Ενδονοσοκομειακή υποδοχή και διαλογή – Αρχική Εκτίμηση και Αναζωογόνηση – Διασφάλιση βατότητας αεραγωγού με ταυτόχρονη προστασία Α.Μ.Σ.Σ. (Μέρος Έκτο)

Ενδονοσοκομειακή υποδοχή και διαλογή

 Ενώ η εξωνοσοκομειακή διαλογή των τραυμάτων γίνεται από τους εξειδικευμένους διασώστες, η ενδονοσοκομειακή διαλογή γίνεται από εξειδικευμένο προσωπικό στην είσοδο του ΤΕΠ και αφορά την κατάταξη των τραυματιών με βάση την ανάγκη για θεραπεία. Οι τραυματίες κατευθύνονται στους κατάλληλους χώρους με βάση την επικινδυνότητα των τραυμάτων τους. Δεδομένη είναι η διαχείριση με προτεραιότητα των περιστατικών που διακινούνται με ασθενοφόρα ^[30] .

 Τα ΤΕΠ θα πρέπει οπωσδήποτε να έχουν μία οργανωμένη αίθουσα αναζωογόνησης(shock room) με τον απαραίτητο εξοπλισμό αεραγωγού (π.χ. λαρυγγοσκόπια, τραχειοσωλήνες) και υποστήριξης της αναπνοής (π.χ. Ambu, φορητοί αναπνευστήρες), με ζεστά κρυσταλλοειδή διαλύματα (π.χ. Ringer’s Lactate, NaCl 0,9%) και μηχανήματα ελέγχου βασικών λειτουργειών- monitors. Η αίθουσα στελεχώνεται από κατάλληλα εκπαιδευόμενο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό και μεριμνάτε ιδιαίτερα η προφύλαξή τους από μεταδιδόμενες ασθένειες με τη χρήση γαντιών, μάσκας προσώπου, γυαλιών και ποδοναρίων, σύμφωνα με τις συστάσεις των κέντρων ελέγχου και πρόληψης ασθενειών ( Centers for Disease Control and Prevention – CDC ).

 Η εκτίμηση του τραυματία χωρίζεται σε δύο φάσεις, τη πρωτογενή και τη δευτερογενή εκτίμηση. Στο πλαίσιο μιας οργανωμένης – ομαδικής προσέγγισης του ασθενή με τραύμα, αυτό το πρώτο βήμα της νοσηλευτικής εκτίμησης συχνά διεξάγεται ταυτόχρονα με την αναγνώριση νοσηλευτικών διαγνώσεων που απαιτούν άμεση παρέμβαση. Η χρήση μιας οργανωμένης, συστηματικής προσέγγισης συμβάλλει στη διασφάλιση του ότι θα αναγνωριστούν όλες οι κακώσεις και ότι μπορούν να τεθούν προτεραιότητες για κάθε παρέμβαση ανάλογα με το πόσο απειλητικό είναι κάθε τραύμα για τη ζωή του ασθενή [31].

Αρχική Εκτίμηση και Αναζωογόνηση

 Η αρχική αξιολόγηση προσφέρει στο νοσηλευτή υποκειμενικές και αντικειμενικές πληροφορίες, οι οποίες αναλύονται, ερμηνεύονται και τεκμηριώνονται. Οι ακόλουθοι μνημονικοί κανόνες μπορεί να βοηθήσουν τους νοσηλευτές κατά τη διάρκεια της πρωτογενούς εκτίμησης ενός ασθενή με τραύμα:

• Αρχική Εκτίμηση

A  (Airway): Διασφάλιση βατότητας αεραγωγού με ταυτόχρονη προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

B   (Breathing): Αναπνοή.

C  (Circulation): Κυκλοφορία.

D  (Disability): Αδρός νευρολογικός έλεγχος

E   (Exposure):Έκθεση στο περιβάλλον. Αφαίρεση ενδυμάτων και προστασία από το ψύχος.

• Δευτερογενής Εκτίμηση

F   (Full set of vitals/ Focused adjuncts/ Family): Πλήρης σειρά ζωτικών σημείων/ τοποθέτηση εστιασμένων εξαρτημάτων (περιλαμβάνει monitor καρδιακή παρακολούθησης, τοποθέτηση ουροκαθετήρα, και γαστρικό σωλήνα)/ παρουσία οικογένειας)

G  (Give comfort measures): Παροχή μέτρων ανακούφισης (λεκτική καθησύχαση, αφή, φαρμακολογική και μη φαρμακολογική διαχείριση του πόνου)

H  (History/ Head to toe assessment): Ιστορικό και πλήρης εκτίμηση «από τη κορυφή ως τα νύχια» (από τη κεφαλή μέχρι τα δάκτυλα των ποδιών)

Ωστόσο, κάτω από την απειλή μιας μεγάλης καταστροφικής αιμορραγίας, ο αλγόριθμος αυτός θα πρέπει να τροποποιηθεί σε «C»A-B-C-D-E, ώστε να εξασφαλιστεί ο κίνδυνος αυτός για τη ζωή του τραυματία ^[1] .

 Η αρχική εκτίμηση αρχίζει αμέσως με την άφιξη του ασθενή στο νοσοκομείο και περιλαμβάνει κυρίως τη συλλογή αντικειμενικών στοιχείων. Η έκταση και το χρονικό διάστημα που συνδέονται τόσο με το συμβάν του τραυματισμού όσο και με το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό του ασθενή εξαρτώνται από τη βαρύτητα της κατάστασής του. Οι υποκειμενικές πληροφορίες από το προνοσοκομειακό προσωπικό (π.χ. ΕΚΑΒ), την οικογένεια ή τον ασθενή, σ ’αυτό το σημείο της εκτίμησης, περιορίζεται σε μια σύντομη έκθεση που αποτελείται από τις σοβαρότερες κακώσεις ή το κυριότερο πρόβλημα που ο ασθενής εντοπίζει, και το μηχανισμό κάκωσης.

  Η διασφάλιση της βατότητας του αεραγωγού , με ταυτόχρονη προστασία της σπονδυλικής στήλης, ο έλεγχος της αναπνοής και της κυκλοφορίας, ο νευρολογικός έλεγχος και η έκθεση/ περιβαλλοντικός έλεγχος είναι τα στοιχεία A-B-C-D-E της πρωτογενούς εκτίμησης. Δεν ενεργούνται επιπλέον βήματα εκτίμησης μέχρι να ολοκληρωθεί η αρχική εκτίμηση ^[32] .

Διασφάλιση βατότητας αεραγωγού με ταυτόχρονη προστασία Α.Μ.Σ.Σ.

Νοσηλευτική Εκτίμηση

Ανοίγουμε και ελέγχουμε τον αεραγωγό του ασθενή διατηρώντας παράλληλα την προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Καθώς είναι πιθανή μερική η ολική απόφραξη του αεραγωγού ελέγχουμε:

• Είναι ο ασθενής σε θέση να μιλήσει;
• Η γλώσσα φράσει τον αεραγωγό;
• Αίμα. Εμέσματα, ή άλλες εκκρίσεις; Οίδημα;

Αν ο ασθενής έχει ήδη διασωληνωθεί πριν την άφιξη στο νοσοκομείο, ελέγχουμε αν ο τραχειοσωλήνας βρίσκεται στη σωστή του θέση:

• Παρατηρώντας για συμμετρική έκπτυξη και σύμπτυξη του θώρακα κατά τον αερισμό.
• Με ακρόαση στο επιγάστριο (δε θα πρέπει να υπάρχουν ήχοι) και μετά των πνευμονικών πεδίων (έλεγχος για συμμετρικούς αναπνευστικούς ήχους).
• Χρησιμοποιώντας  μια ειδική διάταξη για να επιβεβαιώσουμε την τοποθέτηση σωλήνα:

*Ανιχνευτής εκπνεόμενου CO₂ (καπνογράφος)

*Διάταξη ανίχνευσης οισοφάγου (EDD)

• Λήψη ακτινογραφίας θώρακος

 Μπορεί βέβαια να μην έχει τοποθετηθεί τραχειοσωλήνας, αλλά να διασφαλίζεται η βατότητα του αεραγωγού με εναλλακτικό τρόπο ^{[2, 33]} .

Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις

Βατός Αεραγωγός

• Διατηρούμε προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης για κάθε ασθενή που ο μηχανισμός κάκωσης, τα συμπτώματα ή ευρήματα υποδηλώνουν κάκωση της σπονδυλικής στήλης.
• Αν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του και αναπνέει, μπορεί να λάβει μια στάση ή θέση στην οποία μεγιστοποιείται η αναπνευστική του ικανότητα. Πριν προχωρήσουμε στην προστασία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, εξασφαλίζουμε ότι οι παρεμβάσεις μας δε δυσχεραίνουν την αναπνοή του ασθενή.

Αποφραγμένος ή Μερικώς Αποφραγμένος Αεραγωγός

• Τοποθετούμε τον ασθενή σε ύπτια θέση.
• Προστατεύουμε την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης τοποθετώντας την κεφαλή του ασθενή σε ευθεία γραμμή και την πλήρη ακινητοποίηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.
• Ανοίγουμε και απομακρύνουμε ξένα σώματα και εκκρίσεις από τον αεραγωγό με χειρισμό ανάσπασης κάτω γνάθου – Jaw thrust (μέτωπο κάτω-πόγωνας πάνω) ή χειρισμό ανύψωσης κάτω γνάθου – chin lift. Αφαιρούμε ξένα αντικείμενα ή χαλαρά δόντια και κάνουμε αναρρόφηση.
• Διατηρούμε την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε ουδέτερη θέση.
• Προετοιμάζουμε για ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Προοξυγονώνουμε τον ασθενή με οξυγόνο 100% χρησιμοποιώντας «σύστημα ασκού – βαλβίδας – μάσκας» (ambu). Χορηγούμε φάρμακα για να διευκολύνουμε την διασωλήνωση (κατασταλτικά, μυοχαλαρωτικά, τοπικά αναισθητικά) ανάλογα με τις οδηγίες.
• Χρησιμοποιούμε εναλλακτικό αεραγωγό αν δεν είναι δυνατό να τοποθετηθεί ενδοτραχειακός σωλήνας. Κάποια τραύματα ή ανατομικές παραλλαγές πιθανό να μην επιτρέπουν την τοποθέτηση ενδοτραχειακού σωλήνα. Συνεχίζουμε να αερίζουμε με σύστημα «ασκού-βαλβίδας-μάσκας» (ambu) με οξυγόνο 100% μέχρι να διασφαλιστεί ο αεραγωγός με κάποιον εναλλακτικό τρόπο. Υπάρχουν πολυάριθμες διαθέσιμες διατάξεις, όπως είναι , μεταξύ άλλων, ο οισοφαγοτραχειακός σωλήνας Combitube, η λαρυγγική μάσκα ή η διασφάλιση του αεραγωγού με χειρουργικές παρεμβάσεις ^{[2, 33]} .

Αναπνοή

Νοσηλευτική Εκτίμηση

 Κίνδυνοι απειλητικοί για τη ζωή ως προς την αναπνοή μπορεί να συμβούν όταν υπάρχει ιατρικό που περιλαμβάνει:

• Αμβλύ ή διαμπερές τραύμα του θώρακα
• Εφαρμογή δυνάμεων επιτάχυνσης, επιβράδυνσης ή συνδυασμός και των δύο τύπων (π.χ. σε τροχαία ατυχήματα, πτώσεις ή κατά τη διάρκεια συγκρούσεων) Όταν διασφαλιστεί η βατότητα του αεραγωγού, εκτιμούμε:
• Αν παρατηρούμε αυτόματη αναπνοή
• Αν παρατηρούμε σύμπτυξη και έκπτυξη του θώρακα
• Το ρυθμό και το είδος της αναπνοής
• Το χρώμα του δέρματος
• Αν υπάρχουν αναπνευστικοί ήχοι αμφοτερόπλευρα
• Η παρεκτόπιση της τραχείας και η διάταση των σφαγίτιδων (JVD) είναι όψιμα σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας.

Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις

Αναπνοή παρούσα: Αποτελεσματική

 Όλοι οι ασθενείς με τραύμα πρέπει να λαμβάνουν οξυγόνο, ανεξαρτήτως των

προϋπαρχόντων προβλημάτων υγείας.

Υπάρχουν διάφοροι διαθέσιμοι μέθοδοι παροχής οξυγόνου, η καλύτερη είναι η χρήση μιας ,καλά προσαρμοσμένης στο πρόσωπο, μάσκας συνεχούς ροής – μη επανεισπνοής (non-rebreather) (για ασθενείς με καλό επίπεδο συνείδησης). Το οξυγόνο πρέπει να χορηγείται με επαρκή ρυθμό ροής, ώστε να διατηρείται ο ασκός διογκωμένος κατά τη διάρκεια της εισπνοής. Απαιτείται ρυθμός ροής τουλάχιστον 12-15 λίτρων/λεπτό ή περισσότερο ^[34] .

Αναπνοή παρούσα: Αναποτελεσματική

Όταν υπάρχει αυτόματη αναπνοή αλλά είναι αναποτελεσματική, οι ακόλουθες ενδείξεις

μπορεί να υποδεικνύουν μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή:

• Αλλαγή επιπέδου συνείδησης
• Κυάνωση, ιδίως περιστοματικά
• Ασύμμετρη έκπτυξη θωρακικού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της εκπνοής
• Εισολκή θωρακικού τοιχώματος
• Απόντες ή ελαττωμένοι αναπνευστικοί ήχοι

* Όταν η αναπνευστική συχνότητα είναι 10 με 30 αναπνοές/λεπτό, χορηγούμε οξυγόνου μέσω μιας μάσκας συνεχούς ροής (non-rebrether).

Όταν η αναπνευστική συχνότητα είναι <10 ή >30 αναπνοές/λεπτό βοηθάμε τον αερισμό με διάταξη «ασκού-βαλβίδας-μάσκας» (ambu) με οξυγόνο 100%, όπως ενδείκνυται.

*Βοηθάμε με την οριστική διαχείριση του αεραγωγού για υποστήριξη του αερισμού.

Αναπνοή Απούσα

• Αερίζουμε τον ασθενή μέσω ,μιας διάταξης «ασκού-βαλβίδας-μάσκας» (ambu) με οξυγόνο 100%.
• Βοηθάμε με την οριστική διαχείριση του αεραγωγού για υποστήριξη του αερισμού.

. Η αναπνευστική συχνότητα ενός τραυματία μπορεί να καταταχθεί σε μία από τις εξής πέντε κατηγορίες:

1. Άπνοια. Ο τραυματίας δεν αναπνέει.
2. Βραδεία. Μια πολύ βραδεία αναπνευστική συχνότητα μπορεί να είναι ενδεικτική ισχαιμίας στον εγκέφαλο. Αν η αναπνευστική συχνότητα είναι μικρότερη από 10 αναπνοές/λεπτό θα πρέπει να υποβοηθηθεί ή να γίνει ολική υποστήριξη με συσκευή μάσκας-ασκού ώστε να εξασφαλιστεί κορεσμός οξυγόνου μεγαλύτερος από 90%.
3. Φυσιολογική. Ακόμα και όταν η αναπνευστική συχνότητα είναι μεταξύ 10-20 αναπνοές/λεπτό, ο τραυματίας θα πρέπει να παρακολουθείται στενά για πιθανή μεταβολή ^[1] .
4. Γρήγορη. Εάν η αναπνευστική συχνότητα είναι μεταξύ 20-30 αναπνοές/λεπτό υποδηλώνεται πως το οξυγόνο που φθάνει στους ιστούς του οργανισμού δεν είναι αρκετό. Αυτή η έλλειψη οξυγόνου ενεργοποιεί τον αναερόβιο μεταβολισμό και τελικά, προάγει την αύξηση του διοξειδίου του άνθρακα. Ως εκ τούτου, η αυξημένη συχνότητα αερισμού μπορεί να υποδεικνύει ότι ο ασθενής χρειάζεται καλύτερη αιμάτωση, περισσότερο οξυγόνο, η και τα δύο ^[1] .
5. Υπερβολικά γρήγορη. Αναπνευστική συχνότητα που υπερβαίνει τις 30 αναπνοές/λεπτό δείχνει υποξία, αναερόβιο μεταβολισμό, η και τα δύο καθώς και επακόλουθη υποξία. Θα πρέπει άμεσα να ξεκινά υποβοήθηση του αερισμού με συσκευή μάσκας ασκού και χορήγηση οξυγόνου, με στόχο την επίτευξη κορεσμού οξυγόνου >90%. Οι τραυματισμοί που μπορούν να διαταράξουν σημαντικά τον αερισμό είναι: ο πνευμοθώρακας υπό τάση, ο ασταθής θώρακας με πνευμονική θλάση, ο μαζικός αιμοθώρακας και ο ανοιχτός πνευμοθώρακας ^[1] .

 Οι κακώσεις που μπορούν να επηρεάσουν άμεσα την αναπνοή είναι ο πνευμοθώρακας υπό τάση, ο ασταθής θώρακας με θλάση πνεύμονα, ο μαζικός αιμοθώρακας και ο ανοικτός πνευμοθώρακας.

 Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης του περιφερικού αίματος σε οξυγόνο (Sp0₂) θεωρείται αξιόπιστος δείκτης οξυγόνωσης, λαμβάνοντας πάντα υπόψιν τους υπάρχοντες περιορισμούς, όπως κακή κυκλοφορία, βαμμένα νύχια, δηλητηρίαση με μονοξείδιο του άνθρακα. Σε τραυματίες με ΚΕΚ η τιμή του Sp0₂ σχετίζεται με το επίπεδο συνείδησης. Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης από το παλμικό οξύμετρο θα πρέπει να συγκρίνεται με τις τιμές αερίων αίματος και οποιαδήποτε ασυμφωνία μαζί τους είναι ένδειξη ότι μία από τις δύο μετρήσεις είναι λανθασμένη ^[34] .

  Ασθενείς με σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι σύνηθες να έχουν υπερκαπνία και υποξυγοναιμία. Η προνοσοκομειακή διασωλήνωση και ο μηχανικός αερισμός μπορούν να μειώσει την νοσηρότητα και θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς ^[35] .  Τα κριτήρια εγκατάστασης οριστικού αεραγωγού είναι η ύπαρξη άπνοιας, η αδυναμία εξασφάλισης ανοικτού αεραγωγού με άλλον τρόπο, η ανάγκη προστασίας των κατώτερων αεροφόρων οδών από την εισρόφηση αίματος ή εμεσμάτων, οι κλειστές ΚΕΚ που απαιτούν υποαερισμό (GCS score <8), και αδυναμία διατήρησης επαρκούς οξυγόνωσης με μάσκα προσώπου και χορήγηση συμπληρωματικού οξυγόνου. Οι οριστικοί αεραγωγοί είναι τριών τύπων, οι στοματοτραχειακοί, οι ρίνοτραχειακοι και οι χειρουργικά εφαρμοζόμενοι ( κρικοθυρεοειδοτομη – τραχειοστομία) ^[1,34] .

  Το επείγον της κατάστασης και οι συνθήκες που επιβάλλουν την εγκατάσταση οριστικού αεραγωγού υπαγορεύουν την οδό και τη μέθοδο που θα χορηγηθεί. Η στοματοτραχειακή και η ρινοτραχειακή διασωλήνωση είναι οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες μέθοδοι. Η εμπειρία του γιατρού καθορίζει ποια από τις δύο μεθόδους θα διενεργήσει, καθώς και οι δύο τεχνικές είναι ασφαλείς και αποτελεσματικές, εφόσον εφαρμοστούν σωστά. Μέγιστη σημασία έχει η εξακρίβωση παρουσίας ή μη, κατάγματος της Α.Μ.Σ.Σ ^[36] .

Κυκλοφορία

Ο έλεγχος της κυκλοφορίας αποτελεί προτεραιότητα επειδή «κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο είναι πολύτιμο». Η πρωτοβάθμια εκτίμηση δεν μπορεί να συνεχιστεί εάν δεν ελεγχθεί η αιμορραγία. Οι τρείς τύποι της εξωτερικής αιμορραγίας είναι οι εξής:

1. Η τριχοειδική αιμορραγία προκαλείται από εκδορές που τραυμάτισαν τα τριχοειδή αγγεία ακριβώς κάτω από την επιφάνεια του δέρματος.
2. Η φλεβική αιμορραγία προέρχεται από βαθύτερες περιοχές μέσα στους ιστούς και συνήθως ελέγχεται με ήπια άμεση πίεση πάνω στην περιοχή που αιμορραγεί. Η φλεβική αιμορραγία συνήθως δεν είναι απειλητική για τη ζωή, εκτός και αν η απώλεια αίματος αφεθεί ανεξέλεγκτη.
3. Η αρτηριακή αιμορραγία ακολουθεί τραυματισμούς που προκαλούν τρώση μιάς αρτηρίας. Αυτή είναι η πιο σημαντική και η πιο δύσκολα αντιμετωπίσιμη αιτία απώλειας αίματος. Χαρακτηρίζεται από αίμα που εκτινάσσεται με δύναμη και έχει ζωηρό κόκκινο χρώμα. Ακόμη και ένα μικρό, εν τω βάθει διατιτραίνον τραύμα μιας αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή απώλεια αίματος ^[37] .

 Οι σημαντικότερες περιοχές που μπορεί να σημειωθεί μαζική εσωτερική αιμορραγία είναι ο θώρακας (οι δύο υπεζωκοτικές κοιλότητες), η κοιλιακή χώρα (περιτοναϊκή κοιλότητα), ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και τα μακρά οστά (κυρίως από κατάγματα του μηριαίου οστού). Ο έλεγχος της εσωτερικής αιμορραγίας γίνεται χειρουργικά.

 Εφόσον τεθεί η υποψία shock σε ασθενή, τότε θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ώς ολιγαιμία μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο. Το δέρμα μπορεί να αποκαλύψει πολλά για την κατάσταση του κυκλοφορικού συστήματος του τραυματία ^[37] .

• Το χρώμα του δέρματος. Η επαρκή αιμάτωση δίνει μια ερυθρωπή αιμάτωση στο δέρμα. Όταν μια περιοχή δεν έχει επαρκή αιμάτωση, το υπερκείμενο δέρμα γίνεται ωχρό. Το κυανό χρώμα υποδεικνύει ελλιπή οξυγόνωση λόγω έλλειψης αίματος ή οξυγόνου σε αυτή τη περιοχή του σώματος. Η αλλαγές του χρώματος συνήθως συμβαίνουν στα χείλη, τα ούλα ή τα ακροδάχτυλα.
• Η θερμοκρασία του δέρματος. Το κρύο δέρμα δείχνει μειωμένη αιμάτωση, ανεξάρτητα από την αιτία
• Η εφίδρωση. Το στεγνό δέρμα φανερώνει την ύπαρξη καλής αιμάτωσης. Το κάθιδρο δέρμα σχετίζεται με καταπληξία και μειωμένη αιμάτωση. Αυτή η μείωση της αιμάτωσης είναι αποτέλεσμα της εκτροπής του αίματος προς τα όργανα του πυρήνα του σώματος μέσω περιφερικής αγγειοσύσπασης ^[38] .

Νοσηλευτική Εκτίμηση

• Ψηλαφούμε τον κεντρικό σφυγμό (καρωτίδα, μηριαία ή τη βραχιόνιο σε βρέφη κάτω του ενός έτους) για το ρυθμό (φυσιολογικός, αδύναμος ή δυνατός) για την ένταση (φυσιολογικός, αργός ή γρήγορος).
• Ελέγχουμε και ψηλαφούμε το δέρμα για το χρώμα, τη θερμοκρασία και την υγρασία.
• Η επαναπλήρωση των τριχοειδών χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της ιστικής άρδευσης στον παιδιατρικό ασθενή. Πιέζουμε την κοίτη των ονύχων για λίγα δευτερόλεπτα και μετά ελευθερώστε. Ο χρόνος που χρειάζεται για να επέλθει το νύχι στο αρχικό του χρώμα είναι ο χρόνος επαναπλήρωσης των τριχοειδών.

Φυσιολογικά απαιτούνται δύο δευτερόλεπτα ή λιγότερο σε θερμό περιβάλλον.

• Ελέγχουμε για εμφανείς ενδείξεις ανεξέλεγκτης εξωτερικής αιμορραγίας.
• Λήψη αρτηριακής πίεσης ^{[2, 38]}.

Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις

Κυκλοφορία αποτελεσματική

Αν η κυκλοφορία είναι αποτελεσματική, συνεχίζουμε την αξιολόγηση.

Τοποθετούμε έναν

ενδοφλέβιο καθετήρα μεγάλης διαμέτρου και χορηγούμε ζεστό ισότονο κρυσταλλοειδές διάλυμα σε ρυθμό κατάλληλο για την κατάσταση του ασθενή.

Κυκλοφορία: Αναποτελεσματική

Αν και υπάρχει σφυγμός, άλλες ενδείξεις μπορεί να υποδεικνύουν ανεπάρκεια κυκλοφορίας, όπως:

• Ταχυκαρδία
• Αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης (π.χ. σύγχυση, υπνηλία η διεγερτικότητα)
• Ανεξέλεγκτη εξωτερική αιμορραγία ( ωχρό, ψυχρό, υγρό δέρμα) •Διατεταμένες ή αφύσικα επιπεδωμένες σφαγίτιδες •Βύθιοι καρδιακοί τόνοι ^[2.39] .

Κυκλοφορία: Αποτελεσματική ή Αναποτελεσματική

• Ελέγχουμε την ανεξέλεγκτη εξωτερική αιμορραγία:

*Ασκώντας άμεση πίεση στη θέση της αιμορραγίας.

*Ανυψώνοντας το άκρο που αιμορραγεί.

*Ασκώντας πίεση σε σημεία αρτηριακής πίεσης

*Αιμόσταση με ίσχαιμη περίδεση (tourniquet) όπως ενδείκνυται.

• Τοποθετούμε σε δύο φλέβες καθετήρες μεγάλης διαμέτρου και αρχίζουμε την έγχυση ισότονων κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.
• Ενδοστικές βελόνες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για πρόσβαση από το στέρνο, άνω η κάτω άκρα ή την πύελο ανάλογα με τη τοποθεσία των τραυμάτων του ασθενή.
• Χορηγούμε αίμα ή παράγωγα αίματος, όπως υποδεικνύεται. Εξετάζουμε τη χρήση μιας πνευματικής στολής αντι-shock ( Pneumatic Antishock Garment – PASG) σε περιπτώσεις ενδοκοιλιακής ή πυελικής αιμορραγίας με συνοδό υπόταση. Το Αμερικάνικο Κολέγιο Χειρουργών συνιστά τη χρήση τους για έλεγχο της αιμορραγίας λόγω πυελικών καταγμάτων και καταγμάτων των κάτω άκρων ^{[2, 39]} .

Κυκλοφορία: Απούσα

 Αν ένας ασθενής δεν έχει σφυγμό, τότε πρέπει να ληφθούν μέτρα υποστήριξης της ζωής.

• Σε ανακοπή (ενός ασθενή με τραύμα), πρέπει να στρέφεται κανείς στην αναγνώριση και επανόρθωση των βασικών αιτιών, όπως είναι ο πνευμοθώρακας υπό τάση ή η μεγάλη απώλεια αίματος.
• Χορηγούμε ενδοφλέβια υγρά και αίμα ή παράγωγα αίματος.
• Προετοιμάζουμε και βοηθάμε σε περίπτωση επείγουσας διενέργειας θωρακεκτομής, όπως υποδεικνύεται, στο ΤΕΠ ή το χώρο αναζωογόνησης. Ανοιχτή θωρακοτοµή πρέπει να εκτελείται μόνο σε εγκαταστάσεις που διαθέτουν τα μέσα για τη διαχείρηση ασθενών μετά από αυτή.
• Προετοιμάζουμε τον ασθενή για την οριστική χειρουργική θεραπεία μετά τη θωρακοτομή, αν ενδείκνυται ^{[2, 39]} .

  Η χρήση του παλμικού οξυγονομέτρου είναι χρήσιμη και μας δίνει πολλές πληροφορίες, αλλά έχει περιορισμούς που πρέπει να γνωρίζουμε. Η δυνατότητα χρήσης καπνογράφου σε διασωληνωµένους μπορεί να μας δώσει αξιόπιστες πληροφορίες τόσο για τον αερισμό, όσο και για την κυκλοφορία.

 Δεν πρέπει να μας διαφεύγει η ύπαρξη άλλων μορφών σοκ που σχετίζονται με το τραύμα. Καρδιογενές σοκ μπορεί να είναι παρόν σε κακώσεις με αμβλύ καρδιακό τραύμα, καρδιακό επιπωματισμό ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Νευρογενές σοκ μπορεί να υπάρχει σε κακώσεις νωτιαίου μυελού, ενώ πνευμοθώρακας υπό τάση χρειάζεται άμεση παροχέτευση. Μη υποβολαιμικές μορφές σοκ πρέπει να σκεφτόμαστε, όταν έχουμε ασθενή που δεν απαντά στην χορήγηση υγρών ^[39] .

 Ανάνηψη με χορήγηση υγρών

Υπάρχουν δύο γενικές κατηγορίες υγρών που χρησιμοποιούνται

για την ανάνηψη του

πολυτραυματία τα τελευταία 50 χρόνια – το αίμα και τα ΕΦ διαλύματα.

Τα υγρά αυτά μπορούν να διακριθούν περαιτέρω στα εξής:

• Αίμα: Συμπυκνωμένα ερυθρά

Ολικό αίμα

               Ανασυντεθειμένο αίμα με τη μορφή προϊόντων αίματος

 Λόγω της ικανότητάς του να μεταφέρει οξυγόνο, το αίμα ή τα διάφορα προϊόντα του παραμένουν το υγρό αποκατάστασης εκλογής για τους τραυματίες που παρουσιάζουν σοβαρή αιμορραγική καταπληξία.

• ΕΦ Διαλύματα: Μεγάλοι όγκοι κρυσταλλοειδών διαλυμάτων.

Τα ισότονα κρυσταλλοειδή διαλύματα είναι ισορροπημένα αλατούχα διαλύματα που αποτελούνται από ηλεκτρολύτες. Επιτυγχάνουν έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου για ένα σύντομο χρονικό διάστημα, αλλά δεν έχουν καμία ικανότητα μεταφοράς οξυγόνου.  Αμέσως μετά την έγχυσή τους, γεμίζουν τον αγγειακό χώρο που έχει συρρικνωθεί λόγω της απώλειας αίματος, βελτιώνοντας το προφορτίο και την καρδιακή παροχή.  Το διάλυμα Ringer’s Lactated παραμένει το ισότονο διάλυμα εκλογής για την αντιμετώπιση της κυκλοφορικής καταπληξίας, καθώς η σύνθεσή του πλησιάζει περισσότερο την ηλεκτρολυτική σύνθεση του πλάσματος. Περιέχει συγκεκριμένα ποσά νατρίου, καλίου, χλωριούχων και ιόντων γαλακτικού. Ο φυσιολογικός ορός, αποτελεί μια αποδεκτή εναλλακτική λύση, αν και μετά από μαζική χορήγησή του μπορεί να εμφανιστεί υπερχλωραιμία (σημαντική αύξηση των ιόντων χλωρίου του αίματος). Τα διαλύματα δεξτρόζης (π.χ. D_5W) δεν είναι αποτελεσματικά υποκατάστατα όγκου και δεν έχουν θέση στην ανάνηψη του τραυματία. Στην πραγματικότητα, η χορήγηση υγρών που περιέχουν γλυκόζη, πετυχαίνει μόνο να αυξήσει τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα του τραυματία, πράγμα που αυξάνει τη διούρηση και επιδεινώνει τελικά την απώλεια υγρών μέσω των νεφρών ^[40] .

 Τα ΕΦ υγρά, θα πρέπει να θερμαίνονται στους 39^οC πριν να χορηγηθούν καθώς εάν είναι σε θερμοκρασία δωματίου η κρύα συμβάλλει στην υποθερμία του τραυματία και επιτείνει την αιμορραγία.Κοντές και φαρδιές φλεβικές γραμμές τρέχουν καλύτερα εάν οι οροί

τοποθετηθούν αρκετά υψηλότερα από τον ασθενή. Η ανάνηψη με χορήγηση υγρών θα πρέπει να γίνεται ελεγχόμενα ώστε η ΣΑΠ να φτάσει περίπου 80-90mmHg, ενώ η υπερβολικά επιθετική χορήγηση υγρών θα πρέπει να αποφεύγεται, για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος περεταίρω αιμορραγίας λόγω αραίωσης των παραγόντων πήξης του αίματος και ανάπτυξης οιδήματος στον τραυματία με αιμορραγική καταπληξία ^{[1, 40]} .

Νοσηλευτική Εκτίμηση 

 Αφορά την εκτίμηση της εγκεφαλικής λειτουργείας, η οποία αποτελεί ένα έμμεσο δείκτη της οξυγόνωσης του εγκεφάλου. Ο στόχος είναι να προσδιοριστεί το επίπεδο συνείδησης του πολυτραυματία και να ελεγχθεί η πιθανότητα ύπαρξης υποξίας ^[41] .

 Το επίπεδο συνείδησης εκτιμάται με την κλίμακα Γλασκόβης (GCS) η οποία χωρίζεται σε τρία τμήματα: 1) το βέλτιστο άνοιγμα των οφθαλμών 2) την βέλτιστη λεκτική απάντηση και 3) την βέλτιστη κινητική απάντηση (πίνακας 2.1). Η μέγιστη βαθμολογία της κλίμακας Γλασκώβης είναι 15, το οποίο υποδεικνύει έναν ασθενή χωρίς κανένα νευρολογικό έλλειμα. Η χαμηλότερη βαθμολογία είναι το 3, που αποτελεί δυσοίωνο σημάδι. Βαθμολογία μικρότερη του 8 φανερώνει σοβαρό τραυματισμό, 9-12 μέτριας βαρύτητας τραυματισμό και 13-15 μικρής βαρύτητας τραυματισμό. Τραυματίες με GCS < 8 πρέπει να μπαίνουν σε συνθήκες γενικής αναισθησίας με καταστολή, διασωλήνωση και μηχανική υποστήριξη της αναπνοής ^[41] .

 Απλοποιημένες κλίμακες όπως AVPU (Alert, Responds to Vocal stimuli, Responds to Painful stimuli και Unresponsive) χρησιμοποιούνται επίσης για την εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης του ασθενή ^[42] .

Α– Μιλάμε στον ασθενή. Ο ασθενής που  βρίσκεται σε εγρήγορση και αντιδρά θεωρείται Α από το αρχικό γράμμα της αγγλικής λέξης Alert (σε εγρήγορση).

V– Ο ασθενής που αντιδρά σε λεκτικά ερεθίσματα θεωρείται V από το αρχικό γράμμα της λέξης Verbal.

P– Εφαρμόζουμε ένα επώδυνο ερέθισμα. Ο ασθενής που δεν αντιδρά σε λεκτικά ερεθίσματα αλλά αντιδρά σε επώδυνα ερεθίσματα θεωρείται P από το αρχικό της αγγλικής λέξης Pain (πόνος).

U– Ο ασθενής που δεν αντιδρά σε κανένα επώδυνο ερέθισμα θεωρείται U από το αρχικό γράμμα της αγγλικής λέξης Unresponsive (μη αντιδρών).

 Αν και περιπτώσεις μέθης ή χρήσης κατασταλτικών φαρμάκων και ουσιών σε τραυματίες δεν είναι σπάνιες, η κλινική εικόνα πρέπει πάντα αποδίδεται στην κάκωση.

 Η εκτίμηση του μεγέθους των κορών και της αντίδρασης τους στο φως έχει κλινική σημασία, είναι παράμετροι που δεν επηρεάζονται από την γενική αναισθησία και δεν πρέπει να ξεχνούμε την καταγραφή τους.

 Μυδρίαση άμφω που δεν υποχωρεί με τη χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων μπορεί να σημαίνει εγκολιασμό, ενώ ανισοκορεία μπορεί να σημαίνει επισκληρίδιο ή υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Η ανεύρεση διασταλμένης κόρης που δεν απαντά στο φως, είτε ετερόπλευρα, είτε αμφοτερόπλευρα, είναι επείγουσα κατάσταση και χρειάζεται γρήγορο διαγνωστικό έλεγχο και αντιμετώπιση. Η επιβίωση σχετίζεται με την ταχύτητα αντιμετώπισης και είναι καλύτερη όταν υπάρχει βλάβη χειρουργικά διορθώσιμη ^[43] .

 ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΜΑΚΑΣ ΚΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ  ΓΛΑΣΚΩΒΗΣ (GCS)

ΕΞΕΤΑΖΟΜΕΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗ	ΒΑΘΜΟΙ
ΒΕΛΤΙΣΤΟ ΑΝΟΙΓΜΑ ΜΑΤΙΩΝ: ΑΥΤΟΜΑΤΟ ΣΤΗΝ ΟΜΙΛΙΑ ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΚΑΝΕΝΑ	4 3 2 1
ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΚΙΝΙΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ: ΥΠΑΚΟΥΕΙ ΣΕ ΕΝΤΟΛΕΣ ΕΝΤΟΠΙΖΕΙ ΣΤΟΝ ΠΟΝΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΜΨΗ ΑΝΩΜΑΛΗ ΚΑΜΨΗ ΕΚΤΑΣΗ ΚΑΜΙΑ	6 5 4 3 2 1
ΒΕΛΤΙΣΤΗ ΛΕΚΤΙΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ: ΠΡΟΣΑΝΑΤΟΛΙΣΜΕΝΗ ΣΥΓΚΕΧΥΜΕΝΗ ΟΜΙΛΙΑ ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΕΣ ΛΕΞΕΙΣ ΑΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ ΗΧΟΙ ΚΑΜΙΑ	5 4 3 2 1

Συνολικοί Πιθανοί Βαθμοί:                                              3-15

Σοβαρή ΚΕΚ:

<8              Μέτρια

ΚΕΚ:                                                                       9-12

    Ήπια

ΚΕΚ

13-15

Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις

• Αν η νευρολογική αξιολόγηση υποδεικνύει μειωμένο επίπεδο συνείδησης, διεξάγουμε περαιτέρω έρευνα κατά τη διάρκεια της δευτερογενούς εκτίμησης.
• Αν ο ασθενής έχει διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης, δεν πρέπει να ξεχνάμε τον έλεγχο των τιμών του σακχάρου στο αίμα.
• Αν ο ασθενής δεν είναι σε εγρήγορση ή δεν αντιδρά σε λεκτικά ερεθίσματα, συνεχίζουμε τη παρακολούθηση του A,B,C.
• Αν ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα εγκολεασμού ή επιδείνωση της νευρολογικής σημειολογίας (π.χ. μονόπλευρη ή αμφίπλευρη μυδρίαση, ασύμμετρη αντίδραση των κορών στο φως ή ως προς την κινητικότητα – στάση του σώματος), εξετάζουμε και την περίπτωση του υπεραερισμού.  Οι κατευθυντήριες οδηγίες του Brain Trauma Foundation συνιστούν τη χρήση υπεραερισμού μόνο εάν ο ασθενής παρουσιάζει σημεία εγκολεασμού ή επιδείνωσης της νευρολογικής του σημειολογίας και δεν ανταποκρίνεται σε άλλα μέτρα αναζωογόνησης και στη χορήγηση μαννιτόλης ^{[2, 44]} .

Ε) Έκθεση και προστασία από την υποθερμία

  Ο τραυματίας θα πρέπει να απογυμνώνεται από το ρουχισμό του προσεκτικά, ώστε να διαπιστωθεί τυχόν ύπαρξη τραυμάτων που δεν είχαν εντοπιστεί η βρίσκονταν κάτω από αυτόν. Μετά την αφαίρεση των ενδυμάτων και τη λεπτομερή και πλήρη κλινική εξέταση είναι απαραίτητο να σκεπάζεται συνήθως με ζεστές κουβέρτες ή αλουμινοκουβέρτες.

Νοσηλευτικές Παρεμβάσεις

• Αφαιρέστε προσεκτικά το ρουχισμό του ασθενούς γιατί όπλα, βελόνες, ή αντικείμενα, όπως γυαλιά από το συμβάν, μπορεί να τραυματιστούν τα μέλη της ομάδας τραύματος. Επίσης, διασφαλίζουμε τις καλύτερες διαδικασίες απολύμανσης αν ο ασθενής έχει εκτεθεί σε μια επικίνδυνη ουσία (π.χ. κάποιο βιολογικό παράγοντα).
• Διατηρούμε τον ασθενή θερμό χρησιμοποιώντας ζεστές κουβέρτες/αλουμινοκουβέρτες για την αποφυγή της υποθερμίας. Η υποθερμία σε ασθενή με τραύμα έχει συνδεθεί με αυξημένα ποσοστά θνησιμότητας ως αποτέλεσμα: διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, κώματος, διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού και μειωμένης καρδιακής παροχής.
• Σκεφτόμαστε αν ο ρουχισμός μπορεί να αποτελεί αποδεικτικό στοιχείο και τον κρατάμε σύμφωνα με τη πολιτική του νοσοκομείου ^[1-2] .

Δευτερογενής Εκτίμηση

 Η δευτεροβάθμια εκτίμηση αρχίζει μόνο όταν ολοκληρωθεί η πρωτοβάθμια (ABCDE), όταν έχει αρχίσει κανονικά η αναζωογόνηση και έχουν αρχίσει να ομαλοποιούνται τα ζωτικά σημεία του τραυματία. Η δευτεροβάθμια εκτίμηση είναι σύντομη , συστηματική διαδικασία για την αναγνώριση όλων των κακώσεων και τη συλλογή τυχών πρόσθετων πληροφοριών για τον ασθενή, ώστε να γνωστοποιηθούν τυχόν παράγοντες συνοσηρότητας, που μπορεί να επηρεάσουν την περίθαλψη και την αναζωογόνηση του ασθενή ^[45] .

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ