Εισαγωγή
Οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν με ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης, που τώρα ονομάζεται “περιορισμός της κίνησης της σπονδυλικής στήλης”, στον τόπο του συμβάντος.
Εάν δεν έχει πραγματοποιηθεί και την χρειάζονται, υπάρχουν μερικά βήματα που πρέπει να γίνουν.
Δεν υπάρχει καμία σχολαστικά σαφής κατευθυντήρια γραμμή συναίνεσης για τη διαδικασία αυτή. Το ATLS παρέχει ένα περίγραμμα και τα βασικά στοιχεία και το PHTLS παρέχει περαιτέρω επισκόπηση. Έχουν προταθεί και εντοπιστεί πολλές σχολαστικές διαφορές – αλλά οι βασικές αρχές θα παραμείνουν οι ίδιες. Ελπίζουμε. Υπάρχει μια κατευθυντήρια γραμμή συναίνεσης σχετικά με την σπονδυλική στήλη σε ηλικιωμένους ασθενείς στο EMJ του Απριλίου 2022, μαζί με ορισμένες σκέψεις σχετικά με τα εργαλεία διαλογής.
Εφαρμόστε τη χειροκίνητη σταθεροποίηση σε ευθεία γραμμή
1. Ζητήστε από τον ασθενή να κρατήσει τον αυχένα του ακίνητο ενώ του δίνετε κάποιο αναλγητικό – του είναι ευκολότερο να το πάρει τώρα, πριν ξαπλώσει.
2. Ζητήστε από τον ασθενή να ξαπλώσει σε ένα εύχρηστο φορείο, σε ένα στρώμα πολυτραυματία, αν έχετε διαθέσιμο.
Πίσω στις σκοτεινές εποχές συνηθίζαμε να είμαστε πολύ πιο επιδέξιοι στο να βοηθήσουμε τον ασθενή να ξαπλώσει, εκτελώντας θεατρικά μαγικά όπως η όρθια ακινητοποίηση (“standing takedown”) , αλλά τώρα συνειδητοποιούμε ότι όσο λιγότερα κάνουμε τόσο καλύτερα είναι – και ο ασθενής κινεί λιγότερο τον αυχένα του αν αφεθεί μόνος του.
3. “Σταθεροποιήστε” χειροκίνητα τον αυχένα τοποθετώντας σταθερά τα χέρια σας εκατέρωθεν του κεφαλιού του, φροντίζοντας να μην καλύπτετε τα αυτιά του.
Θα πρέπει να σηκώσετε το φορείο ψηλά, ώστε να μην έχετε πρόβλημα με την πλάτη σας.
Ο σκοπός αυτού είναι διπλός: πρώτον για να σταματήσετε τον ασθενή να κινεί κατά λάθος τον αυχένα του και δεύτερον για να υπενθυμίζετε σε όλους ότι η σπονδυλική στήλη δεν έχει προστατευθεί ακόμα!
Κάποιοι ακινητοποιούν με τα χέρια τους ώμους και κεφάλι του ασθενούς, κάποιοι άλλοι στηρίζουν το κεφάλι – είναι εντάξει, αρκεί να σταματήσει να κινείται το κεφάλι!
4. Ζητήστε εξοπλισμό – έναν βοηθό, κολάρα, σταθεροποιητές κεφαλής και ταινία.
5. Ζητήστε από τον βοηθό σας να αφαιρέσει σκουλαρίκια και κολιέ
(και να τα βάλει σε μια σακούλα, και στη συνέχεια να τα κολλήσει με ταινία στις σημειώσεις του ασθενούς) – θα επηρεάσουν την ποιότητα οποιασδήποτε ακτινογραφίας. Αξίζει επίσης να μετακινήσετε τυχόν μακριά μαλλιά από το λαιμό και να χαλαρώσετε τυχόν γιακάδες πουκαμίσων, αν ο ασθενής σας είναι ακόμα ντυμένος.
Σκεφτείτε το χρυσό πρότυπο ακινητοποίησης
Λέμε να το σκεφτείτε, καθώς το “χρυσό πρότυπο” δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει κίνδυνος αν χρησιμοποιηθεί ακατάλληλα! (Η σανίδα σπονδυλικής στήλης θεωρείται το χρυσό πρότυπο για την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης κατά την προνοσοκομειακή φάση της διαχείρισης του τραύματος).
6. Σε έναν ενήλικα, εξετάστε το ενδεχόμενο εφαρμογής κολάρου και, στη συνέχεια, πάρτε το μέγεθος του κολάρου.
Το APLS δεν συνιστά κολάρα στα παιδιά. Οι περισσότεροι πάροχοι θα χρησιμοποιήσουν ένα άκαμπτο κολάρο σπονδυλικής στήλης σε αυτό το σημείο. Ορισμένοι θα πάνε κατευθείαν σε ένα επίσημο κολάρο, όπως το κολάρο miami J. Τα Miami J είναι υπέροχα και προκαλούν λιγότερη βλάβη, αλλά είναι ακριβά και πιο δύσκολο να διαστασιολογηθούν σωστά.
Τα άκαμπτα κολάρα c-spine είναι είτε ρυθμιζόμενου, είτε σταθερού μεγέθους.
Τα κολάρα σταθερού μεγέθους διατίθενται σε σετ. Κυμαίνονται από “χωρίς λαιμό”, έως “μακρύ λαιμό”. Το μαύρο σημάδι στην άκρη του κίτρινου πλαστικού είναι το σημείο μέτρησης.
Τα ρυθμιζόμενα κολάρα γίνονται πολύ πιο συνηθισμένα καθώς … είναι ρυθμιζόμενα! Το μέγεθός τους καθορίζεται από το κόκκινο παράθυρο στο κάτω μέρος του σκληρού πλαστικού.
Η ρύθμιση ενός κολάρου συχνά προκαλεί μεγάλη αγωνία. Ο σκοπός του κολάρου είναι να προφυλάξει την κίνηση του κεφαλιού. Έτσι, αν το σκεφτείτε, χρειάζεστε το κολάρο αρκετά μεγάλο ώστε να σταματάει αυτή την κίνηση, αλλά όχι τόσο μεγάλο ώστε να προκαλεί προσαρμογή του περιγράμματος της σπονδυλικής στήλης ή πληγές πίεσης. Το μόνο κομμάτι του περιλαίμιου που λειτουργεί είναι το άκαμπτο πλαστικό – ο λευκός αφρός είναι απλώς ένα μαξιλάρι. Αυτό σημαίνει λοιπόν ότι το πλαστικό κομμάτι πρέπει να μετρηθεί σε σχέση με το κινούμενο κομμάτι του λαιμού.
Ποιο κομμάτι του λαιμού κινείται;
Λοιπόν, η κορυφή των ώμων προς τη γωνία της κάτω γνάθου φαίνεται περίπου σωστή.
Πόσα από τα δάχτυλά σας μπορείτε να χωρέσετε σε αυτόν τον χώρο;
Χρησιμοποιήστε ένα κολάρο που σας επιτρέπει να χωρέσετε τον ίδιο αριθμό δακτύλων μεταξύ του σημείου διαστασιολόγησης (ή του κόκκινου σημείου) και του κάτω μέρους του σκληρού πλαστικού (κορυφαία συμβουλή – τα δάχτυλα του καθενός έχουν διαφορετικό μέγεθος, οπότε μην μετράτε με το δικό σας χέρι και μετά ζητάτε από κάποιον άλλο να φέρει ένα κολάρο με 3 δάχτυλα….). Κατά τη μέτρηση βεβαιωθείτε ότι τα χέρια σας βρίσκονται στο σωστό επίπεδο – και φυσικά…. κάποιος θα πρέπει να εφαρμόζει χειροκίνητη ακινητοποίηση σε ευθεία γραμμή ενώ μετράτε.
Δεν μπορείτε να θυμηθείτε πού να μετρήσετε;
Λοιπόν, αν κοιτάξετε αρκετά προσεκτικά το κολάρο, είναι όλα γραμμένα πάνω του – συνήθως στο πίσω μέρος.
7. Τυλίξτε το κολάρο για να χωρέσει και διπλώστε το βέλκρο
Τα κολάρα αποθηκεύονται επίπεδα. Όταν εφαρμοστούν, θα είναι στρογγυλά. Τυλίξτε το πριν εφαρμόσετε το κολάρο – το κάνει να λειτουργεί πολύ πιο εύκολα.
Αν στη συνέχεια διπλώσετε το velcro σε επίπεδη μορφή, σταματάει να κολλάει και να τραβάει τα μαλλιά του ασθενούς – μια μικρή ζημιά… αλλά παρ’ όλα αυτά, θα σας ευχαριστούν γι’ αυτό!
8. Εφαρμόστε το κολάρο
Ένα άτομο πρέπει να διατηρεί τη χειροκίνητη σταθεροποίηση της γραμμής.
Ο βοηθός πρέπει να σπρώξει το κολάρο προς τα κάτω στο κρεβάτι και στη συνέχεια κάτω από τον αυχένα του ασθενούς, από δεξιά προς αριστερά, μέχρι να πεταχτεί το velcro (αν το σπρώξετε από αριστερά προς τα δεξιά θα το τοποθετήσετε ανάποδα).
Στη συνέχεια, κινήστε το μπροστινό κομμάτι προς τα κάτω και κάτω από το πηγούνι, έτσι ώστε το πηγούνι να ακουμπάει όμορφα στο στήριγμα (συνήθως υπάρχει μια κουκκίδα ή ένα σημείο στη μέση του στηρίγματος του πηγουνιού – αυτό πρέπει να βρίσκεται στη μέση του πηγουνιού).
Τοποθετήστε το βέλκρο.
Ελέγξτε την εφαρμογή.
9. Εφαρμόστε τα μπλοκ
Διατηρήστε τη χειροκίνητη σταθεροποίηση της γραμμής. Ο βοηθός θα πρέπει να τοποθετήσει τα μπλοκ εκατέρωθεν των πλευρών του ακινητοποιητή, με την επίπεδη πλευρά προς το κεφάλι του ασθενούς. Ιδανικά, οι οπές θα πρέπει να βρίσκονται πάνω από τα αυτιά, ώστε ο ασθενής να μπορεί ακόμα να ακούει!
10. Εφαρμόστε την ταινία
Η ταινία θα βοηθήσει στη μείωση της περιστροφής του αυχένα (κούνημα του κεφαλιού), καθώς και στη στερέωση των μπλοκ στο φορείο. Μία ταινία πάνω από το μέτωπο, μία κατά μήκος του πηγουνιού. Κολλήστε τα άκρα κάτω σε κάτι ακίνητο, όπως η βάση του καροτσιού, ΟΧΙ στα σεντόνια ή στις ράγες του καροτσιού! Μπορεί να σας φαίνεται κακό – αλλά πρέπει να κολλήσετε με ταινία το κεφάλι του ασθενούς! Η τοποθέτηση γάζας κάτω από την ταινία ή το τσίμπημα της για να μην κολλήσει στο δέρμα απλώς την εμποδίζει να κάνει τη δουλειά της.
Κολάρο, μπλοκ και ταινία – χρυσός κανόνας!
Μπλοκ και ταινία – αποδεκτή εναλλακτική λύση.
Μόνο σκληρό κολάρο = ΠΟΤΕ δεν είναι αποδεκτό.
Πότε δεν πρέπει να ακινητοποιείται ο αυχένας
Ο μεγαλύτερος λόγος για να μην ακινητοποιήσετε τον αυχένα είναι όταν δεν χρειάζεται!!!
Να είστε λογικοί, αλλά αν δεν είστε σίγουροι – ρωτήστε!
Αν ο ασθενής έχει μαχαιρωθεί στην κοιλιά του… μπορεί να είναι τραυματίας, αλλά γιατί χρειάζεται ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης;
Αν ένας ασθενής έπεσε από τις σκάλες και έσπασε το πόδι του, μπορεί να έχει κάταγμα στον αυχένα του μηριαίου οστού, αλλά η σπονδυλική του στήλη θα πρέπει να εξεταστεί.
Εάν έχετε το γνωστικό εύρος ζώνης, εφαρμόστε τους Καναδικούς κανόνες για την σπονδυλική στήλη (μην βασίζεστε μόνο στην παρουσία ευαισθησίας στη μέση γραμμή – οι περισσότεροι άνθρωποι την έχουν. Βλέπε EMJ 22 Απριλίου).
Η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης δεν είναι μια αβλαβής διαδικασία. Μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στους αεραγωγούς. Μπορεί να προκαλέσει αυξημένη διακρανιακή πίεση. Μπορεί να προκαλέσει πληγές πίεσης. Μπορεί επίσης να επιδεινώσει τα προβλήματα της σπονδυλικής στήλης εάν προσπαθήσετε να ισιώσετε μια μακροχρόνια παραμόρφωση του αυχένα – ειδικά σε έναν κυφωτικό ηλικιωμένο ασθενή. Σκεφτείτε πριν μετακινήσετε! Οι παίκτες του ράγκμπι με πραγματικά ογκώδεις μύες των ώμων είναι απίθανο να τους ταιριάζει κολάρο – μην προσπαθήσετε να τους φορέσετε με το ζόρι.
Οι μεθυσμένοι άνθρωποι είναι συχνά δύσκολο να ακινητοποιηθούν. Το να τους βάζετε κολάρο τους κάνει να ταράζονται και να σπαρταράνε. Συζητήστε το με έναν ανώτερο – είναι μάλλον ασφαλέστερο να βγάλετε το κολάρο και να δοκιμάσετε μόνο με μπλοκ και ταινία. Αν δεν το ανέχονται αυτό, ο ανώτερός σας πρέπει να σκεφτεί αν χρειάζεται ασφαλής καταστολή για την ακινητοποίηση ή αν δεν χρειάζεται ακινητοποίηση – είναι μια δύσκολη απόφαση, καθώς ο ασθενής μπορεί να είναι καλά και μεθυσμένος ή μπορεί να είναι μεθυσμένος με υποξική εγκεφαλική βλάβη.
Να θυμάστε ότι η σπονδυλική στήλη δεν είναι “καθαρή”, μόνο και μόνο επειδή δεν είναι ακινητοποιημένη.
In a UK first, how we manage spinal injuries is changing thanks to CCP Alan Cowley’s research. We will be using approaches such as encouraging patients not to move their neck or head blocks to immobilise the neck instead of semi-ridged neck collars.https://t.co/7eXQz4Ou2J pic.twitter.com/3KzKRssIP4
— South East Coast Ambulance (@SECAmbulance) July 15, 2020
Μετά τη σπονδυλική στήλη
Συχνά σκεφτόμαστε το log roll χέρι-χέρι με την ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης. Το log roll είναι απλά όταν μετακινούμε τον ασθενή “σαν κορμό”, διατηρώντας τη σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης του.
Γιατί να θέλουμε να τους μετακινήσουμε;
Λοιπόν – καλή ερώτηση!
Συνήθως, μπορεί να κυλήσουμε τους ασθενείς για να εξετάσουμε την πλάτη τους και να δούμε αν μας έχουν διαφύγει σημαντικοί τραυματισμοί. Στις μέρες μας, οι περισσότεροι ασθενείς είναι είτε αρκετά συνειδητοποιημένοι ώστε να σας πουν ότι πονάει η πλάτη τους, είτε αρκετά κακοί ώστε να κάνουν μια “αξονική τομογραφία τραύματος” ανεξάρτητα.
“Αλλά τι γίνεται με τα τραύματα από μαχαιριές” σας ακούω να φωνάζετε! Λοιπόν – ο ασθενής σας θα πρέπει να είναι γδυμένος και μπορείτε να σύρετε τα χέρια σας από κάτω σχεδόν μέχρι τη σπονδυλική στήλη ούτως ή άλλως – οπότε δεν θα σας διαφύγουν πολλά. Εμπιστευτείτε τη συμβουλή του έμπειρου αρχηγού της ομάδας σας – αν πρέπει να κυλήσει… κυλήστε.
Ο μεγαλύτερος λόγος, πρακτικά, για να γυρίσετε έναν ακινητοποιημένο ασθενή είναι επειδή έχει ναυτία και θέλει να κάνει εμετό. Είναι σαφές ότι αν κάνουν εμετό ξαπλωμένοι ανάσκελα, αυτό δεν θα έχει καλό τέλος. Οπότε τους γυρίζουμε.
Πώς κάνουμε το log roll;
Εξασκηθείτε στο log roll πριν χρειαστεί να το κάνετε. Το πιο σημαντικό άτομο είναι αυτό που έχει το κεφάλι. Κουβαλάει το βάρος του κεφαλιού, τη διοίκηση της ομάδας και την ευθύνη για την ευθυγράμμιση της σπονδυλικής στήλης.
Χρειάζονται τουλάχιστον τέσσερις ακόμη βοηθοί, συνολικά η ομάδα να είναι πέντε.
Πρώτο άτομο: στο κεφάλι. Επικεφαλής της ομάδας.
Δεύτερο άτομο: Βάζει το ένα χέρι στον ώμο του ασθενούς. Ένα χέρι ακριβώς πάνω από το γοφό του.
Τρίτο άτομο: Βάζει το ένα χέρι στο ισχίο του ασθενούς και το άλλο κάτω από το εσωτερικό του μηρού του.
Τέταρτο άτομο: Βάζει ένα χέρι κάτω από το γόνατο και ένα χέρι κάτω από τον αστράγαλο.
Πέμπτο άτομο: Κρατάει το δοχείο εμετού / εξετάζει την πλάτη.
Ο επικεφαλής της ομάδας πρέπει να δίνει σαφείς και συνοπτικές οδηγίες. Το να λέτε “ένα, δύο, τρία, roll” οδηγεί σε σύγχυση – γυρίζετε με το τρία ή με το roll; Το “Έτοιμοι, roll” είναι συχνά απλούστερο.
Προσδιορίστε αν θέλετε να στρίψετε στις 90 μοίρες ή στις 45 μοίρες. Σαφώς οι 90 χρειάζονται για έναν ασθενή που κάνει έμετο, αλλά προτιμάται η ελάχιστη κίνηση για έναν τραυματισμό της λεκάνης. Η περιστροφή στις 45 μοίρες για να τοποθετήσετε μια σφήνα για μια έγκυο τραυματία είναι πιθανώς σοφή.
Χέρια – τρία πάνω, τρία κάτω προτιμάται. Διασταυρώνονται ή όχι; Το ATLS προτείνει τη διασταύρωση των χεριών – αλλά μάλλον δεν είναι στην κορυφή της λίστας των ανησυχιών σας.
Προς τα πού θα κυλήσετε;
Εάν ο ασθενής έχει υποψία αιμοθώρακα στην αριστερή πλευρά, γυρίστε προς τα αριστερά – διαφορετικά το βάρος του αιμοθώρακα μπορεί να στραβώσει τα αγγεία και να θέσει σε κίνδυνο την καρδιά.
Σπασμένο μηριαίο οστό στην αριστερή πλευρά – πιθανώς είναι ευκολότερο να κυλήσετε προς τα αριστερά παρά να χρησιμοποιήσετε το αριστερό ως μοχλό.
Υποψία κατάγματος λεκάνης; Σκεφτείτε να εφαρμόσετε πρώτα έναν Νάρθηκα Ακινητοποίησης Λεκάνης.
Έτσι, συνοπτικά:
Χειροκίνητη εν σειρά σταθεροποίηση ενώ σκέφτεστε και προετοιμάζεστε.
Εξετάστε το χρυσό πρότυπο περιορισμού της κίνησης της σπονδυλικής στήλης (ακινητοποίηση) – κολάρα, μπλοκ και ταινία.
Μόλις περιορίσετε την κίνηση της σπονδυλικής στήλης, να είστε προετοιμασμένοι να κάνετε ένα log roll.
Further Reading
The C-spine: Induction
C-spine injury
NICE spinal guidelines
Trauma ibook
Συγγραφείς: Matt Burton, Charlotte Davies / Editor: Liz Herrieven / Codes: HMP3, SLO4, SLO6, TP2 / Published: 24/08/2020
ΠΗΓΗ: rcemlearning
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης – Πλήρωμα Ασθενοφόρου
Πρόεδρος Διασωστών Ρόδου
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
