ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τα εγκαύματα του δέρματος είναι η πιο συχνή μορφή τραυματικών παθολογιών. Οι περισσότερες θεραπείες εγκαυμάτων ξεκινούν με τοπική εφαρμογή, κυρίως για την πρόληψη λοιμώξεων. Η επούλωση των εγκαυμάτων του δέρματος παραμένει μια πρόκληση για τη σύγχρονη ιατρική παρά την ανακάλυψη πολλών μεθόδων. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι τα περισσότερα από τα διαθέσιμα προϊόντα εμφανίζουν αντιμικροβιακή δράση και όχι θεραπευτική δράση, καθώς και από την (πιθανή αρνητική τους απόδοση και) την τοξικότητά τους σε ινοβλάστες όπως η σουλφαδιαζίνη αργύρου. Επιπλέον, αρκετά συνθετικά φάρμακα παρουσιάζουν προβλήματα αλλεργίας και αντοχής, γεγονός που ωθεί τους επιστήμονες να αναζητήσουν άλλες εναλλακτικές λύσεις. Τα εγκαύματα συχνά ονομάζονται ένα από τα πιο καταστροφικά είδη τραύματος στην ιατρική, επειδή οι συνέπειές τους έχουν σωματικές και ψυχικές διαστάσεις. Τα σοβαρά εγκαύματα μπορεί να προκαλέσουν θάνατο. Οι φυσικές συνέπειες των μη θανατηφόρων εγκαυμάτων περιλαμβάνουν ουλές, συσπάσεις και χηλοειδή. Τα θύματα υποφέρουν από παραμορφώσεις και αναπηρίες που συχνά οδηγούν σε στίγμα και απόρριψη από την κοινωνία. Μεταξύ των ψυχικών συνεπειών των εγκαυμάτων είναι, για παράδειγμα, η χαμηλή αυτοεκτίμηση, η κατάθλιψη ή το άγχος (Pham et al, 2008).
Τα εγκαύματα είναι ένας τύπος τραύματος που μπορεί να προκληθεί από θερμική ενέργεια, χημικούς παράγοντες, ηλεκτρισμό ή ακτινοβολία. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, το έγκαυμα είναι ένας τραυματισμός του δέρματος ή άλλων οργανικών ιστών που προκαλείται κυρίως από τη θερμότητα ή λόγω ακτινοβολίας, ραδιενέργειας, ηλεκτρισμού, τριβής ή επαφής με χημικά (Ηλιοπούλου κ.α. 1997).
Η φροντίδα αυτών των ασθενών απαιτεί συντονισμένη προσπάθεια και εξειδίκευση στη διαχείριση του καμένου ασθενούς. Το ποσοστό θνησιμότητας μετά από μεγάλα εγκαύματα σε αυτά τα εξειδικευμένα κέντρα είναι μικρότερο από 3%. Αυτό παρέχει σε μια ομάδα παιδίατρων, χειρουργών, αναισθησιολόγων, εντατικοπαθών, νοσηλευτών, αναπνευστικών θεραπευτών και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης με μια μοναδική ευκαιρία να κάνουν μια πολυεπιστημονική συνεργασία για να βοηθήσουν μερικούς από τους πιο ευάλωτους ασθενείς (Brusselaers et al, 2010).
Τα εγκαύματα στην παιδική ηλικία αποτελούν μία από τις σημαντικές αιτίες θνησιμότητας και υψηλής νοσηρότητας. Η πρόληψη των τραυματισμών από εγκαύματα αφορά όλους στην κοινότητα. Οι νοσηλευτές έχουν σημαντικό ρόλο σε σχέση με την εκπαίδευση. Ο ρόλος του νοσηλευτή στη μακροχρόνια φροντίδα ενός παιδιού με εγκαύματα περιλαμβάνει υποστήριξη και εκπαίδευση για το παιδί και την οικογένεια. Πολλά παιδιά μπορεί να αναπτύξουν ψυχολογικά προβλήματα λόγω παραμόρφωσης, αναπηρίας και πόνου, επομένως απαιτείται μακροπρόθεσμη αξιολόγηση και διαχείριση. Ο νοσηλευτής μπορεί να έχει την πιο παρατεταμένη επαφή με το παιδί και την οικογένεια, και ως εκ τούτου βρίσκεται σε ιδανική θέση για να παρέχει συναισθηματική υποστήριξη.
ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1
ΟΡΙΣΜΟΙ – ΑΝΑΤΟΜΙΑ-ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ
1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Έχει γίνει τεράστια πρόοδος στη διαχείριση τραυματισμών από εγκαύματα την τελευταία δεκαετία. Η θνησιμότητα και η νοσηρότητα έχουν μειωθεί σημαντικά λόγω των συνολικών σημαντικών βελτιώσεων στην κρίσιμη περίθαλψη, τη μεταβολική υποστήριξη, τον έλεγχο των λοιμώξεων και τη διαχείριση των πληγών. Όπως συμβαίνει με κάθε πληγή, πολλοί συστηματικοί παράγοντες επηρεάζουν την επούλωση πληγών από εγκαύματα, συμπεριλαμβανομένης της μεταβολικής απόκρισης σε τραυματισμό, της διατροφικής κατάστασης, της παρουσίας συστηματικής λοίμωξης και άλλων συστηματικών προσβολών, όπως πόνος και στρες. Ευτυχώς, η πρόοδος στη φροντίδα των εγκαυμάτων πληγών επικεντρώθηκε στην αντιμετώπιση αυτών των παραγόντων. Επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση βαθιών εγκαυμάτων, βελτίωση του περιβάλλοντος επούλωσης πληγών με χρήση επιδέσμων απελευθέρωσης αργύρου, καλύτερος έλεγχος πόνου σε εγκαύματα μερικού πάχους, βελτιωμένη επούλωση εγκαυμάτων μερικού πάχους με προσωρινά υποκατάστατα του δέρματος, βελτιωμένα λειτουργικά και καλλυντικά αποτελέσματα μαζικών εγκαυμάτων. Η χρήση επικουρικών θεραπειών και η βέλτιστη διαχείριση μεγάλων εγκαυμάτων σε κέντρα εγκαυμάτων είναι από τις προόδους στη φροντίδα εγκαυμάτων (Keck et al, 2009).
Ως έγκαυμα ορίζεται η βλάβη στο δέρμα που προκαλείται από υπερβολική θερμότητα ή καυστικά χημικά. Οι πιο συνηθισμένοι τραυματισμοί από εγκαύματα προκύπτουν από έκθεση σε θερμότητα και χημικά. Συνήθως αναπτύσσονται εγκαύματα πλήρους πάχους, προκαλώντας άμεσο κυτταρικό θάνατο και καταστροφή μήτρας, με τις πιο σοβαρές βλάβες στην επιφάνεια του τραύματος (Pham et al, 2008, Mashreky et al, 2008).
Η λέξη Έγκαυμα ή η έννοια Εγκαυματική Νόσος έχουν την ίδια σημασία και αναφέρονται στον τραυματισμό των ιστών του ανθρώπινου σώματος, όταν το άτομο εκτίθεται σε υπερβολικές ουσίες. Η έκθεση του οργανισμού σε θερμικές, χημικές, ηλεκτρικές ή ραδιενεργές ουσίες, προκαλούν το λεγόμενο έγκαυμα (Han et al, 2007).
Τα δυσμενή αποτελέσματα των θερμικών, χημικών ή ηλεκτρικών επιδράσεων μπορεί να εκδηλωθούν είτε σε τοπικό επίπεδο, δημιουργώντας τραυματισμό των κυττάρων και νέκρωση ή σε πιο επικίνδυνες περιπτώσεις μπορεί να είναι τοπικές και ταυτόχρονα συστηματικές (Nguyen, 2008).
Οι συστηματικές εκδηλώσεις των εγκαυματικών περιοχών δύναται να προκαλέσουν μέχρι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές σοκ, θέτοντας τον άνθρωπο σε κίνδυνο για θάνατο. Σε αυτά τα περιστατικά ασθενών, η βλάβη δεν είναι επιφανειακή αλλά η ζημιά έχει εισχωρήσει σε υποκείμενα στρώματα του δέρματος και πλήττει μέχρι ζωτικά όργανα (Palmieri, 2008).
Η εισβολή υπερβολικής θερμικής, ηλεκτρικής ή χημικής ουσίας περιλαμβάνει τον τραυματισμό του ατόμου σε βαθύτερους ιστούς, δημιουργώντας κυτταρική καταστροφή σε μύες και κόκκαλα (Ιωάννοβιτς, 1990).
Σημαντική παράμετρος για την περιγραφή ενός εγκαύματος κατέχει η έκταση της βλάβης, δηλαδή σε τι βάθος έχει προχωρήσει η ουσία και η ένταση της έκθεσης, δηλαδή ποια ήταν η ποσότητα του μεγέθους και η χρονική διάρκεια που ο ασθενής βρισκόταν στην έκθεσή του (Demling & Seigne, 2000).
Έτσι λοιπόν, η εγκαυματική νόσος μπορεί να διακριθεί, ανάλογα με τα παραπάνω σε μερικού πάχους ή ολικού πάχους. Στην πρώτη κατηγορία αναφέρονται τα εγκαύματα που περιλαμβάνουν την βλάβη επιφανειακών στιβάδων του δέρματος. Αντίθετα τα εγκαύματα ολικού πάχους χαρακτηρίζονται από συστηματικές βλάβες τόσο όλων των στοιχείων του δέρματος όσο και του υποδορίου πλέγματος (McGarry et al, 2013).
1.2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ
Η κατανόηση ενός τραυματισμού εγκαύματος απαιτεί αναγνώριση της ανατομίας και της φυσιολογίας του δέρματος. Το δέρμα είναι ένα όργανο δύο στρωμάτων. Το εξωτερικό επιδερμικό στρώμα παρέχει κρίσιμες λειτουργίες φραγμού και αποτελείται από ένα εξωτερικό στρώμα νεκρών κυττάρων και κερατίνης, τα οποία παρουσιάζουν φράγμα στις βακτηριακές και περιβαλλοντικές τοξίνες. Τα βασικά επιδερμικά κύτταρα παρέχουν την πηγή νέων επιδερμικών κυττάρων. Η κυματοειδής επιφάνεια της επιδερμίδας, που ονομάζεται πτερύγιο, αυξάνει την πρόσφυση της επιδερμίδας στο χόριο μέσω της βασικής μεμβράνης. Το εσωτερικό δερματικό στρώμα έχει μια σειρά βασικών λειτουργιών, συμπεριλαμβανομένης της συνεχούς αποκατάστασης της επιδερμίδας. Το χόριο χωρίζεται σε θηλώδες χόριο και δικτυωτό χόριο. Το πρώτο είναι εξαιρετικά βιοδραστικό. το τελευταίο, λιγότερο βιοδραστικό. Αυτή η διαφορά στη βιοδραστικότητα μέσα στο χόριο είναι ο λόγος που τα επιφανειακά εγκαύματα μερικού πάχους γενικά επουλώνονται γρηγορότερα από τα βαθύτερα εγκαύματα μερικού πάχους. το θηλώδες συστατικό χάνεται στα βαθύτερα εγκαύματα(Pham et al, 2008).
Η απώλεια της φυσιολογικής λειτουργίας του φραγμού του δέρματος προκαλεί τις κοινές επιπλοκές του τραυματισμού του εγκαύματος. Αυτές περιλαμβάνουν μόλυνση, απώλεια θερμότητας σώματος, αυξημένη απώλεια νερού εξάτμισης και αλλαγή βασικών αλληλεπιδραστικών λειτουργιών όπως η αφή και η εμφάνιση. Το δέρμα στον ανθρώπινο οργανισμό αποτελεί το μεγαλύτερο όργανο, καθώς υπερέχει τόσο στο βάρος όσο και στην επιφάνεια που καλύπτει σε ολόκληρο τον οργανισμό. Το δέρμα χωρίζεται με βάση την ανατομική του θέση σε τρεις βασικές κυτταρικές στοιβάδες, οι οποίες είναι η επιδερμίδα, το χόριο και το υποδόριο (ή και λιπώδης ιστός). Ο διαχωρισμός αυτός γίνεται με αναφορά από έξω προς εσωτερικά του δέρματος(Mashreky et al, 2008).
Η κάθε στοιβάδα έχει μοναδικά χαρακτηριστικά διότι διαφέρει προς την σύσταση των κυττάρων που την απαρτίζουν και κατά επέκταση ως προς την δομή και την φυσιολογία. Σήμερα, υπολογίζεται πως το δέρμα ενός ενήλικα οργανισμού καταλαμβάνει επιφάνεια περίπου 160 m2 και απευθύνεται στο 8% του συνολικού σωματικού του βάρους. Το δέρμα παρουσιάζει ποικιλομορφία ως προς τα εξωτερικά χαρακτηριστικά και πολλές φορές διακρίνονται τρίχες, λιπίδια, ρυτιδώσεις, φακίδες, μελανώματα, πόροι κ.ά(Nguyen, 2008).
Η επιδερμίδα αποτελεί την πρώτη εξωτερική στοιβάδα του δέρματος και διαφέρει από άτομο σε άτομο ως προς το πάχος της και την ικανότητα συγκράτησης νερού μέσα σε αυτό το στρώμα. Συνήθως η μέση τιμή πάχους της επιδερμίδας είναι περίπου 0,2 mm. Αυτή η στοιβάδα δεν αποτελείται από φλέβες και τριχοειδή αγγεία. Ωστόσο παρουσιάζει σημαντικό αριθμό συγκέντρωσης λιπιδίων που ο ρόλος τους έγκειται στην στήριξη της δομής της, στην ελαστική της δυνατότητα και τέλος σε αμφίφυλες λειτουργίες(Han et al, 2007).
Μετά την επιδερμίδα βρίσκεται το δεύτερο στρώμα του δέρματος, το οποίο καλείται χόριο. Το πάχος του είναι μεγαλύτερο από αυτό της επιδερμίδας και υπολογίζεται περίπου από 1mm έως 4mm (DeSanti & Leslie, 2005).
Το χόριο περιλαμβάνει κατά βάση ίνες κολλαγόνου και ίνες ελαστίνης και διαχωρίζεται σε δύο μικρότερες υποστιβάδες, οι οποίες ονομάζονται θηλώδη και δικτυωτή στιβάδα. Στην πρώτη κατηγορία ανιχνεύεται το αγγειακό δίκτυο ενώ στη δεύτερη κατηγορία υπάρχουν οι τριχοφυείς αδένες (θύλακες των τριχών και εκκριτικοί αδένες) (Palmieri, 2008).
Το δέρμα, διαχωρίζεται σε τρεις κύριες κατηγορίες, την επιδερμίδα, το χόριο και τον υποδόριο (ή λιπώδη) ιστό. Ο υποδόριος ιστός, όπως συνηθίζεται να αναφέρεται στην ελληνική βιβλιογραφία, πολλές φορές δεν αναγνωρίζεται ως τρίτη κύρια στιβάδα καθώς δεν θεωρείται μέρος του δερματικού ιστού(McGarry et al, 2013).
Η λειτουργία του δεν έχει να κάνει τόσο με τη δομή και τη συγκρότηση της επιφάνειας του δέρματος όσο με την προστασία του από κραδασμούς. Στην ουσία είναι μια ελαστική στιβάδα με αυξημένη συγκέντρωση λιπωδών κυττάρων που προφυλάσσουν την λειτουργία των αγγείων του αίματος και των νευρικών απολήξεων (Keck et al, 2009).
Τέλος, ο υποδόριος ιστός μπορεί να έχει πάχος από 4mm έως και 9mm και διαφοροποιείται η μάζα του από άτομο σε άτομο ανάλογα με την κατανομή του λίπους στο ανθρώπινο σώμα(Pham et al, 2008).
Ο δερματικός ιστός συνθέτεται από μια ομάδα κυττάρων, τα οποία διατηρούν την δομή του και την λειτουργία του ισχυρή, έναντι των εξωτερικών ερεθισμάτων. Τα κύτταρα αυτά είναι τα κερατινοκύτταρα, οι ινοβλάστες, τα λιπώδη κύτταρα, τα μελανοκύτταρα και τα ερυθροκύτταρα. Είναι διασκορπισμένα σε όλες τις στιβάδες του δέρματος και παρουσιάζουν διαφορετική σύνθεση και φυσιολογία(Κανακούδη – Τσακαλίδου & Κατζός, 2007).
Στο δέρμα του ανθρώπινου οργανισμού υπάρχουν ορισμένες χημικές ενώσεις, που συμβάλλουν στην απορρόφηση της ηλιακής ακτινοβολίας και καλούνται χρωστικές ουσίες. Οι δύο πιο κύριοι τύποι χρωστικών ενώσεων είναι η μελανίνη και η αιμοσφαιρίνη, οι οποίες διαδραματίζουν την σημαντική δραστηριότητα στην προστασία από υπεριώδη ακτινοβολία(Mashreky et al, 2008).
Το ηλικιακό επίπεδο και οι περιβαλλοντικές συνθήκες αποτελούν σοβαρό αιτιολογικό παράγοντα στην μεταβολή και αλλοίωση του δέρματος. Ορισμένες αλλοιώσεις βρίσκονται στο φυσιολογικό φάσμα των μεταβολών, που επιφέρει το γήρας και η ωρίμανση των κυτταρικών δομών. Τέτοιες φυσιολογικές μεταβολές μπορούν να θεωρηθούν η ανάπτυξη της τριχοφυΐας στα σημεία του προσώπου και της μασχάλης όπως επίσης και η αύξηση του μεγέθους και της λειτουργίας των αποκρινών αδένων. Η πιο συχνή μεταβολή των στιβάδων του δέρματος που επιφέρουν την ωρίμανση της επιφάνειας και σχετίζεται με το ηλικιακό φάσμα είναι η λεύκανση των τριχών. Η φθορά και η λεύκανση της τριχοφυΐας αποτελεί απόρροια της διακοπής της διαδικασίας της μελανινογένεσης(Pham et al, 2008).
Το δέρμα, το μεγαλύτερο όργανο του ανθρώπινου σώματος, διαθέτει μια πληθώρα ενεργειών και αμυντικών μηχανισμών, που προφυλάσσει τον οργανισμό τόσο από εσωτερικές όσο και από εξωτερικές μεταβολές. Ως επιφάνεια του σώματος, μπορεί να προφυλάσσει τον οργανισμό από μηχανικές κακώσεις και κραδασμούς, από οξείες θερμικές ή χημικές εκθέσεις, από ηλεκτρικές εκκενώσεις καθώς και από την ανάπτυξη μικροβιακών και παρασιτικών μικροοργανισμών(Han et al, 2007).
Το δέρμα στον οργανισμό του ανθρώπου έχει πολυδιάστατη δράση. Προστατεύει το άτομο λειτουργώντας ως μία ημιδιαφανής μεμβράνη που εξασφαλίζει έναν φυσικό φραγμό έναντι των μικροβιακών παραγόντων, των μεταβολών της θερμοκρασίας από το φυσικό περιβάλλον, καθώς και από πολυάριθμες βλαβερές επιπτώσεις του περιβάλλοντος. Επιπλέον συμβάλλει στην απομάκρυνση μέσω της αποβολής υγρών διαφόρων ουσιών. Όταν ο οργανισμός έρχεται αντιμέτωπος με θερμικά εγκαύματα, τότε παρατηρείται σημαντική απώλεια μεγάλης επιφάνειας του δέρματος και κατά επέκταση και υγρών, που έχουν ως συνέπεια την πρόκληση διαταραχών της ομοιόστασης ολόκληρου του οργανισμού, συνοδευόμενες τοπικές και συστηματικές αντιδράσεις. Οι πιο αναμενόμενες δυσλειτουργίες είναι η καταστροφή των κυτταρικών μεμβρανών (ως προς την δομή και τη λειτουργία τους), οι μεταβολές των ορμονικών τιμών, οι διαταραχές της οξεοβασικής ισορροπίας και ο αιματολογικός αποκλεισμός από τις φυσιολογικές διακυμάνσεις. Σε περιστατικά εγκαυματιών βαριάς κατηγορίας, η πρόληψη της μετατροπής του ιστού αυτού σε μη βιώσιμο σε αρχικά στάδια της αποκατάστασης αποτελεί την κυριότερη προγνωστική σημασία. Η περιοχή της ισχαιμίας περιλαμβάνει μια περιμετρική περιοχή υπεραιμίας, η οποία αποτελείται από κύτταρα που φέρουν την αποκλειστική λειτουργία αποκατάστασης του βιώσιμου ιστού. Αυτό καλύπτεται στα πλαίσια του επιτυχούς θεραπευτικού πλάνου(Han et al, 2007).
Όταν η εγκαυματική νόσος εκδηλώνεται σε μεγάλη επιφάνεια του σώματος, παρατηρείται επιπλέον αύξηση των τιμών των κατεχολαμινών και της κορτιζόλης, οι οποίες δίνουν «έδαφος» για την εμφάνιση υπερμεταβολισμού. Η κατάσταση του υπερμεταβολισμού μπορεί με την πάροδο του χρόνου να οδηγήσει τον οργανισμό του ανθρώπου σε καρδιακές αρρυθμίες, κακό μεταβολισμό και μειωμένη ανοσολογική απάντηση(Monafo & Bessy, 2001).
Όταν το σώμα εκτίθεται σε εγκαύματα που η θερμότητα στο σώμα ξεπερνά τους 44 °C, τότε οι πρωτεΐνες ξεκινούν να δέχονται μεταβολές στο τρισδιάστατο σχήμα τους, με αποτέλεσμα να προκαλείται διάσπαση τους. Αυτός είναι και ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας της καταστροφής των κυτταρικών δομών και κατά επέκταση των ιστών(Nguyen, 2008).
Οι κυτταρικές μεμβράνες δυσλειτουργούν και επηρεάζουν την οξεοβασική ισορροπία, καθώς αποβάλλεται το κάλιο και γίνεται πρόσληψη νερού και νατρίου. Ιδίως σε εγκαύματα που καταλαμβάνουν περισσότερο από το 30% της συνολικής επιφάνειας του σώματος παρατηρείται φλεγμονώδης απόκριση, η οποία σηματοδοτεί την αυξημένη διαρροή υγρών (μέσω των τριχοειδών αγγείων) και την εκδήλωση οιδήματος των ιστών. Η απώλεια υγρών συνεπάγεται την συνολική μείωση όγκου του αίματος, όπου σε αυτή τη φάση το αίμα που έχει απομείνει στον οργανισμό αδυνατεί να καλύψει τις ανάγκες, διότι έχει υποστεί σημαντική απώλεια πλάσματος και καταλήγει να είναι πιο συμπυκνωμένο. Η αύξηση της πυκνότητας του αίματος μπορεί να προκαλέσει μείωση της καλής ροής του προς τα άλλα όργανα και να οδηγήσει σε ανεπάρκεια οργάνου(Pham et al, 2008).
1.3 ΒΑΘΟΣ ΕΓΚΑΥΜΑΤΩΝ
Η επιστημονική κοινότητα έχει πραγματοποιήσει πολυάριθμες προσπάθειες, με στόχο την κατηγοριοποίηση της εγκαυματικής νόσου. Στην κλασική κατηγοριοποίηση υπάρχει διαχωρισμός των εγκαυμάτων σε 3 βαθμούς(Mashreky et al, 2008).
❖ Εγκαύματα Πρώτου Βαθμού: η βλάβη επικεντρώνεται αποκλειστικά στην επιδερμίδα. Το δέρμα συνήθως παρουσιάζει ερυθρότητα, ξηρότητα και κατά την ψηλάφηση είναι θερμό με συνοδευόμενο τοπικό οίδημα που προκαλεί άλγος της συγκεκριμένης περιοχής.
❖ Εγκαύματα Δευτέρου Βαθμού: η βλάβη έχει επεκταθεί πέρα από την επιδερμίδα και στο χόριο. Η κάκωση επεκτείνεται στο χόριο προκαλώντας ερυθρότητα του δέρματος με κηλίδες, οίδημα, φλύκταινες και ορό – αιματηρό εξίδρωμα.
❖ Εγκαύματα Τρίτου Βαθμού: είναι τα εγκαύματα που καταλαμβάνουν την επιδερμίδα, το χόριο, τον υποδόριο ιστό μέχρι τους ιδρωτοποιούς – σμηγματογόνους αδένες και τις ρίζες των τριχών. Σημεία εγκαύματος 3ου βαθμού αποτελεί η θρόμβωση των μικρών αγγείων και το απανθρακωμένο δέρμα.
❖ Εγκαύματα Τετάρτου βαθμού: η βλάβη έχει επεκταθεί πέραν των στιβάδων του δέρματος σε μυς και οστά και βάλλεται ολόκληρο το σύνολο των ζωτικών οργάνων, με σύνηθες αιτιολογικό παράγοντα την έκθεση του ατόμου σε ηλεκτρική τάση(Κοτζαμπασάκης- Μπαλτόπουλος, 2005).
Είδη εγκαυμάτων
❖ Θερμικά εγκαύματα: Τα εγκαύματα θερμικής προέλευσης εκδηλώνονται από την έκθεση του οργανισμού σε υψηλές συνθήκες θερμότητας. Το δέρμα του ατόμου έρχεται σε επαφή με φωτιά, φλεγόμενα ρούχα, θερμά οικιακά σκεύη ή αντικείμενα, καθώς και με καυτό νερό (το λεγόμενο ζεμάτισμα). Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται θερμοκρασία από τριβή ή από έκθεση σε καυτά υγρά.
Το ζεμάτισμα θεωρείται θερμικό έγκαυμα που προκαλείται από καυτά υγρά, με σύνηθες φαινόμενο την υψηλή θερμοκρασία του νερού βρύσης στο μπάνιο και την έκθεση του δέρματος σε καυτό λάδι μαγειρέματος. Οι τραυματισμοί από ζεμάτισμα είναι πιο συχνοί σε παιδιά που δεν έχουν συμπληρώσει το πέμπτο έτος ηλικίας τους, ενώ η επαφή του δέρματος με καυτά σκεύη και αντικείμενα αποτελεί περίπου το 20 με 30% των συνολικών εγκαυμάτων στην παιδική ηλικία. Τις περισσότερες φορές τα θερμικά εγκαύματα είναι πρώτου ή δεύτερου βαθμού, καθώς συσχετίζονται άμεσα με τον χρόνο επαφής του δέρματος με το καυτό αντικείμενο ή υγρό.
Στα αίτια θερμικών εγκαυμάτων συγκαταλέγεται και η κακή χρήση και εκτίναξη πυροτεχνημάτων, που αποτελούν έναν συνηθισμένο αιτιολογικό παράγοντα εγκαυμάτων για αγόρια εφήβους.
❖ Χημικά εγκαύματα: Απευθύνεται στην έκθεση και επαφή του δέρματος σε χημικές ουσίες. Ουσίες που περιλαμβάνουν αλκάλια, οξέα και άσβεστο (π.χ. φώσφορος και υδροφθόριο). Σύμφωνα με επιδημιολογικά αποτελέσματα τα χημικά εγκαύματα υπολογίζονται από 2 έως 11% των συνολικών εγκαυμάτων και αποτελούν αιτία θανάτου για περιστατικά εγκαυματιών που καταφθάνουν μέχρι και το 30%. Η εγκαυματική νόσος προερχόμενη από χημικές ουσίες, μπορεί να προκληθεί από περισσότερες υπολογισμένες 25.000 ουσίες, εκ των οποίων οι χημικές ουσίες υπερτερούν είτε με μια δυνατή βάση είτε με ένα δυνατό οξύ. Η προσβολή από χημικές δραστικές ουσίες μπορεί να οφείλεται είτε από άμεση επαφή με αυτές δερματικά, είτε μέσω της κατάποσης. Οι πιο γνωστές χημικές ουσίες είναι το υδροφθορικό οξύ, το θειικό οξύ (που περιέχεται κατά κύριο λόγο σε καθαριστικά απορρυπαντικά), το υποχλωριώδες νάτριο και οι αλογονωμένοι υδρογονάνθρακες (που εντοπίζονται συνήθως σε αποχρωστικά). Το υδροφθορικό οξύ θεωρείται από τις πιο καυστικές χημικές ουσίες, καθώς μπορεί να διεισδύσει βαθιά στο δέρμα και να οδηγήσει σε εγκαύματα τρίτου βαθμού.
❖ Ηλεκτρικά εγκαύματα: Τα εγκαύματα αυτής της κατηγορίας προκαλούνται από την επαφή του ατόμου με το ηλεκτρικό ρεύμα. Τα ηλεκτρικά εγκαύματα, αν και σπάνια, μπορούν να οδηγήσουν σε έκτακτες καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή. Θεωρείται ως η πιο καταστροφική και μία από τις πιο κοινές αιτίες εισαγωγής εγκαυμάτων παγκοσμίως. Είναι αναφέρεται ως 4η συχνότερη αιτία εισαγωγής σε μονάδες εγκαυμάτων παγκοσμίως. Οι τραυματισμοί χαμηλής τάσης, που ορίζονται ως έκθεση σε τάσεις κάτω από 1000 V, προκαλούν λιγότερη βλάβη στους ιστούς. Ωστόσο, τα ηλεκτρικά εγκαύματα χαμηλής τάσης έχουν περισσότερες πιθανότητες να προκαλέσουν κακοήθη καρδιακή αρρυθμία και υψηλότερα ποσοστά μακροπρόθεσμων νευρολογικών συνεπειών.
Αντίθετα, οι τραυματισμοί υψηλής τάσης, που ορίζεται ως έκθεση σε τάση άνω των 1000 V, συνήθως προκαλούν τραυματισμούς σε βαθύ ιστό και μικροαγγειακή πήξη. Λανθασμένα πολλές φορές συγχέεται το ηλεκτρικό έγκαυμα με το θερμικό έγκαυμα, επειδή το δεύτερο έχει προκληθεί από μια ηλεκτρική οικιακή συσκευή. Ανάλογα με την τάση του ηλεκτρικού ρεύματος που επίδρασε στο δέρμα, τα ηλεκτρικά εγκαύματα διαχωρίζονται σε υψηλής τάσης, χαμηλής τάσης και έγκαυμα ακτινοβολίας βολταϊκού τόξου.
Σήμερα, η επιστημονική κοινότητα συνηγορεί ότι οι πιο γνωστές και συνηθισμένες αιτίες ηλεκτρικών εγκαυμάτων σε άτομα παιδικής ηλικίας είναι η επαφή με κομμένα ηλεκτρικά καλώδια και με πρίζες. Σε σπάνιες περιπτώσεις αναγνωρίζονται ηλεκτρικά εγκαύματα προερχόμενα από κεραυνούς. Το ποσοστό θνησιμότητας από το χτύπημα κεραυνού υπολογίζεται περίπου στο 10% των συνολικών ηλεκτρικών εγκαυμάτων. Ωστόσο θα πρέπει να αναφερθεί ότι στις περιπτώσεις που ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ο κεραυνός, τότε ο ασθενής παρουσιάζει πέραν της εγκαυματικής επιφάνειας και συνωδά συμπτώματα, όπως κατάγματα, εξαρθρώσεις, αμβλύ τραύμα και μυϊκή συστολή. Κατά την εκτίμηση των ηλεκτρικών εγκαυμάτων γίνεται παράλληλα και καρδιολογική αξιολόγηση για τυχόν καρδιακές αρρυθμίες.
❖ Εισπνευστικά Εγκαύματα: Προκαλείται στον οργανισμό μετά από εισπνοή τοξικών αερίων ή υψηλής θερμοκρασίας αέρια. Αιτιολογείται στην απορρόφηση της ατελούς καύσης των αερίων και στην βλαπτική επίπτωση που έχει στο βλεννογόνο του αναπνευστικού συστήματος.
Τα εισπνευστικά εγκαύματα αποτελούν μια από τις κυριότερες αιτίες θανάτου σε εγκαυματίες που συσχετίζονται με την εκδήλωση των πυρκαγιών. Όταν ο ασθενής έχει απορροφήσει θερμές μάζες αερίων ή καπνού, τότε οι βλάβες περιορίζονται στο ανώτερο επίπεδο των αεραγωγών (στοματοφαρυγγικά και σε φωνητικές χορδές), με συμπτώματα όπως ερυθρότητα, οίδημα, ανάπτυξη φυσαλίδων και σπάνια εξελκώσεις.
Αντιθέτως, τα εισπνευστικά εγκαύματα που επιδρούν στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, καταλήγουν ύστερα από αδυναμία του βλεννογόνου να απορροφήσει περαιτέρω θερμότητα (ή και εξαιτίας της αντανακλαστικής άπνοιας). Σε αυτές τις περιπτώσεις η συμπτωματολογία μπορεί να επιφέρει τον θάνατο καθώς οι προστατευτικοί μηχανισμοί του αναπνευστικού συστήματος υπολειτουργούν και οδηγούν μέχρι σε απόφραξη των αεροφόρων οδών.
Όταν ο ασθενής έχει εισπνεύσει και απορροφήσει τοξικές αέριες ουσίες, όπως σωματίδια και τοξικούς υδρατμούς, τότε προκαλείται οίδημα του βλεννογόνου των αεραγωγών, συνοδευόμενη από αιμορραγική διάθεση της τραχείας και των βρόγχων.
Ειδικότερα, το εισπνευστικό έγκαυμα από μονοξείδιο του άνθρακα αναγνωρίζεται ως η σημαντικότερη αιτία θανάτου σε εγκαυματίες από εισπνευστικού τύπου έγκαυμα, διότι το CO παρουσιάζει υψηλή ικανότητα δέσμευσης της αιμοσφαιρίνης, με την οποία σχηματίζει ανθρα-κυλαιμοσφαιρίνη, ουσία υπεύθυνη για την εξάπλωση της ιστικής υποξίας. Ανάλογα με τις τιμές της ανθρακυλαιμοσφαιρίνης στο αίμα αναμένουν οι θεράπων ιατροί και τα αντίστοιχα οξεία κλινικά συμπτώματα.
❖ Ακτινικά εγκαύματα: Καλούνται έτσι τα εγκαύματα που έχουν προκληθεί λόγω επίδρασης της ακτινοβολίας. Ορίζονται και ως εγκαύματα ακτινοβολίας και οφείλονται στην παρατεταμένη έκθεση του δέρματος σε υπεριώδεις ακτίνες, είτε ηλιακής ενέργεια είτε από ιοντίζουσα ακτινοβολία. Η έκθεση του ασθενή στις ηλιακές ακτίνες αποτελεί την πιο συνηθισμένη αιτία εγκαύματος ακτινοβολίας. Για την εκδήλωση ακτινικών εγκαυμάτων εμπλέκεται άμεσα ο τύπος της επιδερμίδας του ατόμου. Η ανάπτυξη δερματικών αλλοιώσεων εξαρτάται επίσης από το είδος της ιοντίζουσας ακτινοβολίας, από τον χρόνο έκθεσης και από την επιφάνεια του σώματος.
❖ Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες: Διακρίνονται εγκαυματίες που νοσηλεύονται σε νοσοκομειακά ιδρύματα από μη τυχαίους λόγους αλλά από κάποια μορφή επίθεσης. Σε αυτή την κατηγορία κατατάσσονται οι εγκαυματικές περιοχές, προερχόμενες από σωματική κακοποίηση. Για παράδειγμα, η εκδήλωση ενός τραυματισμού ή εγκαύματος από εμβάπτιση σε καυτό υγρό, συνειδητά και με βούληση, αναγνωρίζεται ως έγκαυμα από μη τυχαίες αιτίες. Σημεία που μπορεί να προδιαθέτουν τον ιατρό για διάγνωση κακοποιητικών συμπεριφορών είναι η εκδήλωση περιμετρικών εγκαυμάτων, η απουσία ενδείξεων από «πιτσίλισμα» του καυτού υγρού και η παρουσία ενός εγκαύματος με ομοιόμορφο βάθος και έλλειψη μικρότερων περιμετρικών δερματικών αλλοιώσεων γύρω από αυτό(Pham et al, 2008).
1.4 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι επιπλοκές που μπορεί να παρουσιαστούν σε ασθενή με εγκαυματική νόσο μπορεί να είναι άμεσες ή έμμεσες. Αυτές μπορεί να οφείλονται στο έγκαυμα ή στις διάφορες θεραπευτικές ενέργειες που γίνονται ή στις προϋπάρχουσες. Τα παιδιά με θερμικές βλάβες είναι εκτεθειμένα σε βαριές επιπλοκές τόσο από το τραύμα όσο και από τις γενικές μεταβολές που προκαλούνται εξαιτίας του εγκαύματος. Η άμεση απειλή της ζωής του παιδιού είναι η ασφυξία , λόγω ερεθισμού και οιδήματος των πνευμόνων και των αναπνευστικών οδών (Nguyen, 2008).
Τις πρώτες 48-72 ώρες ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι το μη ανατασσόμενο σοκ , το οποίο συνοδεύεται από μείωση της νεφρικής λειτουργίας , και η υπερκαλιαιμία κατά την πρώτη εβδομάδα. Κατά την περίοδο της επούλωσης η λοίμωξη – τοξική και η γενική σηψαιμία είναι η κυριότερη επιπλοκή(Mashreky et al, 2008).
Η θνητότητα που συνδέεται με τα εγκαύματα στα παιδιά μειώνεται με την ηλικία του παιδιού και αυξάνεται με την έκταση του εγκαύματος. Στα παιδιά ηλικίας πάνω από 3 χρονών, η θνητότητα είναι όμοια με εκείνη των ενηλίκων, αλλά κάτω από την ηλικία αυτή η αντίσταση στο έγκαυμα ή τις επιπλοκές του είναι κατά πολύ μειωμένη.
Ορισμένες από τις επιπλοκές που δύναται να παρουσιαστούν είναι:
➢ Η μόλυνση: μπορεί να αφήσει το δέρμα ευάλωτο σε βακτηριακή λοίμωξη και να αυξήσει τον κίνδυνο της σήψης, μια απειλητική για τη ζωή λοίμωξη που ταξιδεύει μέσω του αίματος σας και επηρεάζει ολόκληρο το σώμα σας. Σήψη είναι μια ταχέως εξελισσόμενη, απειλητική για τη ζωή κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει σοκ και ανεπάρκεια οργάνων.
➢ Η υποογκαιμία (χαμηλό όγκο αίματος): μπορεί να βλάψει τα αιμοφόρα αγγεία και να προκαλέσει απώλεια υγρών. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλό όγκο αίματος (υποογκαιμία). Σοβαρή αίματος και απώλεια υγρού εμποδίζει την καρδιά από την άντληση αρκετό αίμα στο σώμα.
➢ Η υποθερμία (επικίνδυνα χαμηλή θερμοκρασία σώματος): Το δέρμα βοηθά στον έλεγχο της θερμοκρασίας του σώματος, έτσι ώστε όταν ένα μεγάλο τμήμα του δέρματος είναι τραυματίας, θα χάσει τη θερμότητα του σώματος. Αυτό αυξάνει τον κίνδυνο της υποθερμίας – όταν το σώμα χάνει θερμότητα πιο γρήγορα από ό, τι μπορεί να παράγει θερμότητα, προκαλώντας επικίνδυνα χαμηλή θερμοκρασία του σώματος.
➢ Αναπνευστικά προβλήματα: Η εισπνοή ζεστού αέρα ή καπνού μπορεί να κάψει αεραγωγούς και να προκαλέσει δυσκολία στην αναπνοή. Ο καπνός όταν εισπνέεται προκαλεί ζημιές στους πνεύμονες και με αποτέλεσμα να δημιουργήσει αναπνευστική ανεπάρκεια.
➢ Προβλήματα οστών και αρθρώσεων: Βαθιά εγκαύματα μπορούν να περιορίσουν την κίνηση των οστών και των αρθρώσεων.
➢ Προβλήματα στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: Στα παιδιά συχνή επιπλοκή τόσο των μεγάλων όσο και των μικρών εγκαυματικών βλαβών είναι η δυσλειτουργία του ΚΝΣ. Οι εκδηλώσεις ποικίλουν από ψευδαισθήσεις, μεταβολή προσωπικότητας και παραλήρημα μέχρι σπασμούς και κώμα. Οι μετεγκαυματικοί σπασμοί φαίνεται να είναι μοναδικοί στα παιδιά. Στις περισσότερες περιπτώσεις η εγκαυματική αυτή εγκεφαλοπάθεια αποδίδεται σε: υποξαιμία, υπονατριαιμία, υπογκαιμία, σηψαιμία και χορήγηση φαρμάκων. Όταν καθοριστεί το αίτιο αρχίζει και η κατάλληλη θεραπεία. Μολονότι είναι άγνωστο το 1/3 των περιπτώσεων που οι εκδηλώσεις είναι βαριές και παρατείνονται για μακρό χρόνο.
➢ Υπέρταση: Το 1/3 περίπου των παιδιών με βαριές θερμικές βλάβες αναπτύσσουν αρτηριακή πίεση. Το αίτιο δεν είναι διευκρινισμένο αλλά μπορεί να σχετίζεται με την αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών ή με τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης του πλάσματος. Μπορεί να συμβεί οποιοδήποτε χρόνο κατά την μετεγκαυματική περίοδο κα να διαρκέσει λίγες ημέρες ή μερικούς μήνες. Ρυθμίζεται με χορήγηση διουρητικών και αντιυπερτασικών φαρμάκων.
➢ Αναιμία: Οι αιματολογικές διαταραχές που συνοδεύουν τα θερμικά εγκαύματα ποικίλλουν, έτσι παρατηρείται μία αύξηση του αιματοκρίτη και μείωση της γλοιότητας του αίματος στην πρώιμη φάση ενώ αργότερα αντικαθίσταται με αναιμία εξ αιτίας της καταστροφής και εξαγγείωσης των ερυθροκυττάρων, της απώλειας αίματος από εγκαυματική επιφάνεια και από αιμοληψίες(Pham et al, 2008).
1.5 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΕΓΚΑΥΜΑΤΟΣ
Ποσοτική εκτίμηση
Η βαρύτητα ενός εγκαύματος εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση της εγκαυματικής επιφάνειας, η ποσοτική εκτίμηση της οποίας υπολογίζεται με την μέτρηση του ποσοστού της εγκαυματικής επιφάνειας επί την ολική επιφάνεια του σώματος. Η πιο δημοφιλής μέθοδος υπολογισμού της έκτασης της εγκαυματικής επιφάνειας βασίζεται στον «Κανόνα των εννέα» κατά Wallace. Σύμφωνα με αυτόν, οι διάφορες περιοχές του σώματος έχουν διαιρεθεί σε 9% ή πολλαπλάσια αυτού εκτός της περιοχής του περινέου που υπολογίζεται με 1%(Nguyen, 2008).
Ο κανόνας των εννέα δεν ισχύει για παιδιά κάτω των 14 ετών γιατί η αναλογία κεφαλής – τραχήλου προς το υπόλοιπο σώμα είναι μεγαλύτερη αυτή του ενηλίκου. Μετά την παρέλευση των πρώτων 48 ωρών η επέκταση του εγκαυματικού τραύματος λόγω της επινέκρωσης που υφίσταται καθιστά αναγκαία την επανεκτίμηση της εγκαυματικής επιφάνειας(Mashreky et al, 2008).
Μετά την οξεία φάση και κατά τη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να επανεκτιμάτε ανά δεκαήμερο η έκταση των εγκαυματικών τραυμάτων και να αναπροσαρμόζεται τόσο η συστηματική όσο και η τοπική θεραπεία(Palmieri, 2008).
Μια άλλη μέθοδος βασίζεται στο γεγονός ότι η παλάμη του ασθενούς αποτελεί περίπου το 1% της ολικής επιφάνειας σώματος (Ο.Ε.Σ.). Ο αριθμός των «παλαμών» που καλύπτει την εγκαυματική επιφάνεια είναι αντίστοιχος του ποσοστού της βλάβης. Και οι δύο αυτοί κανόνες θεωρούνται ανακριβείς για τα παιδιά για το λόγο ότι οι ανατομικές αναλογίες είναι διαφορετικές με αυτές των ενηλίκων (McGarry et al, 2013).
Ποιοτική εκτίμηση
Η ποιοτική εκτίμηση ενός εγκαυματικού τραύματος βασίζεται στην αξιολόγηση της εν τω βάθη έκτασης του. Έτσι η νέκρωση μπορεί να αφορά μόνο μερικές στιβάδες του δέρματος (μερικού πάχους) ή και όλες τις στιβάδες (ολικού πάχους). Χαρακτηριστικό του μερικού πάχους εγκαύματος είναι η νέκρωση της επιδερμίδας και ίσως της επιπολής στιβάδας του χορίου, έτσι ώστε να παραμένουν επιθηλιακά στοιχεία από τα εξαρτήματα του δέρματος (θύλακες τριχών, εκφορητικοί πόροι των ιδρωτοποιών και σμηγματογόνων αδένων) (Κωστάκης 2005).
Από αυτά τα επιθηλιακά στοιχεία θα προέλθει και η επούλωση της εγκαυματικής επιφάνειας με την διαδικασία της επιθηλιοποίησης. Αντίθετα στα ολικού πάχους εγκαύματα είναι καταστραμμένες όλες οι στιβάδες της επιδερμίδας και του χορίου, με αποτέλεσμα η επούλωση του τραύματος να γίνεται μόνο με την ανάπτυξη κοκκιώδους και στη συνέχεια ουλώδους ιστού(Pham et al, 2008).
Ανάλογα με το βάθος της βλάβης τα εγκαύματα διακρίνονται σε πρώτου έως τρίτου βαθμού. Το πρώτου βαθμού έγκαυμα αφορά μόνο την επιδερμίδα, του δευτέρου επεκτείνεται και στο χόριο ενώ του τρίτου περιλαμβάνει όλες της στιβάδες του δέρματος. Μερικοί αναφέρουν και τετάρτου βαθμού εγκαυματική βλάβη όπου η νέκρωση επεκτείνεται σε μυς, υποδόριο λίπος ακόμη και στα οστά(Palmieri, 2008).
Η κλινική εκτίμηση του βάθους ενός εγκαύματος βασίζεται σε τέσσερα κλινικά σημεία: την αισθητικότητα, την ύπαρξη φυσαλίδων, την χροιά και την υφή του δέρματος. Συνοψίζοντας πρέπει να σημειωθεί ότι κατά την αρχική εκτίμηση στον τόπο συμβάντος ο διαχωρισμός πρέπει να γίνεται μόνο σε εγκαύματα μερικού πάχους και ολικού πάχους (Nguyen, 2008, Mashreky et al, 2008).
Συνεχίζεται…
ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ KAI O ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ (Μέρος 1ο)
ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ:
ΕΓΚΑΥΜΑΤΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ KAI O ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ
ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ:
ΣΠΙΝΟΥ ΚΟΡΙΝΑ
ΧΟΡΜΠΑ ΓΕΩΡΓΙΑ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
