Βασικά στοιχεία
- Εκτιμάται ότι 5,4 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως δαγκώνονται από φίδια κάθε χρόνο, ενώ 1,8 έως 2,7 εκατομμύρια είναι οι περιπτώσεις δηλητηριάσεων.
- Περίπου 81 410 έως 137 880 άνθρωποι πεθαίνουν κάθε χρόνο εξαιτίας δαγκωμάτων φιδιών και περίπου τριπλάσιοι ακρωτηριασμοί και άλλες μόνιμες αναπηρίες προκαλούνται από δαγκώματα φιδιών ετησίως.
- Τα δαγκώματα από δηλητηριώδη φίδια μπορεί να προκαλέσουν παράλυση που μπορεί να εμποδίσει την αναπνοή, αιμορραγικές διαταραχές που μπορεί να οδηγήσουν σε θανατηφόρα αιμορραγία, μη αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια και βλάβες ιστών που μπορεί να προκαλέσουν μόνιμη αναπηρία και ακρωτηριασμό άκρων.
- Οι εργάτες γης και τα παιδιά πλήττονται περισσότερο. Τα παιδιά συχνά υφίστανται σοβαρότερες επιπτώσεις από τους ενήλικες, λόγω της μικρότερης μάζας του σώματός τους.
Επισκόπηση
Το δάγκωμα φιδιού αποτελεί παραμελημένο ζήτημα δημόσιας υγείας σε πολλές τροπικές και υποτροπικές χώρες. Τα περισσότερα από αυτά συμβαίνουν στην Αφρική, την Ασία και τη Λατινική Αμερική. Στην Ασία έως και 2 εκατομμύρια άνθρωποι δηλητηριάζονται από φίδια κάθε χρόνο, ενώ στην Αφρική εκτιμάται ότι υπάρχουν 435 000 έως 580 000 δαγκώματα φιδιών ετησίως που χρειάζονται θεραπεία.
Η δηλητηρίαση πλήττει γυναίκες, παιδιά και αγρότες σε φτωχές αγροτικές κοινότητες σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Η μεγαλύτερη επιβάρυνση εμφανίζεται σε χώρες όπου τα συστήματα υγείας είναι πιο αδύναμα και οι ιατρικοί πόροι λιγοστοί.
Τα δαγκώματα από δηλητηριώδη φίδια μπορεί να προκαλέσουν οξέα επείγοντα ιατρικά περιστατικά που περιλαμβάνουν σοβαρή παράλυση που μπορεί να εμποδίσει την αναπνοή, να προκαλέσουν αιμορραγικές διαταραχές που μπορεί να οδηγήσουν σε θανατηφόρα αιμορραγία, να προκαλέσουν μη αναστρέψιμη νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρή τοπική καταστροφή ιστών που μπορεί να προκαλέσει μόνιμη αναπηρία και ακρωτηριασμό άκρων. Τα παιδιά μπορεί να υποστούν σοβαρότερες επιπτώσεις και να βιώσουν τις επιπτώσεις πιο γρήγορα από ό,τι οι ενήλικες λόγω της μικρότερης μάζας του σώματός τους.
Σε αντίθεση με πολλές άλλες σοβαρές καταστάσεις υγείας, υπάρχει μια εξαιρετικά αποτελεσματική θεραπεία. Οι περισσότεροι θάνατοι και οι σοβαρές συνέπειες των δαγκωμάτων φιδιών μπορούν να προληφθούν πλήρως με την ευρύτερη διάθεση και προσβασιμότητα ασφαλών και αποτελεσματικών αντίδοτων. Τα αντίδοτα φιδιών υψηλής ποιότητας είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία για την πρόληψη ή την αναστροφή των περισσότερων δηλητηριωδών συνεπειών των δαγκωμάτων φιδιών. Περιλαμβάνονται στον κατάλογο των βασικών φαρμάκων του ΠΟΥ και πρέπει να αποτελούν μέρος κάθε πακέτου πρωτοβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης όπου συμβαίνουν δαγκώματα φιδιών.
Προκλήσεις για την παραγωγή αντιοφικών ορών
Μια σημαντική πρόκληση στην παρασκευή αντίδοτων είναι η παρασκευή των σωστών ανοσογόνων (δηλητήρια φιδιών). Επί του παρόντος, πολύ λίγες χώρες έχουν την ικανότητα να παράγουν δηλητήρια φιδιών επαρκούς ποιότητας για την παρασκευή αντίδοτων και πολλοί κατασκευαστές βασίζονται σε κοινές εμπορικές πηγές. Αυτές μπορεί να μην αντικατοπτρίζουν σωστά τη γεωγραφική διακύμανση που εμφανίζεται στα δηλητήρια ορισμένων ευρέως διαδεδομένων ειδών. Επιπλέον, η έλλειψη ρυθμιστικής ικανότητας για τον έλεγχο των αντίδοτων σε χώρες με σημαντικά προβλήματα δαγκωμάτων φιδιών έχει ως αποτέλεσμα την αδυναμία αξιολόγησης της ποιότητας και της καταλληλότητας των αντίδοτων.
Ένας συνδυασμός παραγόντων έχει οδηγήσει στην παρούσα κρίση. Τα ανεπαρκή στοιχεία σχετικά με τον αριθμό και το είδος των δαγκωμάτων φιδιών οδήγησαν σε δυσκολία εκτίμησης των αναγκών, και οι ανεπαρκείς πολιτικές διανομής συνέβαλαν περαιτέρω στη μείωση ή τη διακοπή της παραγωγής ή στην αύξηση των τιμών των αντίδοτων από τους κατασκευαστές. Η αδύναμη ρύθμιση και η εμπορία ακατάλληλων ή κακής ποιότητας αντίδοτων έχει επίσης οδηγήσει σε απώλεια εμπιστοσύνης σε ορισμένα από τα διαθέσιμα αντίδοτα από τους κλινικούς γιατρούς, τους διαχειριστές υγείας και τους ασθενείς, γεγονός που έχει υποβαθμίσει περαιτέρω τη ζήτηση.
Αδύναμα συστήματα υγείας και έλλειψη δεδομένων
Μια συνδυαστική στρατηγική και βασισμένη σε κινδύνους τοποθέτηση των αντίδοτων, κατάλληλη εκπαίδευση του υγειονομικού προσωπικού, διαθεσιμότητα προσιτών, ασφαλών και αποτελεσματικών αντίδοτων και εξοπλισμού, καθώς και η προώθηση υπεύθυνων συμπεριφορών αναζήτησης υγειονομικής περίθαλψης, μπορούν να οδηγήσουν σε καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς από δαγκώματα φιδιών και σε σημαντική μείωση της επίπτωσης της νοσηρότητας και θνησιμότητας που σχετίζεται με τα δαγκώματα φιδιών. Ωστόσο, ο συνδυασμός της κακής γεωγραφικής πρόσβασης και των ανεπαρκών υπηρεσιών υγείας σε απομακρυσμένες κοινότητες εμποδίζει την πιθανότητα λήψης κατάλληλης θεραπείας.
Τα συστήματα υγείας σε πολλές χώρες όπου τα δαγκώματα από φίδια είναι συχνά, συχνά στερούνται της υποδομής και των πόρων για να συλλέξουν αξιόπιστα στατιστικά δεδομένα για το πρόβλημα. Η αξιολόγηση του πραγματικού αντίκτυπου περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι οι περιπτώσεις που αναφέρονται στα υπουργεία υγείας από κλινικές και νοσοκομεία είναι συχνά μόνο ένα μικρό ποσοστό του πραγματικού φορτίου, καθώς πολλά θύματα δεν φτάνουν ποτέ σε μονάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας και επομένως δεν αναφέρονται. Αυτό συμβάλλεται από κοινωνικοοικονομικούς και πολιτιστικούς παράγοντες που επηρεάζουν τη συμπεριφορά αναζήτησης θεραπείας, με πολλά θύματα να επιλέγουν παραδοσιακές πρακτικές αντί για νοσοκομειακή φροντίδα.
Η υποκαταγραφή των περιστατικών και της θνησιμότητας από δαγκώματα φιδιών είναι συχνή. Στο Νεπάλ, για παράδειγμα, όπου το 90% του πληθυσμού ζει σε αγροτικές περιοχές, το Υπουργείο Υγείας ανέφερε 480 δαγκώματα από φίδια που οδήγησαν σε 22 θανάτους για το έτος 2000, ωστόσο τα στοιχεία για το ίδιο έτος που συλλέχθηκαν σε μια κοινοτική μελέτη μιας περιοχής (ανατολικό Νεπάλ) ανέφεραν 4078 δαγκώματα και 396 θανάτους. (1). Ομοίως, μια πολύ μεγάλη μελέτη σε επίπεδο κοινότητας για τους θανάτους από δαγκώματα φιδιών στην Ινδία έδωσε μια άμεση εκτίμηση των 45.900 (99% CI: 40.900–50.900) θανάτων το 2005, η οποία είναι πάνω από 30 φορές υψηλότερη από τον επίσημο αριθμό της κυβέρνησης της Ινδίας. (2). Οι αναθεωρημένες εκτιμήσεις που βασίζονται σε προφορικές νεκροτομές και άλλα δεδομένα υποδεικνύουν τώρα ότι έως και 1,2 εκατομμύρια Ινδοί πέθαναν από δηλητηρίαση από δαγκώματα φιδιών μεταξύ 2000–2019 (μέσος όρος 58.000/έτος). (3). Μια σύγκριση των καταγεγραμμένων θανάτων σε νοσοκομεία σε μία επαρχία της Σρι Λάνκα με τα δεδομένα από το γραφείο του Γενικού Μητρώου για τους θανάτους έδειξε ότι το 62,5% των θανάτων από δηλητηρίαση από φίδι δεν αναφέρθηκαν στα δεδομένα των νοσοκομείων. (4).
Σε καταστάσεις όπου τα δεδομένα για τα δαγκώματα από φίδια είναι φτωχά, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με ακρίβεια η ανάγκη για αντίδοτα. Αυτό οδηγεί σε υποεκτίμηση των αναγκών σε αντίδοτα από τις εθνικές αρχές υγείας, μειώνοντας τη ζήτηση για τους κατασκευαστές να παράγουν αντίδοτα προϊόντα, και για μερικούς, την αποχώρησή τους από την αγορά. Οι αδυναμίες σε ορισμένα ρυθμιστικά συστήματα που οδηγούν στην αδειοδότηση αναποτελεσματικών ή λανθασμένων προϊόντων συνδυάζονται μερικές φορές με κακές πρακτικές προμηθειών και αναποτελεσματικές στρατηγικές διανομής, εμποδίζοντας περαιτέρω την πρόσβαση στα αντίδοτα και δημιουργώντας ελλείψεις ασφαλών, προσιτών και αποτελεσματικών προϊόντων.
Χαμηλή παραγωγή αντίδοτων
Δεδομένης της χαμηλής ζήτησης, αρκετοί κατασκευαστές έχουν σταματήσει την παραγωγή, και η τιμή ορισμένων προϊόντων αντίδοτου έχει αυξηθεί δραματικά τα τελευταία 20 χρόνια, καθιστώντας τη θεραπεία απλησίαστη για την πλειονότητα εκείνων που την χρειάζονται. Οι αυξανόμενες τιμές καταστέλλουν περαιτέρω τη ζήτηση, με αποτέλεσμα η διαθεσιμότητα του αντίδοτου να έχει μειωθεί σημαντικά ή ακόμη και να έχει εξαφανιστεί σε ορισμένες περιοχές. Η είσοδος σε ορισμένες αγορές ακατάλληλων, μη δοκιμασμένων ή ακόμη και ψεύτικων αντιοφικών προϊόντων έχει επίσης υπονομεύσει την εμπιστοσύνη στη θεραπεία με αντιοφικά γενικά.
Πολλοί πιστεύουν ότι αν δεν ληφθούν γρήγορα ισχυρές και αποφασιστικές ενέργειες, η αποτυχία της προμήθειας αντιοφικών θα είναι αναπόφευκτη στην Αφρική και σε ορισμένες χώρες της Ασίας.
Απάντηση του ΠΟΥ
Ο ΠΟΥ έχει λάβει μέτρα για να ευαισθητοποιήσει τις υγειονομικές αρχές και τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής σχετικά με αυτό το ζήτημα. Τον Δεκέμβριο του 2015, ο ΠΟΥ ξεκίνησε ένα πρόγραμμα για την αξιολόγηση της πιθανής ασφάλειας και αποτελεσματικότητας των τρεχόντων αντιοφικών προϊόντων που προορίζονται για χρήση στην υποσαχάρια Αφρική. Αυτή η διαδικασία έχει στη συνέχεια επεκταθεί στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας Νοτιοανατολικής Ασίας και στις περιοχές της Ανατολικής Μεσογείου. Τα αποτελέσματα αυτής της λεπτομερούς τεχνικής και εργαστηριακής αξιολόγησης παρέχουν στους ρυθμιστικούς φορείς και τις υπηρεσίες προμηθειών ενημερωμένες κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τα αντιοφικά που ταιριάζουν καλύτερα στις ανάγκες τους. Μετά από αίτημα αρκετών κρατών-μελών του ΟΗΕ, ο ΠΟΥ κατέταξε επίσημα την δηλητηρίαση από δάγκωμα φιδιού ως την πιο υψηλής προτεραιότητας παραμελημένη τροπική νόσο τον Ιούνιο του 2017.
Μια Ομάδα Εργασίας για την Ενδημική Δηλητηρίαση από Δαγκώματα Φιδιών που συστάθηκε την ίδια χρονιά είχε ως αποστολή να ενημερώσει την ανάπτυξη ενός στρατηγικού χάρτη πορείας του ΠΟΥ για τα δαγκώματα φιδιών. Αυτή η στρατηγική επικεντρώνεται στη μείωση κατά 50% της θνησιμότητας και της αναπηρίας που προκαλούνται από τη δηλητηρίαση από δαγκώματα φιδιών μέχρι το 2030.
Αυτός ο στόχος θα επιτευχθεί μέσω τεσσάρων βασικών στόχων:
ενδυνάμωση και εμπλοκή των κοινοτήτων
διασφάλιση ασφαλούς και αποτελεσματικής θεραπείας
ενίσχυση των συστημάτων υγείας
αύξηση των συνεργασιών, του συντονισμού και των πόρων.
Ένας οδηγός για την απάντηση του ΠΟΥ δημοσιεύθηκε στο περιοδικό PLoS Neglected Tropical Diseases τον Φεβρουάριο του 2019. (5).
Ο ΠΟΥ συνεργάζεται στενά με μια σειρά εταίρων για να διασφαλίσει την επιτυχή εφαρμογή του χάρτη πορείας. Η στρατηγική επικεντρώνεται σε δραστηριότητες σε χώρες και περιοχές όπου συμβαίνει δηλητηρίαση από δαγκώματα φιδιών, υποστηριζόμενη από τεχνικές μονάδες του ΠΟΥ. Έχουν ήδη ξεκινήσει αρκετά μεγάλα έργα ενίσχυσης ικανοτήτων.
Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην ανάπτυξη ενός εργαλείου συμμετοχής της κοινότητας (6), συγκεκριμένων παρεμβάσεων για τη βελτίωση της πρόσβασης στα αντίδοτα που συνιστά ο ΠΟΥ (7), την ενίσχυση της ρύθμισης και του ελέγχου των προϊόντων αντιοφικών και την ενημέρωση του ορθολογικού σχεδιασμού βάσει αποδεικτικών στοιχείων (σύνδεσμος), τη βελτίωση της συλλογής και ανάλυσης δεδομένων (σύνδεσμος), την εκτίμηση της κατανομής των φιδιών και του κινδύνου εμφάνισης δαγκωμάτων από φίδια σε ευάλωτους πληθυσμούς χρησιμοποιώντας μοντέλα γεωχωρικών δεδομένων υψηλής ανάλυσης (8), και την ενσωμάτωση της δηλητηρίασης από δαγκώματα φιδιών στα εθνικά σχέδια υγείας των επηρεαζόμενων χωρών.
Ο ΠΟΥ προτρέπει τους ρυθμιστικούς φορείς, τους παραγωγούς, τους ερευνητές, τους κλινικούς ιατρούς, τις εθνικές και περιφερειακές υγειονομικές αρχές, καθώς και τις διεθνείς και κοινοτικές οργανώσεις να συνεργαστούν για να βελτιώσουν τη διαθεσιμότητα αξιόπιστων επιδημιολογικών δεδομένων σχετικά με τα δαγκώματα φιδιών, τον ρυθμιστικό έλεγχο των αντίδοτων και τις πολιτικές διανομής τους.
Δύο εργαλεία για να βοηθήσουν στην καθοδήγηση της ανάπτυξης κατάλληλων αντιοφικών και της στρατηγικής τους τοποθέτησης έχουν κυκλοφορήσει:
Κατευθυντήριες γραμμές για την παραγωγή, τον έλεγχο και τη ρύθμιση των ανοσοσφαιρινών αντιοφικών ορών
Προφίλ στόχων προϊόντων δημόσιου οφέλους για αντίδοτα σε υποσαχάρια Αφρική
Πλατφόρμα Πληροφοριών και Δεδομένων για Δαγκώματα Φιδιών (SIDP)
Αυτά τα εργαλεία θα βοηθήσουν:
Οι δημόσιοι υγειονομικοί υπάλληλοι θα βοηθηθούν στον καθορισμό των αντίδοτων που χρειάζονται στη χώρα τους και στη σύνταξη σχετικών εθνικών πολιτικών δημόσιας υγείας·
Οι εθνικοί ρυθμιστές θα προτεραιοποιήσουν τα αντίδοτα για εγγραφή και θα αξιολογήσουν την ασφάλεια, την ποιότητα και την αποτελεσματικότητα τους για να καλύψουν τις εθνικές ανάγκες δημόσιας υγείας·
Οι υπηρεσίες προμηθειών στην επιλογή κατάλληλων αντιοφικών ορών για τις εθνικές ανάγκες θεραπείας·
Οι κατασκευαστές αντιοφικών ορών στην ανάπτυξη σχεδίων για την παραγωγή και πώληση κατάλληλων αντιοφικών ορών·
Κλινικοί ιατροί και επαγγελματίες υγείας στη θεραπεία των δαγκωμάτων από φίδια· και
γενικός πληθυσμός στο να γνωρίζει και να μπορεί να αναγνωρίζει ποια δηλητηριώδη φίδια ζουν στην περιοχή τους.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Sharma SK. Snake bites and dog bites in Nepal: community based studies on snake bites and dog bites. Department of Medicine, B P Koirala Institute of Health Sciences, presentation made at the WHO first Consultative Meeting on Rabies and Envenomings, Geneva, 10 January 2007.
2. Mohapatra B, Warrell DA, Suraweera W, Bhatia P, Dhingra N, Jotkar RM, Rodriguez PS, Mishra K, Whitaker R, Jha P. Snakebite Mortality in India: A Nationally Representative Mortality Survey. PLOS Negl Trop Dis. 2011. 5(4): e1018
3. Suraweera W, Warrell D, Whitaker R, Menon G, Rodrigues R, Sze HF, et al. Trends in snakebite deaths in India from 2000 to 2019 in a nationally representative study. Elife. 2020. 9: e54076.
4. Fox S, Rathuwithana AC, Kasturiratne A, Lalloo DG, de Silva HJ. Underestimation of snakebite mortality by hospital statistics in the Monaragala District of Sri Lanka. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2006. 100(7): 693–695.
5. Williams DJ, Faiz MA, Abela-Ridder B, Ainsworth S, Bulfone TC, Nickerson AD, et al. Strategy for a globally coordinated response to a priority neglected tropical disease: Snakebite envenoming. PLoS Negl Trop Dis. 2019. 13(2): e0007059.
6. Moos B, Williams D, Bolon I, Mupfasoni D, Abela-Ridder B, de Castaneda RR. A scoping review of current practices on community engagement in rural East Africa: Recommendations for snakebite envenoming. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100073.
7. Potet J, Beran D, Ray N, Alcoba G, Habib AG, Iliyasu G, Waldmann B, Ralph R, Faiz MA, Monteiro WM, Sachett JD. Access to antivenoms in the developing world: A multidisciplinary analysis. Toxicon: X. 2021 Nov 1;12:100086.
8. Pintor AF, Ray N, Longbottom J, Bravo-Vega CA, Yousefi M, Murray KA, Ediriweera DS, Diggle PJ. Addressing the global snakebite crisis with geo-spatial analyses–Recent advances and future direction. Toxicon: X. 2021 Sep 1;11:100076.
Πηγή: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/snakebite-envenoming
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
