 25%.

Είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο κολλοειδές διάλυμα. Χρησιμοποιείται για την έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου και για την αποκατάσταση των επιπέδων λευκωματίνης στο αίμα σε περιπτώσεις εγκαυμάτων, παγκρεατίτιδας, και απώλειας πλάσματος από τραύματα.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΥΓΡΩΝ  (INDICATIONS FOR INTRAVENOUS FLUIDS)
Τις περισσότερες φορές, τα ενδοφλέβια υγρά (IV fluids) χρησιμοποιούνται για ενυδάτωση αφυδατωμένων ασθενών. Επιπρόσθετα, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για αιμοδυναμική υποστήριξη με την εξασφάλιση επαρκούς αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με υπόταση ή σήψη.
Ενδοφλέβια υγρά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για διατήρηση ισοζυγίου υγρών (αποκατάσταση απωλειών ύδατος) (Maintenance Fluids) για ασθενείς που δεν μπορούν να πετύχουν ικανοποιητική πρόσληψη υγρών μέσα στο 24ωρο.
Στο ΤΕΠ συνήθως χορηγούνται ενδοφλέβια υγρά σε ασθενείς με ναυτία και έμετο, διάρροια, αφυδάτωση, οξεία νεφρική βλάβη (οξεία νεφρική ανεπάρκεια), κοιλιακό άλγος, κεφαλαλγία, αιμορραγία ή λοίμωξη.

ΥΓΡΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΥΓΡΩΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑΣ ΩΣΗΣ (MAINTENANCE FLUIDS VS IV BOLUS)
Τα Υγρά Συντήρησης (Maintenance Fluids) είναι υγρά που χορηγούνται με πιο αργό ρυθμό, συνήθως για την κάλυψη μειωμένης από του στόματος πρόσληψης υγρών ή για αναπλήρωση αναμενόμενων απωλειών.
Συνήθεις ασθενείς στους οποίους παραγγέλεται χορήγηση υγρών συντήρησης είναι αυτοί που βρίκσονται σε κατάσταση “Τίποτα από το στόμα” [NPO (nothing by mouth) Status] καθώς και σε όσους ασθενείς αντιμετωπίζουν κατάσταση με συνεχιζόμενη απώλεια υγρών.

ΥΓΡΑ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ (MAINTENANCE FLUIDS)

Συνεχιζόμενες απώλειες υγρών συνήθως συμβαίνουν σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις. Ο πυρετός συνήθως απαιτεί αύξηση της ποσότητας των υγρών συντήρησης, επειδή προκαλεί “άδηλες απώλειες ύδατος” λόγω εφίδρωσης και συνολικής αύξησης του ρυθμού του μεταβολισμού. Υπολογίζεται ότι για κάθε βαθμό πάνω από τους 37 βαθμούς Κελσίου χάνονται 2,5 ml/Kg/day ύδατος, όγκος που πρέπει να ληφθεί υπ’ όψιν στον υπολογισμό του ποσού των υγρών συντήρησης.
Ασθενείς με συχνούς εμέτους ή επεισόδιοα διάρροιας χρειάζονται περισσότερα υγρά για να αναπληρώσουν τις συνεχιζόμενες απώλειες ύδατος που χάνονται με το εμετό ή την διάρροια. Το ίδιο ισχύει και για όσους ασθενείς φέρουν παροχετεύσεις (drains) που αποδίδουν σημαντικό ποσό παροχετευθέντων υγρών (significant drainage).
Οι ασθενείς με εγκαύματα ή παγκρεατίτιδα συχνά απαιτούν χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών.

Υπολογισμός αναγκών του οργανισμού σε ύδωρ για συντήρηση

Εξασφάλιση συνηθισμένων ημερήσιων απαιτήσεων

FLUID CHALLENGE (ΦΟΡΤΙΣΗ ΜΕ ΥΓΡΑ)
BOLUS FLUID RESUSCITATION THERAPY (Κατά Ώσεις Θεραπεία Ανάνηψης με Υγρά)

REFERENCES:

Rochwerg, B. et al (2014). Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis. Annals of internal medicine, 161(5), 347–355.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047428/

Sterns, R. H. (2020). Maintenance and replacement fluid therapy in adults. In T. W. Post (Ed.), UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/maintenance-and-replacement-fluid-therapy-in-adults

Wilkins, L. W. (2005). Fluids and electrolytes made incredibly easy. Lippincott Williams & Wilkins.

Zitek, T., Skaggs, Z. D., Rahbar, A., Patel, J., & Khan, M. (2018). Does Intravenous Lactated Ringer’s Solution Raise Serum Lactate?. The Journal of emergency medicine, 55(3), 313–318.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25047428/

Συγγραφέας: Αντώνιος Γερασκλής

Πηγή: ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΥΓΡΑ (INTRAVENOUS FLUIDS – TYPES OF IV FLUIDS)