ΑΡΧΕΣ ΚΑΙ ΑΞΙΕΣ ΠΟΥ ΔΙΕΠΟΥΝ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ – ΓΕΝΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ (Μέρος Πέμπτο)

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΙΟΗΘΙΚΗΣ  

Το ζήτημα των αρχών και αξιών που διέπουν την άσκηση του ιατρικού επαγγέλματος αποτέλεσε στο παρελθόν και συνεχίζει να αποτελεί τον πυρήνα αναρίθμητων δημοσίων συζητήσεων των εκπροσώπων του κλάδου καθώς και άλλων ειδικών επιστημόνων.

Σκοποί αυτών των δημοσίων συζητήσεων αποτελούν: 

 Ο προσδιορισμός του ιδανικού προτύπου ιατρού, σε επίπεδο λειτουργικών και τεχνικών δεξιοτήτων, σε επίπεδο συμπεριφοράς και αποτελεσματικότερης συνεργασίας προς τους συναδέλφους του και προς τους ασθενείς.
 Η ενδυνάμωση της θέσης του ιατρού μεταξύ των άλλων επαγγελμάτων.
 Η αποτελεσματικότερη υπεράσπιση των κεκτημένων δικαιωμάτων και η διεκδίκηση νέων επωφελών δικαιωμάτων του κλάδου.

Η βιοϊατρική ή ιατρική ηθική είναι η επιστήμη που ασχολείται με τη φιλοσοφική μελέτη των ηθών και των εθίμων στα θέματα που προκύπτουν στα πλαίσια της παροχής υπηρεσιών υγείας, από τους ιατρούς προς τους ασθενείς τους.

Ο Gillon (1985) ορίζει ως Φιλοσοφική Ιατρική Ηθική τη δραστηριότητα που στοχεύει στην κριτική ανάλυση και εξέταση των παραδοχών, των λόγων, των επιχειρημάτων, των εννοιών και των συναισθημάτων που βρίσκονται πίσω από κάθε ιατρική απόφαση.

Ο προσδιορισμός της ηθικής διάστασης του ιατρικού επαγγέλματος δεν αποτελεί εύκολο στόχο. Απεναντίας πρόκειται για εξαιρετικά δύσκολο στόχο λαμβάνοντας υπόψη πως η απλή γνώση των καθηκόντων του ιατρού δεν εξασφαλίζει απαραίτητα και την ηθικώς ορθή άσκηση του συγκεκριμένου επαγγέλματος.

Η ιατρική ηθική δεν έχει ως αντικείμενο την παροχή έτοιμων λύσεων στα ηθικά διλήμματα των ιατρών αλλά την ανάλυση τους, με βάση ορισμένες θεμελιώδεις αρχές και αναλυτικές μεθόδους.

Άλλωστε, είναι γνωστό ότι συγκεκριμένες λύσεις στα διλήμματα αυτού του τύπου δεν υπάρχουν, καθώς οι απόψεις που μπορούν να υποστηριχθούν είναι περισσότερες από μία, επιφέροντας έτσι, δικαιολογημένα, σύγκρουση. Στη βιοϊατρική ηθική επιχειρείται η εφαρμογή των γενικών κανόνων-αρχών της ηθικής στον τομέα της βιοϊατρικής.

Την Ιατρική Ηθική διέπουν τέσσερεις θεμελιώδεις βασικές αρχές: 

1. Η αρχή της προτεραιότητας της ευημερίας του ασθενούς. Βάση αυτής της αρχής ο ιατρός αφιερώνεται στην υπηρεσία των συμφερόντων του ασθενούς και προσπαθεί να καλλιεργήσει την εμπιστοσύνη του ασθενούς προς το πρόσωπό του.

2. Η αρχή της αγαθοεργίας. Βάση αυτής της αρχής ο ιατρός έχει την υποχρέωση να ενεργεί πάντα για την ωφέλεια του ασθενούς ή τουλάχιστον όταν αυτό δεν είναι δυνατόν να αποφεύγει να κάνει οτιδήποτε βλαβερό στον ασθενή. Οι αρχές του «ωφελέειν» και του «μη βλάπτειν» είναι γνωστές από την Ιπποκρατική εποχή. Σήμερα κάθε σχεδιαζόμενη ιατρική ενέργεια θα πρέπει να ζυγίζεται στην πλάστιγγα ωφέλειας-βλάβης και να εφαρμόζεται όταν η σχέση των δύο φαίνεται ευνοϊκή για τον ασθενή.

3. Η αρχή της αυτονομίας του ασθενούς. Η αρχή αυτή υπαγορεύει τον σεβασμό κάθε ασθενούς από τον ιατρό του ως ανεξάρτητου προσώπου με αρχές, πεποιθήσεις, δικαιώματα, συναισθήματα, φόβους, ενδιαφέροντα, συμφέροντα και ελεύθερη βούληση. Τόσο κατά το διαγνωστικό στάδιο όσο και κατά το θεραπευτικό όλοι αυτοί οι παράγοντες θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη από τον ιατρό.

Βάση αυτής της αρχής ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να σέβεται το δικαίωμα του ασθενούς για διάθεση του σώματός του όπως αυτός νομίζει, ανεξάρτητα από τη σοφία της οποιασδήποτε επιλογής του. Επιπλέον θα πρέπει με εντιμότητα να τον ενθαρρύνει να λαμβάνει αποφάσεις κατόπιν ενημέρωσης σχετικά με τη θεραπεία της νόσου του και τις προοπτικές της.

4. Η αρχή της κοινωνικής δικαιοσύνης. Υπαγορεύει την ισότιμη προσέγγιση όλων των ασθενών από τους γιατρούς. Βάση αυτής της αρχής όλοι οι ασθενείς έχουν δικαίωμα στο αγαθό της υγείας και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ανάλογα με τις ανάγκες τους, χωρίς άλλου είδους διακρίσεις.

ΓΕΝΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΦΑΛΜΑΤΟΣ 

Το ιατρικό λειτούργημα είναι μία ξεχωριστή, ιδιότυπη κοινωνικά μορφή επαγγελματικής δραστηριότητας. Η ιδιότυπη σχέση αμοιβαίας εμπιστοσύνης ανάμεσα στον ιατρό και τον ασθενή είναι κάτι περισσότερο από μία συνηθισμένη συμβατική σχέση.

Εμπεριέχει στοιχεία «ανθρωπιάς» και ιδιαίτερης βαρύτητας προεκτάσεις σε πολλά επίπεδα: κοινωνικό, ηθικό, ψυχολογικό, θρησκευτικό κλπ.

Το νομοθετικό πλαίσιο όμως το οποίο ρυθμίζει και ελέγχει την άσκηση του ιατρικού λειτουργήματος δεν είναι ένα «ιδιαίτερο» Δίκαιο, αλλά το κοινό Δίκαιο που ρυθμίζει τη σχέση των πολιτών μεταξύ τους και προς το κράτος: το Αστικό Δίκαιο, το Ποινικό Δίκαιο κλπ. που λειτουργούν στα πλαίσια του υπέρτατου νόμου, του Συντάγματος.

Ο ιατρός κατά την άσκηση του λειτουργήματός του οφείλει να ακολουθεί κάποιους κανόνες όπως αυτοί υπαγορεύονται από την τρέχουσα ιατρική επιστήμη. Κατά την εφαρμογή αυτών των κανόνων της επιστήμης οφείλει να επιδεικνύει τη δέουσα επιμέλεια, όπως αυτή επιβάλλεται από τους ίδιους αυτούς τους κανόνες αλλά και γενικότερα από τους νόμους του Κράτους.

Σύμφωνα με τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (ν. 3418/2005) που παρ’ όλες τις αδυναμίες του αποτελεί κορυφαίο νομοθέτημα στο χώρο του Ιατρικού Δικαίου για τη χώρα μας, η Ιατρική ασκείται “lege artis” όταν ασκείται με βάση τους γενικά παραδεκτούς (αρθ. 2 παρ 3, αρθ. 10 παρ. 6) και ισχύοντες (αρθ. 2 παρ. 3) κανόνες της ιατρικής επιστήμης.

Με κανόνες και μεθόδους (αρθ 3 παρ 3) όπως αυτοί διαμορφώνονται με βάση τα αποτελέσματα της εφαρμοσμένης σύγχρονης επιστημονικής έρευνας, με τους κανόνες της τεκμηριωμένης και βασισμένης σε ενδείξεις ιατρικής επιστήμης (αρθ 3 παρ 2γ).

Επίσης, ο ιατρός κατά την άσκηση της Ιατρικής οφείλει να συμμορφώνεται με βάση την πείρα και τις δεξιότητες που απέκτησε (αρθ 3 παρ 2β) με ορισμένο πρότυπο επιμέλειας (standard) το οποίο ανταποκρίνεται στο μέσο επιμελή συνετό ιατρό της ειδικότητάς του.

Η ελληνική θεωρία και νομολογία δέχθηκαν ότι ο ιατρός δεν οφείλει τη συνήθη επιμέλεια που απαιτείται στις συναλλαγές με τα πρόσωπα και τα έννομα αγαθά αυτών αλλά αυξημένη, γιατί η ιατρική πράξη ενέχει επικινδυνότητα και ο ασθενής βρίσκεται σε ευπαθή θέση. Πράγματι, η ιατρική πράξη ενέχει επικινδυνότητα και επενεργεί διακινδυνεύοντας σημαντικά αγαθά της προσωπικότητας όπως είναι η ζωή και η υγεία.

Στην κατεύθυνση αυτή ερμηνεύεται το αρθ 3 του Κ.Ι.Δ. Εξάλλου υποστηρίζεται ότι το αρθ. 24 του Α.Ν. 1565/1939 που προβλέπει ότι ο ιατρός οφείλει να παρέχει τις υπηρεσίες του με «ζήλο, προθυμία και αφοσίωση» δεν καταργήθηκε με τον Κ.Ι.Δ.

Ορθό φαίνεται όμως για τον ιατρικό κόσμο να μην απαιτείται από τον ιατρό αυξημένη επιμέλεια αφού βιολογικά είναι άνθρωπος και δεν προκάλεσε αυτός τη νόσο ή την ευπαθή θέση του ασθενή. Στο εκάστοτε πρότυπο επιμέλειας (προδιαγραφές ποιότητας, standard) του ιατρού συγκεκριμενοποιούνται η επικινδυνότητα και οι κανόνες ή τα πρότυπα που καθορίζονται από την επιστήμη και την εμπειρία στη συγκεκριμένη περίπτωση.

Τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο διατυπώνονται από διάφορους φορείς (ιατρικές εταιρείες, συλλόγους κλπ) οι λεγόμενες «Κατευθυντήριες Αρχές» (Guidelines).

Πρόκειται για κανόνες της λεγόμενης «καλής ιατρικής πρακτικής» οι οποίοι φιλοδοξούν να ανταποκρίνονται στα λεγόμενα standards με τα οποία πρέπει να ασκείται η ιατρική επιστήμη, τα οποία διαμορφώνονται με βάση την επιστημονική γνώση, την πρακτική εμπειρία και την επαγγελματική αποδοχή.

Κύρια υποχρέωση του ιατρού είναι να παρέχει ιατρική φροντίδα, δηλαδή να διενεργεί κάθε είδους ιατρικές πράξεις με σκοπό τη διατήρηση ή την αποκατάσταση της υγείας του ασθενή, αποφεύγοντας τη μη αναλογικά αναγκαία διακινδύνευση και ταλαιπωρία του.

Ο ιατρός οφείλει να επιδείξει μία συμπεριφορά που να είναι σύμφωνη με ορισμένα πρότυπα και όχι να επιτύχει ένα αποτέλεσμα. Ευθύνεται όταν υπαίτια παραβιάζει την υποχρέωσή του που είτε απορρέει από το νόμο είτε από σύμβαση ανάμεσα σε αυτόν και τον ασθενή του. Πρόκειται δηλαδή για «ενοχή του μέσου» και όχι για «ενοχή της του αποτελέσματος».

Όταν παραβιάζονται οι κοινώς αναγνωρισμένοι και αδιαμφισβήτητοι κανόνες της ιατρικής επιστήμης και η ενέργεια δεν είναι σύμφωνη με το καθήκον επιμέλειας που επιβάλλεται αντικειμενικά, γίνεται λόγος για αμέλεια.

Σαν μέτρο επιμέλειας και προσοχής θεωρείται εκείνο που ανταποκρίνεται στο μέσο επίπεδο του επαγγελματία του κλάδου όταν αυτός βρεθεί στις ίδιες περιστάσεις. Οπωσδήποτε το μέτρο επιμέλειας είναι διαφορετικό για τον ειδικευόμενο σε σχέση με τον ειδικό ιατρό και από εκείνο για τον μη ειδικό.

Το μέτρο επιμέλειας κρίνεται βέβαια από συγκεκριμένες περιστάσεις κάθε φορά.

Όσον αφορά τις ιατρικές γνώσεις του ιατρού αλλά και τις κλινικές του δεξιότητες και τις ικανότητές του να συνεργάζεται μέσα σε ομάδα, ο Κ.Ι.Δ. (ν. 3418/2005) τον υποχρεώνει (αρθ. 10) στη συνεχιζόμενη δια βίου εκπαίδευση και ενημέρωση σχετικά με τις εξελίξεις της επιστήμης του και της ειδικότητάς του. Αυτό εκτός των άλλων περιορίζει την πιθανότητα ιατρικού σφάλματος.

Στην κατεύθυνση αυτή οφείλει να ενημερώνεται από τα πιο έγκυρα περιοδικά που αφορούν την ειδικότητά του, ελληνικά αλλά και αλλοδαπά διεθνούς κύρους. Τουλάχιστον, ιδίως όσον αφορά τα ξενόγλωσσα, οφείλει να ενημερώνεται διαβάζοντας τις επικεφαλίδες και τις περιλήψεις των δημοσιεύσεων ενώ όσον αφορά τα ελληνικά απαιτείται παρακολούθηση των περιοδικών της ειδικότητας του ιατρού.

Πάντως ο ιατρός οφείλει να γνωρίζει τα όρια των επιστημονικών και επαγγελματικών ικανοτήτων του, να μη διστάζει να συμβουλεύεται τους συναδέλφους του όταν αυτό χρειάζεται, να μην αναλαμβάνει πέραν των όσων γνωρίζει ούτε και να αυτοσχεδιάζει.

Ο Κ.Ι.Δ. στο αρθρ. 9 παρ. 3 καθιερώνει αυξημένο καθήκον επιμέλειας και παροχής ιατρικών υπηρεσιών όταν πρόκειται για επείγον περιστατικό μέχρι τη μεταφορά του σε κατάλληλο ιατρικό κέντρο.

Η αμέλεια ορίζεται σύμφωνα με το αρθ. 28 Π.Κ. σε συνδυασμό με τα αρθ. 302, 314, 315 Π.Κ. Με βάση αυτό ο ιατρός ελέγχεται γα το τι όφειλε και τι μπορούσε να πράξει κάτω από τις συγκεκριμένες περιστάσεις. Πρόκειται για υποκειμενικό στοιχείο.

Είτε πρόκειται για αστικό παράπτωμα είτε για πειθαρχικό, η αμέλεια κρίνεται με βάση αυτά που ισχύουν στο Ποινικό Δίκαιο (αρθ. 28 Π.Κ).

Είναι γνωστό ότι ο ιατρός που κατηγορείται για αμελή συμπεριφορά μπορεί να έχει ευθύνη ποινική, αστική ή πειθαρχική. Για λόγους ασφάλειας Δικαίου, η έννοια της αμέλειας πρέπει να αντιμετωπίζεται ενιαία, με τη στενή έννοια του Ποινικού Δικαίου και όχι με την ευρεία και ασαφή έννοια του Κ.Ι.Δ. και του Δημοσιοϋπαλληλικού Κώδικα.

Το τι όφειλε εκείνος που παρέλειψε κρίνεται κατά αντικειμενική κρίση κάθε μέσου συνετού και ευσυνείδητου ανθρώπου κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις (αποφ. ΣυμβΕφΘες/κης 712/2003).

Το τι μπορούσε εκείνος που παρέλειψε κρίνεται με βάση τις προσωπικές του περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητες και ιδίως εξαιτίας της υπηρεσίας ή του επαγγέλματός του. Αποτελεί την έντονα υποκειμενική συνιστώσα της αμέλειας, στην οποία προσδίδει τελικά έντονα υποκειμενικό χαρακτήρα.

Στην αμέλεια η εσωτερική εσφαλμένη στάση του δράστη (εσωτερική αμέλεια) υλοποιείται στον αντικειμενικό εξωτερικό κόσμο σαν μία συμπεριφορά άτεχνης, πλημμελούς διεξαγωγής ενός εγχειρήματος (εξωτερική αμέλεια).

Η αμέλεια μπορεί να είναι συνειδητή ή ασυνείδητη. Για συνειδητή αμέλεια πρόκειται όταν ο ιατρός προέβλεψε το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα σαν πιθανό αλλά πίστεψε ότι δεν θα επέλθει ενώ για ασυνείδητη αμέλεια όταν ο ιατρός δεν προέβλεψε καθόλου σαν ενδεχόμενο ένα ανεπιθύμητο ζημιογόνο αποτέλεσμα (ΑΠ 1354/2000).

Η συνειδητή αμέλεια σε κάποιες περιπτώσεις δύσκολα διακρίνεται από τον ενδεχόμενο δόλο.  Η εξωτερική αντικειμενικά αμέλεια (η οποία μπορεί να συνιστά θετική πράξη ή παράλειψη ή μικτού τύπου συμπεριφορά) πρέπει να συνδέεται με το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα που επήλθε με σχέση αιτιώδους συνδέσμου.

Ύπαρξη αντικειμενικού αιτιώδους συνδέσμου σημαίνει ότι δεν θα επερχόταν το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα (π.χ. σωματική βλάβη ή θάνατος του ασθενή) χωρίς τη συγκεκριμένη ενέργεια του ιατρού ή αν πρόκειται για παράλειψη δεν θα επερχόταν το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα με πιθανότητα που αγγίζει τη βεβαιότητα αν δεν υπήρχε η παράλειψη.

Συχνά είναι αμφίβολη η θεμελίωση της ιατρικής ευθύνης εξαιτίας αμφιβολίας όσον αφορά την ύπαρξη αντικειμενικού αιτιώδους συνδέσμου. Ειδικά στο χώρο του Ιατρικού Δικαίου η θεμελίωση αιτιώδους συνδέσμου δεν είναι πάντα εύκολη ούτε σαφής. Η ελληνική νομολογία συχνά δεν τον θεμελιώνει με σαφήνεια.

Το ιατρικό σφάλμα εκτός από νομικές συνέπειες έχει και σοβαρές οικονομικές επιπτώσεις για τον ασθενή, τον ιατρό, τους ασφαλιστικούς φορείς αλλά και τις υπηρεσίες υγείας.

Κατά την άσκηση της ιατρικής ενδέχεται ο ιατρός να παραβιάζει κάποιους κανόνες που είτε έχουν σχέση με το πώς πρέπει να ασκείται η ιατρική (lege artis, με τη δέουσα επιμέλεια) είτε αφορούν κάθε άνθρωπο που υπόκειται στους νόμους (π.χ. κοινό Ποινικό Δίκαιο).

Σημειωτέον ότι στην Ελλάδα δεν υπάρχει ειδική νομοθετική ρύθμιση της ιατρικής ευθύνης. Οι κανόνες αυτοί μπορεί να είναι γραπτοί (π.χ. οι διατάξεις του Ποινικού Κώδικα, του Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας), άγραφοι (κανόνες άγραφοι που αφορούν το πρότυπο επιμέλειας του μέσου συνετού επιμελούς ιατρού) ή γενικού χαρακτήρα (π.χ. η επιταγή να συμπεριφέρεται κανείς και να συναλλάσσεται με τους άλλους και με τα αγαθά τους στα πλαίσια της κάθε συγκεκριμένης ανθρώπινης δραστηριότητας με βάση την καλή πίστη και τα συναλλακτικά ήθη που επικρατούν στα πλαίσια του γενικού καθήκοντος πρόνοιας).

Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι ο ασθενής βρίσκεται πάντα σε ευπαθή θέση ενώ η ιατρική πράξη ενέχει επικινδυνότητα, γεγονός όμως που σημαίνει και ότι ο επικινδύνως εργαζόμενος ιατρός πρέπει να αντιμετωπίζεται με περίσκεψη. Στην Ελλάδα η ιατρική ευθύνη ρυθμίζεται από πλέγμα διατάξεων «ατελές και αποσπασματικό». Όταν ο ιατρός παραβιάζει αυτούς τους κανόνες λέμε ότι «παρανομεί».

Η έννοια της παρανομίας συλλαμβάνεται όχι στενά αλλά με ευρύτητα, καθώς καλύπτει και άγραφους κανόνες. Όταν ο ιατρός «παρανομεί» με δική του υπαιτιότητα, δηλαδή με δόλο (κάτι σπάνιο για την ιατρική) ή με αμέλεια τότε γίνεται λόγος για ιατρικό σφάλμα (malpractice), αφού πρόκειται για συμπεριφορά ιατρού η οποία υπολείπεται εκείνης που επιβάλλεται στη συγκεκριμένη περίπτωση από το λειτούργημά του (standard) ή συγκρούεται με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης.

Η έννοια του ιατρικού σφάλματος συνδέεται στενά με την έννοια της αμέλειας. Η ανώτατη νομολογία μας κάνει λόγο για ιατρικό σφάλμα όταν παραβιάζονται οι γενικά αδιαμφισβήτητοι κανόνες της ιατρικής επιστήμης και παραβιάζεται το αντικειμενικά επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας του ιατρού (ΑΠ 797/2002, ΑΠ 1953/2001, ΑΠ 21/2001).

Τα αίτια του ιατρικού σφάλματος είναι συχνά δυσχερή εξαιτίας της φύσης της ιατρικής πράξης.  Διακρίνονται κατηγορίες ιατρικού σφάλματος: σφάλμα ανάληψης (π.χ. κάποιος μη ειδικός ανέλαβε το περιστατικό ενώ μπορούσε να το παραπέμψει σε ειδικό και δεν επρόκειτο για επείγον), σφάλμα οργανωτικό (π.χ. ο διευθυντής μιας κλινικής δεν οργανώνει σωστά το προσωπικό και αναθέτει σε ανεπαρκή ιατρό καθήκοντα στα οποία αυτός δεν μπορεί να ανταποκριθεί), σφάλμα τεχνικό (δεν ξεχωρίζει από το κοινό σφάλμα) και σφάλμα εκτίμησης (αφορά στη στάθμιση οφέλους/επιβαρύνσεων για τον ασθενή με γνώμονα το συμφέρον του).