Alan Cowley
Sunday, November 2, 2014
Οι οδικές συγκρούσεις συναντώνται συχνά στο προνοσοκομειακό περιβάλλον και ο απεγκλωβισμός των επιβαινόντων στο όχημα μπορεί να αποτελέσει πρόκληση. Το να επιτραπεί σε ένα άτομο να απεγκλωβιστεί μόνο του από το όχημα, αντί να χρησιμοποιηθεί η διαδικασία του παρατεταμένου μηχανικού απεγκλωβισμού (η διαδικασία απομάκρυνσης ενός οχήματος γύρω από ένα άτομο), μπορεί να είναι επωφελές για τον ασθενή με διάφορους τρόπους.
Η πιθανότητα καταστροφικού τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης (στην προκειμένη περίπτωση νοείται “κάθε τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης που οδηγεί σε μόνιμη αναπηρία, μακροχρόνια ιατρικά προβλήματα ή μείωση του προσδόκιμου ζωής”) είναι χαμηλή και η αυτοακινητοποίηση κατά τη διαδικασία απεγκλωβισμού σημαίνει ότι ο ασθενής είναι σε θέση να προστατεύσει κάθε τραυματισμό που μπορεί να έχει, χωρίς να τον επιδεινώσει με οποιονδήποτε τρόπο.
Αυτό υποστηρίζεται όταν λαμβάνεται υπόψη η φυσιολογία της σπονδυλικής στήλης και η κινητική που εμπλέκεται στις οδικές συγκρούσεις. Επιπλέον, η μέθοδος αυτοαπελευθέρωσης είναι πιθανό να μειώσει το χρόνο μέχρι την οριστική περίθαλψη, βελτιώνοντας ενδεχομένως τα αποτελέσματα για πολλούς ασθενείς. Θα μειώσει επίσης το άγχος, το ψυχικό τραύμα και την άσκοπη χρήση πόρων.
Η πρόσκληση σε έναν ασθενή να βγει μόνος του από ένα αυτοκίνητο δεν αποτελεί δήλωση μη τραυματισμένης αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και, επομένως, η ακινητοποίηση πρέπει να εξακολουθεί να χρησιμοποιείται, σύμφωνα με την τοπική πολιτική, μόλις ο ασθενής βγει από το όχημα. Βασίζεται στο γεγονός ότι ο ασθενής που βρίσκεται σε εγρήγορση και είναι σε καλή φυσική κατάσταση συμφωνεί με το σχέδιο και γνωρίζει ότι μπορεί να αλλάξει γνώμη ανά πάσα στιγμή. Ενθαρρύνεται η ανάγκη εστιασμένης έρευνας στη μηχανική του απεγκλωβισμού και όχι στις μεθόδους ακινητοποίησης, με σκοπό την επικύρωση ενός αλγορίθμου στο μέλλον.
Στο παρόν άρθρο γίνεται ανασκόπηση του μικρού αριθμού της διαθέσιμης βιβλιογραφίας σχετικά με την προνοσοκομειακή αυτοαπελευθέρωση και τη μηχανική της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού, σε μια προσπάθεια να αποδειχθεί ότι οι ασθενείς σε εγρήγορση και με συνείδηση είναι ικανοί να διαχειριστούν οι ίδιοι την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (c-spine) κατά την αυτοαπελευθέρωση, σύμφωνα με τις συστάσεις που διατυπώθηκαν από το Faculty of Pre-hospital Care (Connor et al, 2013).
Αυτό θα περιλαμβάνει γενικά λιγότερες κινήσεις από τον υποβοηθούμενο απεγκλωβισμό, καθώς και μείωση του χρόνου για την οριστική περίθαλψη (αποφεύγοντας τον παρατεταμένο μηχανικό απεγκλωβισμό), χρήση λιγότερων πόρων και αποφυγή της καταστροφής ενός συχνά αξιοποιήσιμου οχήματος.
Η κατάσταση είναι ανάλογη με έναν ασθενή με τραυματισμό των κάτω άκρων, ο οποίος θα εξακολουθεί να είναι σε θέση να κινητοποιηθεί, αλλά θα το κάνει με τρόπο που να προστατεύει τον ίδιο τον τραυματισμό του, χωρίς να τον επιδεινώνει ή να προκαλεί πόνο.
Πρέπει να τονίζεται συνεχώς ότι δεν πρόκειται για προσπάθεια “καθαρισμού” της σπονδυλικής στήλης, αλλά απλώς για ένα μέσο απεγκλωβισμού που επιτρέπει στον ασθενή να διαχειριστεί τον τραυματισμό του (ή τον πιθανό τραυματισμό του) για να μειώσει την περιττή κίνηση, πριν από την ακινητοποίηση. Αυτό είναι κάτι που υποστηρίζεται από την ομάδα HEMS του συγγραφέα και από πολλές άλλες προηγμένες ομάδες τραύματος στο προνοσοκομειακό περιβάλλον.
Το παρόν άρθρο δεν θα επιχειρήσει να συστήσει πότε ή πώς πρέπει να ακινητοποιηθεί και, ενώ αυτό αποτελεί αντικείμενο έντονης συζήτησης στον ευρύτερο προνοσοκομειακό χώρο, θα πρέπει να αφεθεί στα τοπικά πρωτόκολλα του κλινικού ιατρού να το υπαγορεύσουν. Αναγνωρίζεται επίσης ότι ο μηχανικός απεγκλωβισμός είναι απαραίτητος σε ορισμένες καταστάσεις και το παρόν άρθρο δεν αποσκοπεί στην εξάλειψή του.
Ασθενείς που δεν είναι σε εγρήγορση συχνά χρειάζονται μηχανικό απεγκλωβισμό, όπως και ασθενείς σε εγρήγορση που δεν μπορούν να απεγκλωβιστούν μόνοι τους λόγω πόνου ή βλάβης του οχήματος. Απώτερος στόχος είναι να δημιουργηθεί ένας αλγόριθμος που θα καθοδηγεί τον προνοσοκομειακό κλινικό ιατρό στον απεγκλωβισμό του συστηματικά υγιούς, σε εγρήγορση ασθενούς και να συστήσει περαιτέρω έρευνα προκειμένου να επικυρωθεί το εργαλείο.
Μέθοδοι
Η παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση περιλαμβάνει δύο κύριες αναζητήσεις. Αρχικά η ανασκόπηση διερεύνησε τη βάση δεδομένων Ovid Medline, με όρους αναζήτησης όπως “απεγκλωβισμός”, “κίνηση”, “προ-νοσοκομειακή” και “αυχενική”. Δεν τέθηκε κανένας περιορισμός στην ηλικία ή τη γλώσσα. Ακόμη και με αυτά τα αρκετά ευρεία κριτήρια, βρέθηκαν μόνο 44 άρθρα.
Από την εξέταση αυτών των άρθρων διαπιστώθηκε ότι μόνο τέσσερα ήταν σχετικά με το εν λόγω θέμα, όπου σχετικό σήμαινε άμεση εστίαση στην κίνηση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης κατά τον απεγκλωβισμό.
Τα υπόλοιπα απορρίφθηκαν κυρίως με το σκεπτικό ότι εξέταζαν συσκευές ακινητοποίησης της αυχενικής μοίρας (γενικά κολάρο ή συσκευή απεγκλωβισμού Kendrick), κάτι που δεν εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της παρούσας ανασκόπησης.
Πέραν αυτής της βιβλιογραφικής αναζήτησης, αναζητήθηκε πρόσθετη βιβλιογραφία από υλικό που έχει αξιολογηθεί από ομότιμους προκειμένου να υποστηριχθούν στατιστικά στοιχεία ή καθιερωμένα γεγονότα.
Ιστορικό
Παρά την πρόσφατη δήλωση συναίνεσης (Connor et al, 2013), πολλοί προνοσοκομειακοί κλινικοί ιατροί ζουν με τον φόβο της καταστροφικής κάκωσης του νωτιαίου μυελού στους ασθενείς με τραύμα. Σχεδόν όλοι θα έχουν ακούσει πολλά ανέκδοτα για τον φαινομενικά καλά ασθενή που, ενώ περπατάει, η κατάστασή του γίνεται σοβαρή μετά από μια σύντομη στροφή του αυχένα.
Στη συνέχεια, σε κάθε βάρδια εργασίας, η απόφαση για τον τρόπο απεγκλωβισμού ενός ατόμου που εμπλέκεται σε οδική σύγκρουση (RTC) αντιμετωπίζεται από πολλούς προνοσοκομειακούς κλινικούς ιατρούς και σε μια ολοένα και πιο ένδικη κοινωνία, οι προφυλάξεις συχνά υπερβαίνουν κατά πολύ το αναγκαίο και/ή το λογικό και μπορεί να είναι ακόμη και επιζήμιες.
Το αποτέλεσμα είναι αναρίθμητα παραδείγματα καταστάσεων όπου ασθενείς σε εγρήγορση και γενικά αβλαβείς, βγαίνουν από τα αυτοκίνητά τους έπειτα από κοπή του αυτοκινήτου τους (ή περιστασιακά, από τα αυτοκίνητα άλλων ανθρώπων που έχουν προσφέρει καταφύγιο).
Ο κλινικός ιατρός θα έχει συχνά βρεθεί αντιμέτωπος με την προοπτική να ακινητοποιήσει τον ασθενή πριν από τη μεταφορά του στο νοσοκομείο και συχνά, όταν αυτό κρίνεται απαραίτητο, ο ασθενής θα απεγκλωβιστεί από το αυτοκίνητο χρησιμοποιώντας μια ποικιλία καταστροφικών μεθόδων, όπως η αφαίρεση της πόρτας, του παρμπρίζ ή της οροφής από την Πυροσβεστική και Διασωστική Υπηρεσία (FRS) χρησιμοποιώντας υδραυλικές διαδικασίες κοπής.
Αυτό συχνά δεν γίνεται επειδή ο ασθενής δεν μπορεί να βγει από το αυτοκίνητο, αλλά επειδή ο κλινικός ιατρός έχει αποφασίσει να ακινητοποιηθεί και πιστεύει ότι οποιαδήποτε κίνηση από εδώ και πέρα ενέχει τον κίνδυνο να επιδεινώσει τυχόν ασταθή τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης και να προκαλέσει καταστροφικό συμβιβασμό του νωτιαίου μυελού.
Στην πραγματικότητα, ενώ δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι το τραύμα μπορεί να προκαλέσει ασταθή κάκωση της σπονδυλικής στήλης, η συχνότητα εμφάνισης σε ασθενείς σε εγρήγορση και σταθερούς ασθενείς είναι 1,7%, ενώ μόνο το 0,1% συνεχίζει να αναπτύσσει σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα (Benger and Blackham, 2009).
Το γεγονός ότι ορισμένες µμελέτες αμφισβητούν την ανάγκη οποιασδήποτε προνοσοκομειακής ακινητοποίησης (Hauswald et al, 1998) ενισχύει το επιχείρημα της κοινής λογικής ότι ο κλινικά “υγιής” ασθενής είναι απίθανο να επηρεαστεί επιβλαβώς από την έξοδο από το αυτοκίνητο.
“Αν και δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι το τραύμα μπορεί να προκαλέσει ασταθή κάκωση της σπονδυλικής στήλης, η συχνότητα σε ασθενείς σε εγρήγορση και σταθερούς ασθενείς είναι 1,7%, ενώ µόνο το 0,1% εξακολουθεί να αναπτύσσει σημαντικό νευρολογικό έλλειµµα”.
Φυσιολογία της σπονδυλικής στήλης
Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από μια πολύπλοκη σειρά ενισχυτικών μερών, τα περισσότερα από τα οποία “αποτυγχάνουν” με παρόμοια δύναμη. Αυτό επιτρέπει μεγάλη δομική ακεραιότητα, με ελάχιστη μάζα. Αυτό σημαίνει επίσης ότι οι τραυματισμοί θα είναι γενικά πολύ μικροί ή πολύ σοβαροί, με λιγότερο χώρο για τραυματισμούς μεταξύ των δύο άκρων. Απαιτείται πολύ λίγη ενέργεια για να μετακινηθεί μια μη τραυματισμένη σπονδυλική στήλη, επομένως μια τραυματισμένη στήλη δεν θα είναι “ευκολότερο” να μετακινηθεί, και κατά πάσα πιθανότητα θα είναι πολύ δυσκολότερη λόγω του οιδήματος των ιστών και του φυσικού μηχανισμού προστασίας από τον πόνο (Hauswald et al, 1998).
Αυτό υποστηρίζεται και στη βιβλιογραφία, από τους ιατρούς των τμημάτων επειγόντων περιστατικών, πολλοί από τους οποίους έχουν τη δική τους ιστορία με τον ξαφνικά εμφανιζόμενο τραυματία που έχει σοβαρό τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης, που έχει αποκτηθεί πολλές ημέρες νωρίτερα, και που έκτοτε είναι πλήρως περιπατητικός χωρίς μεγάλης κλίμακας επιδείνωση (Cox and Barish, 1991- Jain et al, 2010- Weston and Gisondi, 2012- Momaya et al, 2014).
Τα πρότυπα τραυματισμών και η κινητική είναι πολύπλοκα, αλλά στο οδικό τραύμα περιλαμβάνουν την ταχεία εναπόθεση μεγάλων ποσοτήτων ενέργειας που διαχέονται μέσω της ακολουθίας της σύγκρουσης, συχνά με ταλαντευόμενο τρόπο (π.χ. καθώς το κεφάλι χτυπά στον αερόσακο, στη συνέχεια αναπηδά προς τα πίσω και μετά πάλι προς τα εμπρός).
Η δύναμη που απαιτείται για να σπάσει η σπονδυλική στήλη είναι της τάξης των 2 000-6 000 Ν-συγκρίνετε τη δύναμη αυτή με τη δύναμη που παράγεται από το “κρέμασμα” ενός μέσου κεφαλιού πάνω από την άκρη ενός θεραπευτικού τραπεζιού (40 Ν), και είναι εύκολο να καταλάβετε ότι οι τάξεις μεγέθους της διαφοράς είναι τόσο μεγάλες που περαιτέρω τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης είναι σχεδόν αδύνατος. Αποδεικνύει επίσης ότι ένας καταστροφικός τραυματισμός, εάν πρόκειται να συμβεί, θα έχει συμβεί κατά τη διάρκεια της ακολουθίας της σύγκρουσης (Hauswald, 2013).
Περαιτέρω, προς υποστήριξη της αυτοακινητοποίησης, μελέτες έχουν δείξει ότι η δημιουργία αφύσικων σημείων περιστροφής (π.χ. ένα κακώς τοποθετημένο κολάρο ή κακός χειρισμός κατά τον μηχανικό απεγκλωβισμό) θα εστιάσει τη δύναμη σε μια περιοχή και θα συμβάλει σε πιθανό περαιτέρω τραυματισμό (Lador et al, 2011). Αν και τα στοιχεία αυτά δεν μπορούν να εφαρμοστούν άμεσα σε μια κατεστραμμένη σπονδυλική στήλη, παρέχουν ένα καλό πλαίσιο αναφοράς των δυνάμεων που εμπλέκονται και απαιτούνται για την πρόκληση τραυματισμού.
Θα πρέπει να τονιστεί εκ νέου σε αυτό το σημείο ότι ο ασθενής με αυτοαπεγκλωβισμό δεν σημαίνει ότι δεν αντιμετωπίζει πρόβλημα σπονδυλική στήλη του στη σκηνή του ατυχήματος. Είναι τεκμηριωμένο, για παράδειγμα, ότι καθώς το οίδημα των ιστών υποχωρεί, ένας σταθερός τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης μπορεί να γίνει ασταθής με την πάροδο του χρόνου και έτσι ο ασθενής εξακολουθεί να χρειάζεται κλινική αξιολόγηση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με πιθανή ακτινογραφική απεικόνιση.
Δυσκολίες απεγκλωβισμού
Πολλές διαφορετικές τεχνικές υιοθετούνται καθημερινά από τους προνοσοκομειακούς κλινικούς γιατρούς προκειμένου να βοηθήσουν τον ακινητοποιημένο ασθενή να βγει από το όχημα. Αυτές συχνά περιλαμβάνουν την απομάκρυνση με μια σανίδα απεγκλωβισμού, μέσω μιας μηχανικά αφαιρούμενης οροφής ή πόρτας, ή μια περιστροφή και ολίσθηση μέσω μιας ανοικτής πόρτας.
Όλες αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν πολλαπλούς πόρους, σημαντική αναστάτωση του ασθενούς και του οχήματος και πολύ χρόνο.
Όποιος έχει απεγκλωβιστεί με μηχανικό απεγκλωβισμό και κοπή του αυτοκινήτου, σε εκπαίδευση, θα γνωρίζει πόσο πολύ επιδεινώνει μια ήδη τραυματική κατάσταση. Επιπλέον, η διαδικασία αυτή μπορεί συχνά να διαρκέσει σημαντικό χρονικό διάστημα, κατά τη διάρκεια του οποίου ο ασθενής καθυστερεί στο ταξίδι του προς την οριστική περίθαλψη, ενώ συχνά κρυώνει (κάτι που είναι ευρέως αποδεκτό ότι συμβάλλει στην εμφάνιση πηκτοπάθειας, και επομένως είναι επιζήμιο για τον ασθενή με τραύμα), πονάει και είναι όλο και πιο ανήσυχος. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν επίσης ότι ο ασθενής με παρατεταμένο απεγκλωβισμό διατρέχει υψηλότερο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής (Rogers et al, 2011).
Παρ’ όλα αυτά, εξακολουθεί να αποτελεί λογική πρακτική ο περιορισμός της κίνησης μιας σπονδυλικής στήλης που πρέπει να ακινητοποιηθεί. Παρόλο που έχουμε δει ελάχιστα θεωρητικά στοιχεία για την επιδείνωση του τραυματισμού από οποιαδήποτε κίνηση, θα βοηθήσει στη μείωση του πόνου και του άγχους αν η κίνηση περιορίζεται κατά τη διάρκεια του απεγκλωβισμού.
Υπάρχει ένας απογοητευτικός αριθμός μελετών που εξετάζουν τη διαδικασία απεγκλωβισμού και όχι τη μέθοδο ακινητοποίησης.
Μια πιλοτική μελέτη με λίγους συμμετέχοντες έδειξε ότι ο ασθενής που απεγκλωβίστηκε μόνος του, αν και με κολάρο στην θέση του, είχε πολύ λιγότερη κίνηση στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης από εκείνους που απεγκλωβίστηκαν μηχανικά (Shafer and Naunheim, 2009).
Η επακόλουθη μελέτη τους, η οποία προσέλκυσε περισσότερα άτομα και αξιολόγησε την κίνηση σε πολύ περισσότερους άξονες, υποστήριξε αυτό το εύρημα (Engsberg et al, 2013) και μια άλλη πρόσφατη, πιο εστιασμένη μελέτη υποστήριξε περαιτέρω τα ευρήματα (Dixon et al, 2014).
Στις δύο πρώτες μελέτες οι ασθενείς χωρίς βοήθεια που δεν είχαν κολάρο είχαν ελαφρώς περισσότερη κίνηση, αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι οι συμμετέχοντες αυτοί ήταν γνωστό ότι δεν είχαν τραυματιστεί και, όπως εξηγεί ο Hauswald (2013), η παρουσία οποιουδήποτε τραυματισμού σταθεροποιεί περαιτέρω την περιοχή, μαζί με τον μηχανισμό αυτοπροστασίας που υιοθετεί κάποιος όταν πονάει.
Και οι τρεις μελέτες δείχνουν ότι ο απεγκλωβισμός με τη βοήθεια του τραυματία συνδέεται με λιγότερη κίνηση της σπονδυλικής στήλης σε σχέση με τις παραδοσιακές μεθόδους απεγκλωβισμού. Επιπλέον, ο ασθενής θα κινηθεί μόνο σε επίπεδα που δεν θα επιδεινώσουν έναν τραυματισμό, αντί για τον μηχανικό απεγκλωβισμό όπου ο ασθενής δεν έχει κανέναν έλεγχο για την κατεύθυνση προς την οποία κινείται.
Επιπλέον, όπως συζητήσαμε εν συντομία, άλλοι παράγοντες απεγκλωβισμού μπορεί να είναι επιζήμιοι. Η συζήτηση σχετικά με τη δυνητική βλάβη που προκαλούν τα c-collars συνεχίζεται και δεν συζητείται εδώ, καθώς η εφαρμογή τους σε αυτή την περίπτωση εξαρτάται από τον κλινικό ιατρό. Δεν αμφισβητείται η σημασία της μη παράτασης των χρόνων στον τόπο του ατυχήματος, ούτε η έμφαση στον χρόνο για την οριστική περίθαλψη και η βλαπτική επίδραση της υποθερμίας στο τραύμα. Οι µέσοι χρόνοι απεγκλωβισµού δεν συλλέγονται ευρέως, αλλά προηγούµενες αναφορές στο Ηνωµένο Βασίλειο για 44 λεπτά φαίνονται ακριβείς και είναι απίθανο να έχουν µειωθεί σηµαντικά (Wilmink et al, 1996). Είναι σαφές ότι η αυτοαπελευθέρωση θα μειώσει σημαντικά αυτόν τον αριθμό.
Η απόφαση για αυτοαπελευθέρωση πρέπει να λαμβάνεται σε συνεργασία με τον ασθενή. Παρόμοια με τις κατευθυντήριες γραμμές της κοινής επιτροπής διασύνδεσης των Βασιλικών Κολλεγίων Ασθενοφόρων (Association of Ambulance Chief Executives, 2013) σχετικά με την ακινητοποίηση, θα πρέπει να αξιολογηθεί ότι είναι σε εγρήγορση και προσανατολισμένος (Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (GCS) 15), έχει πλήρη διανοητική ικανότητα και δεν είναι μεθυσμένος από αλκοόλ ή ναρκωτικά. Επιπλέον, πρέπει να κρίνεται ότι δεν υπάρχουν άλλοι λόγοι για να μην μπορούν να αυτοαπελευθερωθεί, όπως η παρουσία σοβαρού τραυματισμού σε άλλα μέρη του σώματος.
Ωστόσο, με την έμφαση που δίνεται στη μείωση του χρόνου μέχρι την οριστική περίθαλψη, μπορεί να είναι συνετό να επιτραπεί σε έναν σοβαρά τραυματισμένο ασθενή να αυτοαπελευθερωθεί, αν και αυτό θα πρέπει να γίνεται κατά περίπτωση. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει λάβει εξηγήσεις για το σχέδιο και να συναινεί να συμμορφωθεί.
Όταν ο ασθενής είναι παγιδευμένος -για παράδειγμα, από μια πόρτα που δεν ανοίγει λόγω βλάβης- ο μηχανικός απεγκλωβισμός μπορεί σε κάποιο βαθμό να είναι η μόνη λύση, αν και η αυτοαπελευθέρωση μπορεί να συνεχιστεί εάν το εμπόδιο απομακρυνθεί και θεωρηθεί ασφαλές.
Σε περίπτωση που η αυτοαπελευθέρωση είναι κατάλληλη, μπορούν να προετοιμαστούν πλήρη μέτρα ακινητοποίησης πριν από τον απεγκλωβισμό, ώστε ο ασθενής να ακινητοποιηθεί (σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο) το συντομότερο δυνατόν μόλις βγει από το όχημα. Αυτό είναι ζωτικής σημασίας για τη διαδικασία – το να επιτραπεί στον ασθενή να διαχειριστεί μόνος του την σπονδυλική στήλη και να απεγκλωβιστεί μόνος του δεν αποτελεί δήλωση απουσίας τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης. Επιπλέον, ο ασθενής μπορεί ανά πάσα στιγμή να αλλάξει γνώμη σχετικά με τη διαδικασία, για παράδειγμα εάν αυτή προκαλεί υπερβολικό πόνο, και έτσι θα πρέπει να υπάρχουν σχέδια για την επιστροφή σε μηχανικό απεγκλωβισμό εάν συμβεί αυτό.
Συζήτηση
Σύμφωνα με τις συστάσεις των Conner et al (2013), η αυτοαπελευθέρωση σε ασθενείς που βρίσκονται σε εγρήγορση και έχουν υποστεί τραύμα που σχετίζεται με οχήματα είναι απολύτως κατάλληλη σε πολλές περιπτώσεις και μπορεί να μειώσει το χρόνο, τη χρήση πόρων και την καταστροφή της προσωπικής περιουσίας, τα οποία μπορεί να είναι επιζήμια για τον ασθενή.
Ο καταστροφικός τραυματισμός της σπονδυλικής στήλης είναι εξαιρετικά σπάνιος, και ακόμη πιο σπάνιος στον ασθενή που παρουσιάζεται σε εγρήγορση μετά τον τραυματισμό.
Όταν υπάρχει υποκείμενος τραυματισμός, μια τραυματισμένη σπονδυλική στήλη δεν κινείται ευκολότερα από μια αβλαβή, και σε συνδυασμό με το οίδημα των ιστών και τον μηχανισμό προστασίας του ίδιου του σώματος, είναι πιθανό να είναι πιο δύσκολο να κινηθεί.
Περαιτέρω τραυματισμός είναι πολύ απίθανος, καθώς η δύναμη που απαιτείται για τη δημιουργία αυτού του τραυματισμού κατά τη διάρκεια της διαδικασίας του ατυχήματος είναι αρκετές τάξεις μεγέθους μεγαλύτερη από ό,τι δημιουργείται κατά την κανονική κίνηση.
Είναι κρίσιμο ότι ένας ασθενής που αυτοαπελευθερώνεται έχει αποδειχθεί ότι κινεί την σπονδυλική του στήλη λιγότερο από εκείνους που εξάγονται μηχανικά. Αυτό είναι σαφώς ένα σηµαντικό σηµείο, καθώς αποδεικνύει ότι το υποτιθέµενο επιχείρηµα πίσω από τον µηχανικό απεγκλωβισµό (δηλαδή η καλή ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης) µπορεί να είναι άκυρο.
Όταν ο ασθενής είναι σε εγρήγορση και έχει διανοητική ικανότητα, και ελλείψει προληπτικών περιστάσεων (όπως σημαντικός τραυματισμός των κάτω άκρων ή μηχανική παγίδευση), ο ασθενής μπορεί να κληθεί να απεγκλωβιστεί μόνος του, πριν από την εφαρμογή ακινητοποίησης της σπονδυλικής στήλης σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο. Πρέπει να θυμόμαστε ότι, όπως και σε κάθε μορφή συναίνεσης, ο ασθενής μπορεί να αλλάξει γνώμη κατά τη διάρκεια της διαδικασίας και πρέπει να υπάρχουν μέτρα για να ληφθεί υπόψη αυτό.
Παράδειγμα χρήσης αλγορίθμου
Ένα παραϊατρικό πλήρωμα καλείται σε μέτριας ταχύτητας μετωπική σύγκρουση και του ζητείται να παρακολουθήσει τον άνδρα οδηγό ενός από τα αυτοκίνητα. Κατά την εξέταση ο ασθενής είναι σε εγρήγορση και μιλάει και το πλήρωμα κρίνει ότι έχει διανοητική ικανότητα. Παραπονιέται για πόνο 4/10 γύρω από την περιοχή C4-5 καθώς και για πόνο στο στήθος του, σύμφωνα με τον τραυματισμό από τη ζώνη ασφαλείας. Υπάρχει μέτρια ζημιά στο μπροστινό μέρος του αυτοκινήτου, αλλά η καμπίνα του οδηγού είναι άθικτη και η πόρτα ανοίγει εύκολα. Ο αερόσακος έχει ανοίξει. Το πλήρωμα αποφασίζει ότι αυτός ο ασθενής χρειάζεται ακινητοποίηση για τη μεταφορά του στο νοσοκομείο, αλλά σύμφωνα με τον αλγόριθμο του εξηγούν ότι θα ήθελαν να βγει από το αυτοκίνητο πριν από την ακινητοποίηση, αλλά ότι πρέπει να κρατήσει το κεφάλι του όσο πιο ακίνητο μπορεί. Συμφωνεί με αυτό και κατανοεί ότι μπορεί να αλλάξει γνώμη ανά πάσα στιγμή. Πριν από την αυτοαπελευθέρωση, το συνεργείο προετοιμάζει τον εξοπλισμό ακινητοποίησης, συναρμολογώντας τον στο δρόμο, λίγα μέτρα μακριά από το αυτοκίνητο. Σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο αποτελείται από ένα στρώμα κενού σε ένα φορείο ασθενοφόρου, μπλοκ κεφαλής και αυχενικό κολάρο. Στη συνέχεια, ο ασθενής βγαίνει από το αυτοκίνητο και ξαπλώνει στο στρώμα, οπότε ακινητοποιείται πλήρως και μεταφέρεται στο νοσοκομείο μετά από παρακολούθηση των παρατηρήσεων και των αναλγητικών του αναγκών.
Συμπεράσματα
Ο συγγραφέας ανέπτυξε έναν αλγόριθμο (βλ. Εικόνα 2) που μπορεί να βοηθήσει τον προνοσοκομειακό κλινικό ιατρό στη λήψη αυτής της απόφασης και ενσωματώνει τις αρχές που συζητήθηκαν στο παρόν άρθρο. Υπάρχει προφανές πεδίο και ανάγκη για περαιτέρω εστιασμένη έρευνα σχετικά με την πράξη απεγκλωβισμού και θα ήταν χρήσιμο να διεξαχθεί παράλληλα με την τρέχουσα εργασία που γίνεται σχετικά με τις μεθόδους ακινητοποίησης. Μεγαλύτερης κλίμακας τυχαιοποιημένες δοκιμές θα ήταν χρήσιμες, ιδίως για την επικύρωση ενός αλγορίθμου όπως αυτός που προτείνεται εδώ, αν και λόγω του μικρού ποσοστού των αρνητικών μέτρων έκβασης ο πληθυσμός θα πρέπει να είναι πολύ μεγάλος και θα ήταν λογιστικά δύσκολο.
Σχήμα 2. Αλγόριθμος για ασθενείς σε οδικές συγκρούσεις
Περιορισμοί
Ο συγγραφέας αναγνωρίζει ότι πρόκειται για μια αφηγηματική ανασκόπηση, η οποία δεν έχει υποβληθεί σε μια πλήρη και ισχυρή συστηματική διαδικασία, και επομένως θα είναι υποκειμενική σε ορισμένα σημεία. Όλες οι μελέτες σχετικά με την αυτοαπελευθέρωση έχουν χρησιμοποιήσει μη τραυματισμένους ασθενείς, οπότε η συμπεριφορά και η κίνηση των τραυματισμένων ασθενών δεν έχει ακόμη μελετηθεί, αν και είναι πιθανό να υποστηρίξει περαιτέρω τα ευρήματα των υφιστάμενων μελετών.
Συστάσεις
Ο συγγραφέας βρίσκεται στη διαδικασία κατασκευής μιας αυστηρής συστηματικής ανασκόπησης του θέματος. Περαιτέρω, απαιτούνται μεγάλης κλίμακας, πρακτικές μελέτες στη εμβιομηχανική της αυτοαπελευθέρωσης για την περαιτέρω επικύρωση των ευρημάτων της τρέχουσας βιβλιογραφίας. Θα ήταν χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με τη χρησιμότητα του αλγορίθμου, είτε πρόκειται για ανατροφοδότηση είτε για διαδικασία επικύρωσης μεγαλύτερης κλίμακας.
Βασικά σημεία
Η έξοδος από τα οχήματα μετακινεί τον αυχένα λιγότερο από τις παραδοσιακές χειροκίνητες μεθόδους.
Οι ασθενείς μπορούν να διαχειριστούν οι ίδιοι τον τραυματισμό τους και δεν θα επιτρέψουν κινήσεις που θα τον επιδεινώσουν.
Το να επιτραπεί σε έναν ασθενή να βγει από ένα αυτοκίνητο δεν είναι το ίδιο με το “δεν έχει πρόβλημα” η σπονδυλική στήλη.
Η αυτοαπελευθέρωση δεν θα επιδεινώσει τον τραυματισμό του αυχένα και μπορεί να επιταχύνει τη μεταφορά στο νοσοκομείο, να μειώσει το συναισθηματικό τραύμα και να καταναλώσει λιγότερους πόρους.
ΠΗΓΗ: paramedicpractice
Παναγιώτης Σπανός
Διασώστης – Πλήρωμα Ασθενοφόρου
Πρόεδρος Διασωστών Ρόδου
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
