1.2.5. ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η ταχεία διάγνωση, σε χρόνο μικρότερο από 4 λεπτά, αποτελεί τη σημαντικότερη προϋπόθεση για την επιτυχία στην αντιμετώπιση της ανακοπής. Εξαιτίας των ραγδαίων ισχαιμικών βλαβών στους ιστούς του σώματος, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου μετά από καρδιακή ανακοπή, είναι απαραίτητο να εκτελέσει μια ταχεία ανάνηψη. Η άμεση πρόγνωση μετά από καρδιακή ανακοπή μπορεί να ταξινομηθεί σε 3 στάδια, ανάλογα με το πέρασμα του χρόνου.
Το πρώτο στάδιο είναι η χρονική περίοδος από περίπου 4 έως 5 λεπτά από την έναρξη της καρδιακής ανακοπής.
Σε αυτό το χρονικό διάστημα, δεν υπάρχει βλάβη των ιστών ακόμα και αν ο καρδιακός ρυθμός ανακτάται, ο ασθενής μπορεί να ανακάμψει χωρίς καμία βλάβη ιστών του σώματος. Ως εκ τούτου, εάν η άμεση καρδιακή ανάνηψη, συμπεριλαμβανομένης της απινίδωσης για την κοιλιακή μαρμαρυγή, παρέχεται σε αυτό το χρονικό πλαίσιο, είναι πολύ πιθανό να επαναφέρει την καρδιακή λειτουργία και να αποκαταστήσει την αυτόματη κυκλοφορία.
Το δεύτερο στάδιο είναι το χρονικό πλαίσιο από 4 με 5 λεπτά έως 10 λεπτά από τη στιγμή της καρδιακής ανακοπής.
Σε αυτό το χρονικό πλαίσιο, η ξαφνική ενέργεια εξάντλησης συμβαίνει σε ιστούς και αρχίζει η ισχαιμική βλάβη των ιστών. Ως εκ τούτου, το πιο σημαντικό βήμα για την αντιμετώπιση σε αυτό το χρονικό πλαίσιο είναι η απόδοση CPR (κυρίως συμπίεση του στήθους) για να διατηρηθεί η παροχή οξυγόνου στους ιστούς.
Το τρίτο στάδιο είναι ο χρόνος 10 λεπτά μετά από την καρδιακή ανακοπή.
Σε αυτό το στάδιο δημιουργούνται βλάβες επαναιμάτωσης από την απόδοση της CPR. Επίσης διαρρέουν στο αίμα διάφορες κυτοκίνες που προκαλούν αντιδράσεις σε παρόμοια μορφή με το σύνδρομο φλεγμονώδους απόκρισης.
Οι ενέργειες σε αυτό το στάδιο περιλαμβάνουν τη διατήρηση της πίεσης αιμάτωσης των ιστών και τη χορήγηση διαφοροποιημένων φαρμάκων για τη μείωση των ζημιών στον εγκέφαλο και τους ιστούς, αλλά ακόμα δεν υπάρχει καμία διαθέσιμη και αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας4 .
Η πρώτη ενέργεια που πρέπει να γίνει είναι η ψηλάφηση των καρωτίδων ώστε να διαπιστωθεί η απουσία σφύξεων για να γίνει η διάγνωση. Τα κύρια διαγνωστικά σημεία της καρδιακής ανακοπής είναι η απουσία σφύξεων των μεγάλων αγγείων, η αδυναμία λήψης αρτηριακής πίεσης και η διαστολή της κόρης5,6 .
1.2.6. ΡΥΘΜΟΙ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΚΑΙ ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ
Οι ρυθμοί της καρδιακής ανακοπής διακρίνονται σε απινιδώσιμους και μη απινιδώσιμους. Οι απινιδώσιμοι ρυθμοί είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή και η άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία και ονομάζονται έτσι γιατί απαιτείται χορήγηση απινιδισμού για την αντιμετώπισή τους.
Οι μη απινιδώσιμοι ρυθμοί είναι η ασυστολία και η άσφυγμη 17 ηλεκτρική δραστηριότητα, για την αντιμετώπιση των οποίων δεν απαιτείται χορήγηση απινιδισμού. Η αναγνώριση του ρυθμού είναι κεφαλαιώδους σημασίας για κάθε θύμα ανακοπής γιατί θα καθορίσει την απαιτούμενη θεραπεία.
Τα ευρήματα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, όταν ο ασθενής έχει υποστεί κάποια καρδιακή ανακοπή, έχουν σχέση με το ποσοστό επιβίωσης. Ο απινιδισμός σε πρώιμο στάδιο έχει υψηλό ποσοστό επιβίωσης για κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία.
Οι κατευθυντήριες γραμμές για την Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση της Κορέας το 2011 αναφέρουν ότι αν υπάρχουν ευρήματα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα για ασυστολία ή άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα, το ποσοστό επιβίωσης θα είναι χαμηλότερο από το αν υπάρχουν ευρήματα με κοιλιακή μαρμαρυγή ή άσφυγμη κοιλιακή ταχυκαρδία4 .
Επομένως η παρακολούθηση του ηλεκτροκαρδιογράφηματος επιτρέπει την ταχεία αναγνώριση των ρυθμών που σχετίζονται με την καρδιακή ανακοπή και μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση καρδιακής ανακοπής σε ασθενή που βρίσκεται σε κίνδυνο να αναπτύξει μια σοβαρή αρρυθμία5,6 .
1.2.7. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ
Η θεραπεία της καρδιακής ανακοπής είναι η καρδιοπνευμονική ανάνηψη (CPR), δηλαδή μια σειρά σωστικών ενεργειών που βελτιώνουν τις πιθανότητες επιβίωσης4 .
Όταν συμβαίνει περιστατικό καρδιακής ανακοπής στο νοσοκομείο, ο διαχωρισμός μεταξύ της βασικής υποστήριξης της ζωής (Basic Life Support-BLS) και της προηγμένης υποστήριξης της ζωής (Advanced Cardiac Life Support -ACLS) είναι αυθαίρετος. Στην πράξη, η διαδικασία της ανάνηψης είναι συνεχής και βασίζεται στην κοινή λογική η οποία επιστρατεύεται σε κάθε συγκεκριμένη περίσταση12 .
Σύμφωνα με την American Heart Association και το Basic Life Support-BLS οι άμεσες ενέργειες στην περίπτωση που καταρρέει ένας ασθενής είναι:
– Έλεγχος αν ο ασθενής ανταποκρίνεται. Ο ασθενής θα πρέπει να ανακινηθεί από τους ώμους και να ερωτηθεί δυνατά: «Είσαι καλά, είσαι καλά;».
– Στη συνέχεια γίνεται κλήση για βοήθεια στο ΕΚΑΒ στο 166.
– Εάν ο ασθενής ανταποκρίνεται θα πρέπει να γίνει επείγουσα ιατρική αξιολόγηση.
– Εάν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί, γίνεται έλεγχος αν υπάρχει σφυγμός. 18
– Αν υπάρχει σφυγμός, δίνεται μια εμφύσηση κάθε 5-6 δευτερόλεπτα και γίνεται επανέλεγχος της κατάστασης κάθε 2 λεπτά.
– Αν δεν υπάρχει σφυγμός, γίνεται έναρξη καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης (CPR), δηλαδή 30 θωρακικές συμπιέσεις και 2 εμφυσήσεις.
– Συνεχίζεται η παραπάνω διαδικασία μέχρι ο απινιδιστής.
– Σύνδεση με τον απινιδωτή και έλεγχος του ρυθμού αν είναι απινιδώσιμος ή όχι.
– Αν είναι απινιδώσιμος, δίνεται shock 360J, συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά και επαναλαμβάνεται η διαδικασία μέχρι να επαναφέρουμε τον ασθενή.
– Αν είναι μη απινιδώσιμος, συνεχίζουμε τη CPR για 2 λεπτά.
Έλεγχος του ρυθμού κάθε 2 λεπτά μέχρι να αναλάβει η ομάδα έκτακτης ανάγκης ή να συνέλθει το θύμα5 (εικόνα 2).
Σύμφωνα με την American Heart Association, το Advanced Cardiac Life Support–ACLS περιλαμβάνει τις ακόλουθες ενέργειες:
– Κλήση για βοήθεια
– Έναρξη CPR, χορήγηση οξυγόνου, σύνδεση με monitor (1)
– Έλεγχος του ρυθμού αν είναι απινιδώσιμος ή όχι.
Αν είναι απινιδώσιμος (2), δίνεται shock 360J(3), συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά και εξασφαλίζονται οι φλεβικές εξασφαλίζονται οι φλεβικές γραμμές και ο ρυθμός (4):
αν δεν είναι απινιδώσιμος (12), αν δεν υπάρχουν σημεία ή επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας συνεχίζουμε όπως στο βήμα (10) αλλά αν υπάρχει επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας, συνεχίζουμε με φροντίδα ασθενούς μετά από καρδιακή ανακοπή.
αν είναι απινιδώσιμος, δίνεται shock 360J(5), συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά, χορήγηση επινεφρίνη 1mg κάθε 3-5 λεπτά ή βαζοπρεσάνη 40units έως 2 φορές συνεχόμενες (6),
έλεγχος ρυθμού: *αν είναι απινιδώσιμος, δίνεται shock 360J(7), συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά,χορήγηση αμιοδαρώνης (πρωτη δοση:300mg bolus, δευτερη δόση:150mg)(8) και ξανά έλεγχος ρυθμού κτλ. *αν δεν είναι απινιδώσιμος, συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά, χορήγηση επινεφρίνη 1mg κάθε 3-5 λεπτά ή βαζοπρεσάνη 40units και ξανά έλεγχος ρυθμού κτλ.
Αν δεν είναι απινιδώσιμος (9), συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά, εξασφάλιση φλεβικών γραμμών, χορήγηση επινεφρίνη 1mg κάθε 3-5 λεπτά ή βαζοπρεσάνη 40units έως 2 φορές συνεχόμενες (10),
έλεγχος ρυθμού:
αν είναι απινιδώσιμος, συνεχίζουμε όπως στο βήμα (5)
αν δεν είναι απινιδώσιμος, συνεχίζεται η CPR για τα επόμενα 2 λεπτά (11), έλεγχος ρυθμού: *αν είναι απινιδώσιμος, συνεχίζουμε όπως στο βήμα (5). *αν δεν είναι απινιδώσιμος, συνεχίζουμε όπως στο βήμα (12).
Οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες και έρευνες τονίζουν τη σημασία της υψηλής ποιότητας θωρακικών συμπιέσεων6.
Η American Heart Association αναφέρει ότι για να γίνει ποιοτική CPR πρέπει οι θωρακικές συμπιέσεις στα θύματα καρδιακής ανακοπής να είναι σε βάθος τουλάχιστον 5 cm και σε συχνότητα τουλάχιστον 100 συμπιέσεις ανά λεπτό, για να επιτραπεί η πλήρης οπισθοχώρηση του στέρνου και να ελαχιστοποιηθούν οι διακοπές ανάμεσα στις θωρακικές συμπιέσεις. Αυξημένη έμφαση δίνεται στις υψηλής ποιότητας θωρακικές συμπιέσεις, που μπορούν να διακοπούν για λίγο μόνο ώστε να πραγματοποιηθούν οι συγκεκριμένες παρεμβάσεις6 .
Οι Hunyadi-Anticević S1, Colak Z.et al επισημαίνουν ότι μια καθυστέρηση μόνο 5-10 δευτερολέπτων είναι αρκετή για να μειώσει τις πιθανότητες για την επιτυχία της ανάνηψης. Για να μειωθεί η παύση πριν από την έξοδο, οι θωρακικές συμπιέσεις θα πρέπει να είναι συνεχείς με επιτρεπόμενες διακοπές μόνο για την εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού και την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Συνιστάται να συνεχίζονται οι θωρακικές συμπιέσεις κατά τη φόρτιση του απινιδωτή16 .
Από την άλλη, οι Pιrez-Vela JL1, Lσpez-Messa JB et al. στη μελέτη τους επισημαίνουν τη μειωμένη σημασία της έγκαιρης διασωλήνωσης της τραχείας. Ενδείκνυται μόνο όταν εκτελείται από εξειδικευμένο και έμπειρο προσωπικό έτσι ώστε να υπάρχει μια μικρή παύση στις συμπιέσεις, προκειμένου να προωθηθεί ο σωλήνας πέρα από τις φωνητικές χορδές και σε διάστημα όχι μεγαλύτερο των 10 δευτερολέπτων.
Εναλλακτικά, και προκειμένου να αποφευχθούν οι διακοπές, η προσπάθεια της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης μπορεί να αναβληθεί και να τοποθετηθεί υπεργλωττιδική συσκευή, όπως είναι η λαρυγγική μάσκα, η i-gel και η LMA classic. Δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις που να αποδεικνύουν ότι η έγκαιρη διασωλήνωση βελτιώνει την επιβίωση και την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο12 .
Τέλος, οι κατευθυντήριες γραμμές για την Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση (2011) δείχνουν την ανάγκη των προσπαθειών για τη μείωση τυχόν βλάβης στον εγκέφαλο με τη χρήση θεραπευτικής υποθερμίας, αφού ο ασθενής έχει επιβιώσει4 . Η χρήση της θεραπευτικής υποθερμίας μπορεί να εφαρμοστεί και σε επιζώντες που βρίσκονται σε κομματώδη κατάσταση16 .
Η υψηλής ποιότητας CPR είναι ο ακρογωνιαίος λίθος του συστήματος της περίθαλψης που μπορεί να βελτιστοποιήσει τα αποτελέσματα πέρα από την επιστροφή της αυτόματης κυκλοφορίας.
Ένα ολοκληρωμένο, δομημένο, διεπιστημονικό σύστημα περίθαλψης θα πρέπει να εφαρμόζεται κατά τρόπο συνεπή 22 για την αντιμετώπιση και φροντίδα των μετα-καρδιακών ασθενών. Η επιστροφή σε μια προηγούμενη ποιότητα ζωής και σε λειτουργική κατάσταση της υγείας είναι ο απώτερος στόχος ενός συστήματος ανάνηψης και φροντίδας 4 .
1.2.8. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ
Σκοπός της ανάνηψης:
-Ο εφοδιασμός των ιστών με αίμα που περιέχει επαρκή ποσότητα οξυγόνου και η απομάκρυνση του διοξειδίου του άνθρακα.
-Η επαναλειτουργία της καρδιάς4,5,6 .
1.2.9. ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ
Η επιτυχής ανάνηψη μετά από καρδιακή ανακοπή, απαιτεί ένα ολοκληρωμένο σύνολο συντονισμένων ενεργειών που είναι άμεσα συνδεδεμένο με την αλυσίδα της επιβίωσης.
Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του 2010 του American College of Emergency Physicians η αλυσίδα επιβίωσης περιλαμβάνει:
1. Η εκπαίδευση του προσωπικού
2. Η παρακολούθηση των ασθενών
3. Η αναγνώριση των πασχόντων
4. Η κλήση ομάδας
5. Η έγκαιρη αντιμετώπιση5 .
Νεότερη μελέτη του Lee K. που πραγματοποιήθηκε στην Κορέα το 2011 παρουσιάζει την αλυσίδα διαφοροποιημένη.
Περιλαμβάνει:
1. Άμεση αναγνώριση καρδιακή ανακοπής.
Το πρώτο συστατικό στην αλυσίδα της επιβίωσης είναι η διαδικασία από την αναγνώριση των αρχικών κλινικών συμπτωμάτων του ασθενούς μέχρι την άφιξη της ομάδας έκτακτης ανάγκης. Αυτή η διαδικασία προϋποθέτει ότι ένας παριστάμενος ή μάρτυρας βρίσκοντας τον ασθενή καλεί για βοήθεια. Τυχόν καθυστέρηση αναγνώρισης της καρδιακής ανακοπής θα καθυστερήσει την έναρξη CPR και την άφιξη της ομάδας έκτακτης ανάγκης και αυτό έχει αρνητικές συνέπειες για την πιθανότητα επιβίωσης. 23
2. Πρόωρη CPR με έμφαση στις θωρακικές συμπιέσεις
Κατά τη διάσωση ενός ατόμου που έχει καρδιακή ανακοπή πρέπει να εκτελείται αμέσως CPR με έμφαση στις συμπιέσεις στο στήθος. Συνιστώμενη συμπίεση του στήθους με επαρκές βάθος είναι 100 φορές ανά λεπτό, χωρίς διακοπές
3. Η ταχεία απινίδωση
Οι κατευθυντήριες γραμμές για την Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση του 2011 υπογραμμίζουν ότι η ταχεία χρήση του απινιδωτή αποτελεί σημαντικό μέρος της αλυσίδας επιβίωσης και συμβάλλει στη θεραπεία της καρδιακής ανακοπής, διότι το ποσοστό επιτυχίας της απινίδωσης μειώνεται κατά 7-10% όταν η απινίδωση καθυστερεί κατά 1 λεπτό. Για να εκτελεστεί γρήγορα η απινίδωση, συνιστάται να υπάρχουν απινιδωτές σε ασθενοφόρα, σε αεροδρόμια, σε σχολεία, σε γήπεδα κ.α.
4. Αποτελεσματική προηγμένη υποστήριξη ζωής
Όταν η CPR είναι σε εξέλιξη, οι διάφορες διαδικαστικές τεχνικές και η χορήγηση του φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται γρήγορα. Σύνθετη CPR πρέπει να αρχίσει αμέσως, αν κάποιος μπορεί να εκτελέσει προηγμένες CPR, ενώ η βασική ΚΑΡΠΑ είναι σε εξέλιξη.
5. Ολοκληρωμένη φροντίδα μετά από καρδιακή ανακοπή
Οι κατευθυντήριες γραμμές για την Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση της Κορέας (2011) τονίζουν ότι η ολοκληρωμένη φροντίδα μετά από καρδιακή ανακοπή είναι ένα σημαντικό στοιχείο της αλυσίδας της επιβίωσης για την αύξηση του ποσοστού επιβίωσης που συνεπάγεται την εντατική φροντίδα και τη θεραπευτική υποθερμία4 .
Τέλος, τα νοσοκομειακά κέντρα στην Καλιφόρνια προκειμένου να αποφευχθούν οι καρδιακές ανακοπές, ενσωματώνουν ένα σύστημα περίθαλψης που περιλαμβάνει τα ακόλουθα στοιχεία:
1. Η κατάρτιση του προσωπικού υγειονομικής περίθαλψης ώστε να αναγνωρίζουν τα σημάδια του ασθενούς που επιδεινώνεται προκειμένου να προσφέρουν μια γρήγορη απάντηση στην ασθένεια.
2. Η κατάλληλη και τακτική παρακολούθηση των ζωτικών σημείων των νοσηλευόμενων ασθενών.
3. Οι σαφείς κατευθυντήριες γραμμές (π.χ., με βάση τα κριτήρια κλήσης ή προειδοποίησης ή σήματος συναγερμού) που βοηθούν το προσωπικό στην πρώιμη ανίχνευση της επιδείνωσης των ασθενών
4. Ένα ενιαίο και σαφές σύστημα για κλήση βοήθειας12 . 24
Συγκεντρωτικά, προτείνονται οι ακόλουθες στρατηγικές για να αποφευχθούν οι καρδιακές ανακοπές ενδονοσοκομειακά:
1. Η παροχή φροντίδας, προσαρμοσμένη στη σοβαρότητα της κατάστασης πριν και μετά την καρδιακή ανακοπή του κάθε ασθενή ξεχωριστά.
2. Κάθε ασθενής πρέπει να έχει ένα τεκμηριωμένο σχέδιο για την παρακολούθηση των ζωτικών σημείων και μια καθορισμένη συχνότητα των μετρήσεων, σύμφωνα με την σοβαρότητα της νόσου ή την πιθανότητα κλινικής επιδείνωσης.
3. Ένα σύστημα συναγερμού και έγκαιρης προειδοποίησης θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν για τον εντοπισμό ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση.
4. Πρέπει να παρέχεται επαρκής κλινική ανταπόκριση προς τις μεταβολές των φυσιολογικών παραμέτρων, με βάση το συναγερμό και το σύστημα ανίχνευσης που χρησιμοποιείται.
5. Το νοσοκομείο πρέπει να ανταποκρίνεται σε κρίσιμες καταστάσεις. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει την ομάδα ανάνηψης που πρέπει να είναι ικανή να ανταποκριθεί σε ένα εύλογο χρονικό διάστημα στις οξείες κλινικές καταστάσεις που ορίζονται από το σύστημα συναγερμού.
Αυτή η υπηρεσία θα είναι διαθέσιμη 24 ώρες την ημέρα.
Η ομάδα θα πρέπει να περιλαμβάνει επαγγελματίες ικανούς να επιλύσουν καταστάσεις που απαιτούν οξεία ή εντατική θεραπείας του ασθενούς.
6. Σε όλες τις κλινικές, το προσωπικό θα πρέπει να εκπαιδευτεί για να εντοπίζει, να παρακολουθεί και να διαχειρίζεται ασθενείς και να γνωρίζει το ρόλο του στο πλαίσιο του συστήματος ταχείας αντίδρασης.
7. Πρέπει να αναγνωρίζονται οι ασθενείς που πρόκειται να καταλήξουν, εκείνοι που είναι ακατάλληλοι για CPR και εκείνοι που δεν επιθυμούν οι ίδιοι ή συγγενείς τους (σε περιπτώσεις που δεν μπορούν να αποφασίσουν οι ίδιοι) να λαμβάνουν CPR. Κατά συνέπεια, τα νοσοκομεία πρέπει να διαθέτουν έντυπα για την έγκριση της Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης, με βάση τους εθνικούς οδηγούς που είναι κατανοητοί από όλα τα μέλη του προσωπικού4,5,12 .
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΤΡΕΥΛΟΠΟΥΛΟΥ ΣΤΟΛΙΝΑ
Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
