Διαχείριση ασθενή στο ΤΕΠ
ΤΜΗΜΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ
Καθώς τα Τ.Ε.Π. καλούνται καθημερινά να αντιμετωπίσουν επείγοντα περιστατικά υγείας, θα πρέπει να συνδυάζουν την απαραίτητη υλικοτεχνική υποδομή, τον κατάλληλο εξοπλισµό καθώς και το εξειδικευµένο έµψυχο δυναµικό που απαιτείται, ώστε να εξασφαλίζεται σε κάθε περίπτωση η παροχή άµεσης και ποιοτικής επείγουσας φροντίδας.
Όσον αφορά την Ελλάδα, η επείγουσα θεραπεία παρέχεται από το Τµήµα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) των νοσοκοµείων, αλλά και από το Εθνικό Κέντρο άμεσης βοήθειας (ΕΚΑΒ) που παρέχει άμεση ιατρική φροντίδα και µεταφορά στα νοσοκοµεία δωρεάν.
Για να διασφαλισθούν τα παραπάνω, οι ιατρικές φροντίδες περιλαμβάνουν:
- Διαλογή (αναλύεται εκτενώς παρακάτω)
- Πρωτοβάθμια εκτίμηση και σταθεροποίηση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων, με βάση το σύστημα προσέγγισης ABCDE ( ακρωνύμιο των air,breath,circulation disability, expose and examine) το οποίο είναι εργαλείο πρωτοβάθμιας εκτίμησης για όλους τους ασθενείς και δεν απαιτεί παρακλινικό έλεγχο. Είναι μία δομημένη προσέγγιση για την αναγνώριση και αναζωογόνηση ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση και τραυματιών.
- Εστιασμένο ιατρικό ιστορικό, στα συμπτώματα για τα οποία ο ασθενής προσέρχεται, σε κλινικά ευρήματα όσο και σε καταστάσεις που απαιτούν άμεση φροντίδα.
- Δευτεροβάθμια εκτίμηση και άμεση κλινική διαχείριση, με έγκαιρη επιλογή παρακλινικών εξετάσεων και με εστιασμό στην ανάγκη για άμεση παρέμβαση.
- Λήψη κλινικών αποφάσεων, με δεύτερη διαλογή, άμεση και/ή οριστική φροντίδα στο ΤΕΠ και σχεδιασμό για εισαγωγή ή εξιτήριο
- Συνεχής επανεκτίμηση και περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς.
ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ
Οργάνωση, τρόπος λειτουργίας και στελέχωσης των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) των Νοσοκομείων του Ε.Σ.Υ (Ν. 3868/10 (ΦΕΚ 129 Α΄)
(Αριθμ.Απόφ. Υ4δ/Γ.Π.οικ. 22869 Αρ. Φύλλου 874 20 Μαρτίου 2012):
Σε κάθε νοσοκομείο της χώρας με δυναμικότητα πάνω από 300 κλίνες, καθώς και στο Νοσοκομείο με την μεγαλύτερη δυναμικότητα κάθε περιφερειακής ενότητας των περιφερειών του οργανώνεται και λειτουργεί αυτοτελές Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) με ειδική διατομεακή στελέχωση και εξοπλισμό για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών.
Έτσι, στο ΤΕΠ των νοσοκομείων του ΕΣΥ προΐσταται ιατρός με βαθμό Διευθυντή του κλάδου ιατρών ΕΣΥ, ειδικότητας χειρουργικής ή αναισθησιολογίας ή παθολογίας ή καρδιολογίας ή πνευμονολογίας με αποδεδειγμένη εμπειρία και γνώση στην επείγουσα ιατρική ή εξειδίκευση στη ΜΕΘ (Μονάδα εντατικής θεραπείας).
Το ΤΕΠ στελεχώνεται με ιατρικό προσωπικό που υπηρετεί σε θέσεις που συστήνονται για το τμήμα αυτό, καθώς και από προσωπικό που υπηρετεί σε άλλα τμήματα του νοσοκομείου.
Ο αριθμός του νοσηλευτικού προσωπικού που στελεχώνουν το ΤΕΠ καθορίζεται ανάλογα με τη δυναμικότητα του νοσοκομείου και το μέσο αριθμό των προσερχομένων ασθενών. Ακολούθως, ορίζεται ότι ο προϊστάμενος του ΤΕΠ έχει την ευθύνη λειτουργίας του ΤΕΠ και ασκεί όλες τις αρμοδιότητες διοικητικές και επιστημονικές που απορρέουν από τη θέση του ως προϊσταμένου του τμήματος. Ο προϊστάμενος (Ιατρός )του ΤΕΠ όταν απουσιάζει ή κωλύεται, ορίζει ως αναπληρωτή του έναν ιατρό του ΤΕΠ Αναπληρωτή Διευθυντή ή εάν δεν υπάρχει, έναν επιμελητή Α΄.
Στη συνέχεια, στο χώρο διαλογής, υποδέχονται τον ασθενή ειδικευμένοι ιατροί και νοσηλευτές και ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασής του, τον κατευθύνουν στους χώρους του ΤΕΠ. Οι απειλητικές για τη ζωή και υπερεπείγουσες καταστάσεις αντιμετωπίζονται άμεσα στην αίθουσα αναζωογόνησης. Οι ασθενείς με σοβαρά προβλήματα αλλά με σταθερή κατάσταση αντιμετωπίζονται στους θαλάμους εξέτασης του ΤΕΠ. Ο ασθενής δεν μετακινείται, αλλά αντιμετωπίζεται πάντα στο χώρο του ΤΕΠ όπου εξετάζεται και παρέχονται οι απαραίτητες ιατρικές και νοσηλευτικές υπηρεσίες και στη συνέχεια:
- του χορηγούνται οδηγίες και θεραπευτική αγωγή και ενημερώνεται εάν απαιτείται περαιτέρω παρακολούθησή του από τα Τακτικά Εξωτερικά Ιατρεία ή
- οδηγείται σε θάλαμο βραχείας νοσηλείας του ΤΕΠ για ολιγόωρη παραμονή και παρακολούθηση μετά την οποία λαμβάνει οδηγίες και εξιτήριο ή
- εισάγεται στο αναγκαίο για την περίπτωσή του τμήμα ή
- εισάγεται στο οικείο με την πάθησή του τμήμα ή
- διακομίζεται σε άλλο νοσοκομείο μετά από συνεννόηση με τον προϊστάμενο του ΤΕΠ ή τον υπεύθυνο εφημερίας του άλλου νοσοκομείου.
Για τις υπηρεσίες που προσφέρονται στο ΤΕΠ συντάσσεται αναλυτικό σημείωμα που συνοδεύει το εισιτήριο του ασθενούς και υπογράφεται απαραιτήτως από τον προϊστάμενο του ΤΕΠ ή τον Αναπληρωτή του ή τον υπεύθυνο εφημερίας.
Με ευθύνη του Διευθυντή του ΤΕΠ καταγράφονται σε ειδικό έντυπο και σε ηλεκτρονική μορφή τα στοιχεία των προσερχομένων ασθενών, καθώς και η πορεία εξέλιξής τους.
Με ευθύνη του Διοικητή του νοσοκομείου, του Διευθυντή της ιατρικής υπηρεσίας και του προϊσταμένου του ΤΕΠ γίνεται η κατανομή των κρεβατιών μεταξύ των επειγόντων περιστατικών και των τακτικών περιστατικών ώστε να εξασφαλίζεται τόσο η δυνατότητα εισαγωγής των επειγόντων περιστατικών όσο και των ευρισκομένων σε αναμονή νοσηλείας τακτικών ασθενών. Για την εισαγωγή επείγοντος περιστατικού στο νοσοκομείο το εισιτήριο εισαγωγής υπογράφεται από τον προϊστάμενο του ΤΕΠ ή τον αναπληρωτή του ή τον υπεύθυνο εφημερίας.
Οι προϊστάμενοι των ΤΕΠ ενημερώνουν το συντονιστικό κέντρο του ΕΚΕΠΥ (Εθνικό
Κέντρο Επιχειρήσεων) / ΕΚΑΒ για τον αριθμό των κενών νοσηλευτικών κλινών, τον αριθμό των κλινών ΜΕΘ και τον αριθμό των περιστατικών που υποδέχεται ώστε να εκτιμάται η δυνατότητα ή μη άμεσης αντιμετώπισης νέων περιστατικών.
Κατά τη μεταφορά του περιστατικού το Συντονιστικό Κέντρο του ΕΚΑΒ ενημερώνει τον υπεύθυνο του ΤΕΠ του νοσοκομείου προς το οποίο κατευθύνεται το ασθενοφόρο και παρέχει τις σχετικές πληροφορίες ως προς το περιστατικό. Κάθε περιστατικό που διακομίζεται με το ΕΚΑΒ πρέπει να παραλαμβάνεται ενυπόγραφα από τον προϊστάμενο του ΤΕΠ ή τον αναπληρωτή του ή τον υπεύθυνο εφημερίας.
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ TΩΝ ΤΕΠ
Κατά τη δεκαετία του 1960 (στην Βρετανία) αναπτύχθηκαν τα Τμήματα Ατυχημάτων και
Επειγόντων Περιστατικών, τα οποία σταδιακά μετεξελίχθηκαν σε Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών.
Αργότερα, την δεκαετία του 1970 αναγνωρίστηκαν δύο ειδικοτήτες για τον τομέα επείγουσας φροντίδας (Emergency care), που είναι:
- Η Επείγουσα Ιατρική (Emergency Medicine) και
- Η Επείγουσα Νοσηλευτική (Emergency Nursing)
Κατά το 1972 δημιουργήθηκε ο Αγγλικός Σύνδεσμος Νοσηλευτών Επείγουσας Νοσηλευτικής (A & E Nursing Association) ο οποίος τελεί υπό την αιγίδα του Βασιλικού Συνδέσμου Νοσηλευτών του Ην. Βασιλείου (UK Royal College of Nursing ή RCN).
Σήμερα έχει ιδρυθεί και λειτουργεί με επιτυχία Σχολή Επείγουσας Νοσηλευτικής (Faculty of Emergency Nursing όπου πρώτο ρόλο πλέον παίζουν οι νοσηλευτές Emergency Nurse Practitioners).
Στην Αυστραλία ο Σύνδεσμος Επείγουσας Ιατρικής (Australian Society for Emergency Medicine) ιδρύθηκε κατά το 1981.
Στις ΗΠΑ κατά τη δεκαετία του 1950 δεν υπήρχαν καθόλου γιατροί στα «Δωμάτια» Επειγόντων Περιστατικών (Emergency Rooms ή ER). Μετά το 1960 και με την αναγνώριση της Επείγουσας Ιατρικής ως ειδικότητας άρχισαν να λειτουργούν τα ΤΕΠ με μορφή που έμοιαζε αρκετά με το σήμερα. (Λάμπρου Π.,2005)
Οι Μονάδες Βραχείας Νοσηλείας (ΜΒΝ) (ολιγόκλινοι χώροι μέσα στο ΤΕΠ για ολιγόωρη θεραπεία) αναπτύχθηκαν κατά τη δεκαετία του 1970.
Στην Ελλάδα η Επείγουσα Ιατρική και η Επείγουσα Νοσηλευτική δεν είναι αναγνωρισμένες ειδικότητες. Τα ΤΕΠ στελεχώνονται από γενικούς νοσηλευτές και από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων (π.χ. χειρουργούς, γενικούς, παθολόγους, αναισθησιολόγους κλπ) και σε κάποια ΤΕΠ, λειτουργούν με ενιαίο προσωπικό με τα Τμήματα Εξωτερικών Ιατρείων (Ε.Ι.).
ΡΟΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΤΕΠ
Από την εμπειρία οργανωμένων ΤΕΠ άλλων χωρών προκύπτει ότι: 10% επί του συνόλου των εξεταζόμενων από τα περιστατικά που διακομίζονται ή προσέρχονται στα ΤΕΠ, έχουν άμεση ανάγκη αντιμετώπισης λόγω έκπτωσης ή απειλής έκπτωσης των ζωτικών τους λειτουργιών, 60% είναι περιστατικά που αυτοχαρακτηρίζονται σαν επείγοντα και μετά από μια αδρή κλινική ή και στοιχειώδη εργαστηριακή εκτίμηση παραπέμπονται για πρωτοβάθμια φροντίδα, ενώ 30% των ασθενών έχει ανάγκη μιας περαιτέρω ιατρικής εκτίμησης σε χρόνο όχι άμεσο.
Το μεγαλύτερο πρόβλημα όλων των ΤΕΠ (παγκοσμίως) είναι ο συνωστισμός (overcrowding).
Οι λόγοι που τον προκαλούν είναι η αυξανόμενη ηλικία του πληθυσμού, η επιβίωση ασθενών με χρόνιες νόσους, η πρώιμη έξοδος των ασθενών από το νοσοκομείο, η αύξηση των φτωχών, των μεταναστών, των ανασφάλιστων, η δυσκολία συνεννόησης με αλλοδαπούς, η καθυστέρηση διεξαγωγής εξετάσεων, η καθυστέρηση των εισαγωγών στις κλινικές, η μείωση του προσωπικού, η έλλειψη τεχνολογίας, η αύξηση των γραφειοκρατικών διαδικασιών, και κατ’ επέκταση η έλλειψη συντονισμένης πολιτικής σε εθνικό επίπεδο (Ασκητοπούλου, 2009)
Οι επιπτώσεις που προκαλεί ο συνωστισμός είναι πολλές, με σπουδαιότερες την αύξηση της θνητότητας στο ΤΕΠ και της νοσηρότητας, ιδίως μεταξύ αυτών που φεύγουν από το ΤΕΠ χωρίς να έχουν εξεταστεί από γιατρό .
Επίσης η αύξηση του κόστους, η αύξηση του χρόνου αναμονής, η μείωση της ικανοποίησης του κοινού, η ένταση και το είδος των ασθενών σε αριθμό και βαρύτητα, ο χρόνος παραμονής των ασθενών και οι επιθέσεις εναντίον του προσωπικού .
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΤΕΠ
Η αποτελεσματικότητα ενός τμήματος Επειγόντων εξαρτάται από:
- Τον αριθμό των επισκέψεων στα ΤΕΠ.
- Την βαρύτητα των περιστατικών που χρήζουν άμεσης παρέμβασης και αντιμετώπισης.
- Την διαθεσιμότητα των πόρων του ΤΕΠ.
- Την διαθεσιμότητα εξειδικευμένων νοσοκομειακών υπηρεσιών.
- Νομικά και διοικητικά ζητήματα.
- Περιβαλλοντικοί-χωροταξικοί παράγοντες.
- Την ύπαρξη εφαρμογών πληροφοριακού συστήματος στο ΤΕΠ για την εισαγωγή-μεταφορά-εξιτήριο του ασθενή και για την ιατρονοσηλευτική φροντίδα.
- Τις οδηγίες κατά την έξοδο.
- Την διασύνδεση με την προ νοσοκομειακή φροντίδα (ΕΚΑΒ).
Η αποτελεσματική διαχείριση του Τμήματος έκτακτης ανάγκης απαιτεί μια ομάδα επαγγελματιών που να είναι ικανοί, να προσδιορίσουν τις ανάγκες των ασθενών, να καθορίσουν τις προτεραιότητες και την εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας.
Σημαντικό ρόλο παίζει η οργάνωση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Για παράδειγμα στη Μεγάλη Βρετανία μόνον το 5% των ασθενών που επισκέπτονται τους γενικούς γιατρούς προωθούνται στο ΤΕΠ, ενώ στην Γαλλία το 72% του συνόλου των προσερχομένων στο ΤΕΠ έχει προωθηθεί από γιατρό. (Ασκητοπούλου, 2009)
ΒΕΛΤΙΣΤΕΣ ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΣΤΟ ΤΕΠ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΡΟΗΣ ΑΣΘΕΝΗ
Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων στις ΗΠΑ, με 219 επισκέψεις ανά λεπτό στις ΗΠΑ κατά τη διάρκεια του 2005, το πρόβλημα του υπερπληθυσμού στο ΤΕΠ έχει γίνει σιγά-σιγά ένα πανεθνικό φαινόμενο και όπως και με άλλες μακροοικονομικές τάσεις, θα αναπαραχθεί το ίδιο και σε άλλες χώρες.
Σύμφωνα με μερικά από τα καλύτερα τμήματα έκτακτης ανάγκης στις ΗΠΑ, η βέλτιστη πρακτική αντιμετώπισης του προβλήματος του υπερπληθυσμού αναλύεται σε 3 βήματα. Χωρίζει από τη ροή των Επειγόντων τα Ημι επείγοντα περιστατικά και μη επείγοντα και είναι το πρώτο βήμα για τη βελτίωση της ροής καθώς πάνω από το 33% της κίνησης των ασθενών σε ΤΕΠ είναι συνήθως ημι επείγοντα ή μη επείγοντα σύμφωνα με την έρευνα των Εθνικών Νοσοκομείων. Ο προσδιορισμός στρατηγικών στη συνέχεια, να λάβουν φροντίδα οι ασθενείς αυτοί σε εύθετο χρόνο, είναι το δεύτερο βήμα. Η τοποθέτηση των ασθενών μέχρι την αποτελεσματική εισαγωγή και την αποφόρτιση των μηχανισμών είναι το τρίτο βήμα.
Βέλτιστες πρακτικές στα τμήματα έκτακτης ανάγκης για να διευκολυνθεί η καλύτερη ροή του ασθενή:
- Fast track για ασθενείς με προβλήματα ήσσονος σημασίας(<90 min)
- Ταχεία Διαλογή και κλίμακες οξύτητας 5 βαθμίδων.
- Εγγραφή/Υποδοχή/Αρχειοθέτησης
- Βελτίωση της επικοινωνίας και οπτικές ενδείξεις (Διάγραμμα με τους χρωματικούς κώδικες και συστήματα φωτισμού).
- Άμεση εισαγωγή ασθενή στην αναζωογόνηση και κινητοποίηση της ομάδας.
- Φροντίδα από το σημείο ελέγχου – Εργαστήρια στο ΤΕΠ.
- Μηχανογράφηση του Ακτινολογικού – Επικοινωνιακά Συστήματα Αρχειοθέτησης.
- Σύστημα παρακολούθησης ασθενή /Παραπομπή ασθενή σε άλλο τμήμα εκτός ΤΕΠ.
- Θέση Συντονιστή για την ροή ασθενή.
- Συνεχής βελτίωση της διαδικασίας.
(10 best practices for Emergency Departments | Healthcare Management Blog, 2008)
Μεταξύ των οργανωτικών αλλαγών που μπορούν να μειώσουν στα ΤΕΠ τους χρόνους αναμονής και τη βελτίωση της εμπειρίας του ασθενή, είναι ένα σύστημα περίθαλψης γνωστό ως «see and treet». Προέρχεται από την αρχή κλειδί ότι ο πρώτος κλινικός γιατρός που θα δει ο ασθενής είναι σε θέση να εκτιμήσει, να δώσει θεραπεία και να εξέλθει ο ασθενής με ασφάλεια.(Acem,2007)
Είναι ενδιαφέρον ότι, η καινοτομία αυτή εισάγεται χωρίς στοιχεία από οποιαδήποτε εθνική αξιολόγηση, αλλά γρήγορα απέδειξε την αξία της και έγινε δεκτή από το προσωπικό και έχει προσαρμοστεί σε όλο τον κόσμο.
Βελτίωση της ποιότητας στο ΤΕΠ – Στόχοι βελτίωσης ενός Τμήματος Επειγόντων (Μέρος Πρώτο)
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
Βελτίωση της ποιότητας στο ΤΕΠ
(Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών): Καλές Πρακτικές.
ΜΠΑΪΝΟΥΖΗ ΣΤΑΜΑΤΙΑ
ΤΟΥ ΧΡΗΣΤΟΥ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
