Αθανάσιος Καλογερόπουλος, Αναστασία Πικουλή, Ελένη Παυλίδου, Σωκράτης Δούκας, Γεώργιος Αλέξανδρος Σανιδάς, Παναγιώτης Κουκόπουλος, Εμμανουήλ Πικουλής
Σύνοψη
Οι οικονομικές προεκτάσεις των συστημάτων υγείας συνδέονται με τη σωστή διαχείριση πλείστων παραγόντων
που σχετίζονται με την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας και ισότιμης πρόσβασης σε αυτά.
Το γεγονός αυτό καθιστά σαφές ότι η διασφάλιση ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας ως εργαλείου διαρκούς βελτίωσης, αλλά και διαχείρισης των συστημάτων υγείας (έλεγχος ποιότητας, κόστους-ωφέλειας, χρήσης κτλ.) είναι μείζονος σημασίας καθώς διαφορετικά χρηματοδοτικά μοντέλα συστημάτων υγείας επιδρούν καταλυτικά στη διαμόρφωση του τελικού αποτελέσματος για την υγεία των πληθυσμών-στόχων σε παγκόσμιο επίπεδο. Η σχέση που έχει η ζήτηση, η προσφορά και το κόστος των υπηρεσιών υγείας επηρεάζει την προσβασιμότητα στις υπηρεσίες και τους δείκτες υγείας του πληθυσμού.
3.1 Εισαγωγή
Οι καταστροφές αποτελούν συμβάντα με μικρή πιθανότητα, αλλά μεγάλο αντίκτυπο στις ανθρώπινες κοινωνίες.
Στην Ευρώπη έχουν καταγραφεί 1.672 καταστροφές που προκάλεσαν 159.438 θανάτους και 476,5 δισεκατομμύρια δολάρια οικονομικές ζημίες την περίοδο 1970-2019 (WMO, 2021).
Ο ορισμός της καταστροφής ποικίλλει ανάλογα την υπηρεσία που τον χρησιμοποιεί (Al-Madhari & Keller, 1997).
Ο ΠΟΥ ορίζει την καταστροφή ως «ένα ξαφνικό οικολογικό φαινόμενο επαρκούς μεγέθους που να απαιτεί εξωτερική βοήθεια» (Noji, 1997)).
Ωστόσο, στην Ιατρική καταστροφών, η έννοια της «καταστροφής» περιλαμβάνει την αδυναμία της υγειονομικής υπηρεσίας να παρέχει φροντίδα στον αριθμό των τραυματιών που καταφθάνουν στο τμήμα επειγόντων περιστατικών σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, χωρίς εξωτερική βοήθεια (Callun & Dinerman, 1992).
Ένα τροχαίο ατύχημα με 8 τραυματίες σε αστική περιοχή δεν θα πιέσει το σύστημα υγείας. Το ίδιο συμβάν σε μια επαρχιακή περιοχή πιθανόν να ενεργοποιήσει ένα σχέδιο ανταπόκρισης σε καταστροφή και να κινητοποιήσει ανθρώπινους και υλικούς πόρους. Ανεξάρτητα από τον ορισμό, οι καταστροφές είναι συμβάντα που απαιτούν μια διαχείριση διαφορετική από την καθημερινή αντιμετώπιση και γι’ αυτό απαιτούν ειδικό εξοπλισμό και εκπαίδευση.
3.2 Ιατρική Καταστροφών
Η συστηματοποίηση της μελέτης και η τυποποίηση της άσκησης της Ιατρικής σε περιβάλλον καταστροφών αποτελούν αυτό που ονομάζεται με τον ευρύ όρο «Ιατρική Καταστροφών».
Ο τελευταίος περιλαμβάνει στοιχεία τόσο της επείγουσας Ιατρικής, όσο της δημόσιας υγείας και αποσκοπεί στην αντιμετώπιση ιατρικών, υγειονομικών και ψυχολογικών προβλημάτων των θυμάτων που εκτίθενται σε καταστροφικά γεγονότα. Οι καταστροφές συχνά προκαλούν τον τραυματισμό πλήθους ανθρώπων.
Η υλικοτεχνική υποδομή των συστημάτων υγείας είναι εύκολο να επηρεαστεί, με αποτέλεσμα την αδυναμία ανταπόκρισής τους στην αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων.
Επιδημίες λοιμωδών νοσημάτων είναι πολύ πιθανές μετά από ένα καταστροφικό γεγονός και είναι αρκετές για να ασκήσουν σημαντική πίεση στο σύστημα υγείας κυρίως κατά το πρώτο χρονικό διάστημα που έπεται αυτού.
Καταστροφές που επιφέρουν σημαντική υποβάθμιση του φυσικού περιβάλλοντος πυροδοτούν επισιτιστικές κρίσεις ενώ σε κάθε περίπτωση τα μέλη των τοπικών κοινωνιών καθίστανται επιρρεπή σε ψυχικές νόσους είτε βραχυπρόθεσμα είτε μακροπρόθεσμα.
3.3 Ο ρόλος της υγειονομικής υπηρεσίας στις καταστροφές
Η υγειονομική υπηρεσία ανταποκρίνεται σε μια καταστροφή τόσο προκεχωρημένα στο πεδίο, όσο και ενδονοσοκομειακά.
Ο στόχος της υγειονομικής υπηρεσίας στο πεδίο είναι να παρασχεθεί ποιοτική επείγουσα υγειονομική φροντίδα για τους τραυματισμένους και αποτελεσματική διακομιδή των τραυματιών στο κατάλληλο νοσοκομείο. Οι επιμέρους αρμοδιότητες περιγράφονται στον Πίνακα 3.1 (Mackway-Jones, 2012).
Αρμοδιότητες της υγειονομικής υπηρεσίας σε μια καταστροφή (πεδίο)
1. Ανάπτυξη προκεχωρημένης υγειονομικής οργάνωσης και διοίκησης
2. Ανάπτυξη αποτελεσματικής επικοινωνίας με τις λοιπές υπηρεσίες στο πεδίο, με τα νοσοκομεία
υποδοχής και με την κεντρική υγειονομική διοίκηση
3. Πρόληψη και περιορισμός επιπλέον απωλειών υγείας
4. Διάσωση ζωής
5. Παροχή αποτελεσματικής φροντίδας και ανακούφιση του πόνου
6. Κινητοποίηση επιπρόσθετων ανθρώπινων και υλικών υγειονομικών πόρων
7. Ανάπτυξη σταθμού αντιμετώπισης τραυματιών
8. Ανάπτυξη χώρου στάθμευσης ασθενοφόρων και χώρου φόρτωσης τραυματιών προς διακομιδή
9. Καθορισμός προτεραιότητας προς υγειονομική φροντίδα και διακομιδή
10. Διαχείριση μέσων διακομιδής τραυματιών
11. Συνεχής παρακολούθηση και εντοπισμός τραυματιών κατά την παραμονή τους στο πεδίο μέχρι τη
διακομιδή τους στο νοσοκομείο
Πίνακας 3.1 Οι αρμοδιότητες της υγειονομικής υπηρεσίας στον τόπο μιας καταστροφής.
Ενδονοσοκομειακά, στόχος της υγειονομικής υπηρεσίας είναι να παρέχει ποιοτική, οριστική θεραπεία και να
αποδεσμεύει τους τραυματίες από τη νοσοκομειακή φροντίδα διασφαλίζοντας διαμονή στο σπίτι, σε κέντρο
αποκατάστασης ή διακομίζοντας περιστατικά σε εξειδικευμένο κέντρο για οριστική φροντίδα. Επιμέρους
αρμοδιότητες περιγράφονται στον Πίνακα 3.2 (JCAHO, 2001).
Αρμοδιότητες της υγειονομικής υπηρεσίας σε μια καταστροφή (ενδονοσοκομειακά)
1. Έγκαιρη και αποτελεσματική προετοιμασία του νοσοκομείου προς υποδοχή μαζικών απωλειών
υγείας
2. Κατάλληλος διαμοιρασμός και μετακίνηση ανθρώπινων και υλικών πόρων
3. Καθορισμός και έλεγχος της ενδονοσοκομειακής διακίνησης τραυματιών
4. Επαναπροσδιορισμός χρήσης των διαφόρων τμημάτων και περιοχών
5. Προτεραιοποίηση προετοιμασίας ΤΕΠ, περιοχής αναφοράς προσωπικού, χειρουργείων και
εντατικής θεραπείας
6. Ενεργοποίηση σχεδίου αντιμετώπισης μείζονος συμβάντος
7. Ανάπτυξη υγειονομικής οργάνωσης και συντονισμού
8. Συνεχής παρακολούθηση και εντοπισμός τραυματιών κατά την παραμονή τους στο νοσοκομείο
μέχρι το εξιτήριο ή τη διακομιδή τους σε άλλο νοσηλευτικό κέντρο
9. Αποτελεσματική διαλογή θεραπείας, χειρουργείων, εντατικής θεραπείας, διακομιδής
10. Παροχή αποτελεσματικής οριστικής θεραπείας
11. Αποκατάσταση ομαλής λειτουργείας νοσοκομείου
12. Ειδοποίηση και ανάκληση προσωπικού
13. Υποστήριξη οικογενειών προσωπικού
14. Διαχείριση ΜΜΕ
15. Ανάπτυξη εναλλακτικών καναλιών επικοινωνίας
16. Απενημέρωση και αξιολόγηση του πλάνου ανταπόκρισης σε καταστροφή
Πίνακας 3.2 Οι αρμοδιότητες της υγειονομικής υπηρεσίας κατά την ενδονοσοκομειακή αντιμετώπιση συμβάντος μαζικών απωλειών υγείας.
Χρονολογικά, οι καταστροφές διακρίνονται σε «πρώιμη φάση» (< 48 ώρες), σε «ενδιάμεση φάση» (48 ώρες14 ημέρες) και σε «καθυστερημένη φάση» (> 14 ημέρες μέχρι μήνες ή έτη μετά από το συμβάν) (Redmond et al, 2009). Οι αρμοδιότητες της υγειονομικής υπηρεσίας σε κάθε φάση περιγράφονται στον Πίνακα 3.3
3.4 Σύστημα διοίκησης συμβάντος
Η αποτελεσματική διαχείριση της υγειονομικής υπηρεσίας στο σκηνικό μιας καταστροφής απαιτεί την ανάπτυξη οργανωμένης δομής διοίκησης με σαφώς καθορισμένους τομείς αρμοδιοτήτων (17).
Το σύστημα διαχείρισης συμβάντος (ICS) αναπτύχθηκε στις ΗΠΑ, και εν συνεχεία, υιοθετήθηκε από τον ΠΟΥ ως ένα ευέλικτο πλαίσιο για αποτελεσματική επικοινωνία και οργάνωση της ανταπόκρισης σε καταστροφές (US Department of Homeland Security, 2008) (Διάγραμμα 3.1).
3.5 Προνοσοκομειακή διαχείριση
Οι μαζικές απώλειες υγείας είναι συχνή απόρροια διαφορετικών καταστροφικών συμβάντων. Κάθε υγειονομική υπηρεσία, προκειμένου να ανταποκριθεί άμεσα και αποτελεσματικά, καλείται να αναπτύξει μια γενική προσέγγιση στον τόπο του συμβάντος, ανεξάρτητα από τον κίνδυνο (NARU, 2015). Η προτεραιοποίηση των ενεργειών καταγράφονται στο διάγραμμα 3.2.
Πρώτος ανταποκριτής στη σκηνή
Ο πρώτος ανταποκριτής της υγειονομικής υπηρεσίας στη σκηνή ενός μείζονος συμβάντος είναι συνήθως ένα ασθενοφόρο με δύο διασώστες. Οι ενέργειες του πρώτου ανταποκριτή είναι σημαντικές καθώς επηρεάζουν την ταχύτητα κινητοποίησης την υγειονομικής υπηρεσίας και καθορίζουν το χρονικό διάστημα που έχουν στη
διάθεσή τους τα παρακείμενα νοσοκομεία να προετοιμαστούν για τη φροντίδα μαζικών απωλειών υγείας. Ο πιο έμπειρος εκ των δύο αναλαμβάνει προσωρινά τον ρόλο του «αρχηγού επί σκηνής» για την υγειονομική υπηρεσία, ενώ ο δεύτερος διασώστης τον ρόλο του «αξιωματικού επικοινωνιών» (Πίνακας 3.4).
Πρώτη προτεραιότητα είναι η διατήρηση ενός ασφαλούς περιβάλλοντος στο σημείο του συμβάντος, και εν
συνεχεία, η ανάπτυξη μιας διοικητικής δομής. Η αξιολόγηση της σκηνής (του περιβάλλοντος στο σημείο του
συμβάντος) αποσκοπεί στη συλλογή των απαραίτητων πληροφοριών οι οποίες είναι απαραίτητες για την
αποστολή μίας δομημένης αναφοράς συμβάντος. Κατά την αρχική ανταπόκριση, ο πρώτος ανταποκριτής δεν
πρέπει να προχωρήσει στη διαλογή, φροντίδα και διακομιδή. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις όπου ο εκτιμώμενος
χρόνος προσέγγισης στη σκηνή από τη λοιπή υγειονομική υπηρεσία είναι μεγάλος, ο πρώτος ανταποκριτής
δύναται να προχωρήσει σε πρωτοβάθμια διαλογή και την παροχή πρώτων βοηθειών (Διάγραμμα 3.3).
Στο αρχικό στάδιο μιας καταστροφής απαιτείται χρόνος για την κινητοποίηση ανθρώπινων και υλικών πόρων
καθώς και την ενεργοποίηση πρωτοκόλλων και επιχειρησιακών σχεδίων. Η αρχική ενημέρωση από το πεδίο
πρέπει να είναι οργανωμένη και ουσιαστική για την αποτελεσματική οργάνωση. Το μοντέλο επικοινωνίας
ΜΕΤΗΑΝΕ (Διάγραμμα 3.4) αποτελεί ένα πλαίσιο αναφοράς ενός συμβάντος και ταυτόχρονα μια κοινή
μέθοδο επικοινωνίας (JESIP, 2022).
Με την άφιξή τους στο πεδίο, οι πρώτοι ανταποκριτές καλούνται να εκτιμήσουν αν η βαρύτητα του συμβάντος
μπορεί να υπερκεράσει τον ουδό που θα μπορούσε να το χαρακτηρίσει ως μείζον συμβάν. Σε αυτήν την
περίπτωση δηλώνουν το συμβάν ως εκδηλωθέν ή εν εξελίξει. Εν συνεχεία, δηλώνεται η ακριβής τοποθεσία, το
είδος του συμβάντος και οι κίνδυνοι που έχουν αναγνωριστεί, καθώς και η είσοδος/έξοδος στο συμβάν με
ασφάλεια. Με σκοπό την κατάλληλη κινητοποίηση πόρων δίνεται η εκτίμηση των περιστατικών τραυματισμών,
καθώς και η εκτίμηση των αναγκών. Το μοντέλο αναφοράς ΜΕΤΗΑΝΕ προωθείται από τους ανταποκριτές
κάθε υπηρεσίας επείγουσας ανταπόκρισης στην κεντρική διοίκηση (JESIP, 2022). Σε μεταγενέστερες αναφορές
το μοντέλο προσαρμόζεται σε ΗΑΝΕ.
Διοίκηση και έλεγχος
Η επιτυχής διαχείριση ενός συμβάντος απαιτεί τόσο μία κάθετη δομή διοίκησης σε κάθε υπηρεσία επείγουσας
ανταπόκρισης, όσο και έναν οριζόντιο συντονισμό μεταξύ των υπηρεσιών. Το σύστημα διοίκησης συμβάντος
(ICS) μπορεί να τροποποιηθεί για να ανταποκριθεί καλύτερα στις ανάγκες της υγειονομικής υπηρεσίας
(Διάγραμμα 3.5).
Αρχηγός επί σκηνής
Ο αρχηγός επί σκηνής είναι υπεύθυνος για όλους τους ανθρώπινους και υλικούς πόρους της υγειονομικής
υπηρεσίας στη σκηνή ενός μείζονος συμβάντος. Στόχος είναι η αναγνώριση της κατάστασης και η ολική
αξιολόγηση της σκηνής. Γι’ αυτόν τον λόγο, δεν πρέπει να συμμετέχει στη φροντίδα ασθενών. Είναι σημαντικό
να είναι εύκολα αναγνωρίσιμος (γιλέκο με διαπίστευση) και (πλησίον κέντρου διοίκησης). Οι
αρμοδιότητες του περιγράφονται στον Πίνακα 3.5.
Αξιωματικός επικοινωνιών
Ο αξιωματικός επικοινωνιών είναι υπεύθυνος για όλες τις εσωτερικές και εξωτερικές επικοινωνίες τόσο
ανάμεσα στο προσωπικό της υγειονομικής υπηρεσίας εντός της σκηνής του συμβάντος, όσο και εκτός με το
κέντρο επιχειρήσεων κεντρικά. Επίσης, ο αξιωματικός επικοινωνιών είναι υπεύθυνος για τις επικοινωνίες
μεταξύ της υγειονομικής υπηρεσίας και των λοιπών υπηρεσιών επείγουσας ανταπόκρισης που επιχειρούν στο
πεδίο. Ο αξιωματικός επικοινωνιών βρίσκεται στο κέντρο διοίκησης της υγειονομικής υπηρεσίας στο πεδίο και
οι αρμοδιότητές του είναι (Πίνακας 3.6):
Αξιωματικός ασφαλείας
Ο αξιωματικός ασφαλείας είναι επιφορτισμένος με την ασφάλεια όλου του υγειονομικού προσωπικού στη
σκηνή του συμβάντος. Οι αρμοδιότητες του αξιωματικού ασφαλείας περιγράφονται παρακάτω (Πίνακας 3.7):
Προχεκωρημένος αρχηγός
Όταν μια σκηνή συμβάντος είναι μεγάλη σε έκταση ή εμφανίζει μεγάλη πολυπλοκότητα σε σημεία, μπορεί να διαιρεθεί σε λειτουργικές υποπεριοχές. Οι λειτουργικές υποπεριοχές μπορεί να είναι μία ή περισσότερες, και τη διοίκηση της υγειονομικής υπηρεσίας στην περιοχή αυτή, την αναλαμβάνει ο προκεχωρημένος αρχηγός (ένας σε κάθε υποπεριοχή). Ο προκεχωρημένος αρχηγός υπάγεται διοικητικά στον αρχηγό επί σκηνής. Οι αρμοδιότητες του προκεχωρημένου αρχηγού περιγράφονται στον Πίνακα 3.8.
Αξιωματικός σταθμού αντιμετώπισης τραυματιών
Ο αξιωματικός σταθμού αντιμετώπισης τραυματιών συναποφασίζει μαζί με τον αρχηγό επί σκηνής για την
επιλογή της τοποθεσίας ανάπτυξης του σταθμού αντιμετώπισης τραυματιών (Σ.Α.Τ.). Συγκεκριμένα ο Σ.Α.Τ.
πρέπει (α) να βρίσκεται σε ασφαλή απόσταση από τους κινδύνους, (β) να παρέχει εύκολη πρόσβαση σε
ανθρώπους και οχήματα, (γ) να παρέχει εύκολη και σύντομη μεταφορά των τραυματιών από το συμβάν, (δ) να
παρέχει προστασία από τα φυσικά φαινόμενα, (ε) να χρησιμοποιεί τυχόν υπάρχοντα οικήματα ή φυσικά
καταφύγια. Οι αρμοδιότητές του αναπτύσσονται στον Πίνακα 3.9.
Αξιωματικός φόρτωσης τραυματιών
Αξιωματικός διακομιδών
Αξιωματικός εφοδιασμού
Διαλογή
Κατά τη διάρκεια της ανταπόκρισης σε ένα μείζον συμβάν διενεργείται διαλογή των τραυματιών σε διάφορα
στάδια. Διαλογή πραγματοποιείται τόσο για την παροχή ιατρικής φροντίδας, όσο και για τη διακομιδή. Σκοπός
της διαλογής δεν είναι μόνο η παροχή της καλύτερης δυνατής φροντίδας για τους περισσότερους, αλλά και η
διακομιδή του σωστού τραυματία, στο σωστό μέρος, με το σωστό μέσο, στον σωστό χρόνο. Η πρωτοβάθμια
διαλογή ακολουθεί τους αλγόριθμους Triage Sieve/START Triage και πραγματοποιείται στη σκηνή του
συμβάντος. Η δευτεροβάθμια διαλογή ακολουθεί τους αλγόριθμους Triage Sort/Revised Triage Score και
πραγματοποιείται στον Σταθμό Αντιμετώπισης Τραυματιών. Οι τραυματίες αναλόγως της κρισιμότητας της
κλινικής τους κατάστασης κατηγοριοποιούνται σε Τ1, Τ2, Τ3, Τ4 και νεκροί (Πίνακας 3.13).
Στην περίπτωση περιορισμένων πόρων, που δεν επαρκούν για την αντιμετώπιση όλων των τραυματιών, δύναται
να χρησιμοποιηθεί η κατηγορία Τ4. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται τραυματίες σε κρίσιμη κατάσταση που
δεν αναμένεται να επιβιώσουν, παρά τη χορήγηση της καλύτερης διαθέσιμης φροντίδας. Ως εκ τούτου,
παρέχεται παρηγορητική θεραπεία και οι διαθέσιμοι υγειονομικοί πόροι προσφέρονται στις υπόλοιπες
κατηγορίες τραυματιών. Μόλις οι συνθήκες και οι πόροι το επιτρέψουν, η κατηγορία Τ4 παύει να
χρησιμοποιείται και οι τραυματίες κατηγοριοποιούνται ως Τ1. Το σχήμα 3.1 παρουσιάζει την κίνηση των
τραυματιών στο πεδίο.
Η κατηγοριοποίηση P προκύπτει μετά τη διενέργεια της δευτεροβάθμιας διαλογής και καθορίζει την
προτεραιότητα διακομιδής στο νοσοκομείο. Η εικόνα 3.1 παρουσιάζει τη ροή των τραυματιών από την περιοχή
παροχής φροντίδας στην περιοχή διακομιδής.
3.6 Ενδονοσοκομειακή διαχείριση
Νοσοκομείο
Μετά από μια φυσική καταστροφή, η λειτουργία του νοσοκομείου δύναται να παρουσιάσει δυσκολίες. Οι
σταθερές υποδομές παροχής ηλεκτρικού ρεύματος και ύδατος μπορεί να διακοπούν, προηγμένος εξοπλισμός
όπως συσκευές νεφρικής αιμοκάθαρσης, ακτινολογικός εξοπλισμός, αναπνευστήρες, αναλυτές αίματος,
δεξαμενές οξυγόνου μπορεί να καταστραφούν και το υγειονομικό προσωπικό να τραυματιστεί. Οι δυσκολίες
αυτές πιθανόν να προκαλέσουν τη δυσλειτουργία εξειδικευμένων μονάδων όπως το Τμήμα Επειγόντων
Περιστατικών (ΤΕΠ), η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και οι χειρουργικές αίθουσες ακριβώς τη στιγμή
που αυτές χρειάζονται περισσότερο. Την ίδια στιγμή, ένας βασικός κατάλογος φαρμάκων θα πρέπει να είναι
διαθέσιμος, περιλαμβάνοντας αναισθητικά, αναλγητικά φάρμακα, μέσα διαχείρισης του αναπνευστικού
συστήματος, αιμοδυναμικής διαχείρισης και αντιβιοτικής προφύλαξης (Πίνακας 3.14).
Σε περίπτωση έλλειψης μπορούν να κινητοποιηθούν επιπλέον πόροι κατόπιν διανοσοκομειακής συνεργασίας, καθώς και σύμπραξης ιδιωτικού-δημόσιου τομέα (Rubinson L, et al, 2005).
Με την εκδήλωση ενός μείζονος συμβάντος, το νοσοκομείο έχει συνήθως χρόνο να προετοιμαστεί μετά
από έγκαιρη ειδοποίηση από την προνοσοκομειακή υπηρεσία. Το νοσοκομείο πρέπει να ενεργοποιήσει το
σχέδιο έκτακτης ανάγκης, να ανακαλέσει τηλεφωνικά το προσωπικό και να οργανώσει την υγειονομική
υπηρεσία δίνοντας ρόλους. Προκειμένου να λειτουργήσει αποτελεσματικά το νοσοκομείο, πρέπει οι
περισσότεροι ρόλοι στο σχέδιο έκτακτης ανάγκης να αντιστοιχούν στους ρόλους που έχει καθημερινά το
προσωπικό (διάγραμμα 3.6) (Carley S, Mackway-Jones K, 2005).
Μονάδα εντατικής θεραπείας
Σε ένα καταστροφικό γεγονός, ακόμα και εάν η μεγάλη πλειονότητα των τραυματιών δεν αναζητήσει φροντίδα
στη ΜΕΘ, η μονάδα εξακολουθεί να επιτελεί σημαντικό ρόλο τόσο κατά την αρχική εκτίμηση και
αναζωογόνηση, όσο και κατά τη μετεγχειρητική φροντίδα των τραυματιών (Cushman JG, et al, 2003; Einav S,
et al, 2006).
Παρότι οι ΜΕΘ διαθέτουν υπό κανονικές συνθήκες αρκετούς πόρους, εντούτοις, μπορεί να
κληθούν να πάρουν δύσκολες αποφάσεις κατά τη διάρκεια ενός μείζονος συμβάντος, και να μην δεχθούν
τραυματίες με μικρή πιθανότητα ανάρρωσης από θανάσιμα τραύματα ή ασθενείς με χρόνιες ασθένειες,
προκειμένου να φροντίσουν άλλους βαριά τραυματισμένους με μεγαλύτερο προσδόκιμο (Burkle FM Jr, 2002).
Προκειμένου να παρασχεθεί η καλύτερη δυνατή φροντίδα για τον μεγαλύτερο αριθμό των τραυματιών,
απαιτείται οργάνωση στους τομείς του προσωπικού, υλικών πόρων και χώρου (Christian MD, et al, 2007).
Κατά τη διάρκεια μιας καταστροφής απαιτείται εξειδικευμένο προσωπικό. Ωστόσο, σε περίπτωση
έλλειψης εξειδικευμένου προσωπικού ή αδυναμίας ανταπόκρισης στην κλήση του νοσοκομείου, απαιτείται
οργάνωση ώστε ένας εξειδικευμένος Εντατικολόγος να εποπτεύει τέσσερις (4) μη εξειδικευμένους, οι οποίοι με τη σειρά τους παρακολουθούν μέχρι και έξι (6) ασθενείς (διάγραμμα 3.7) (Rubinson L, et al, 2005).
Οι ΜΕΘ πρέπει να είναι επανδρωμένες με εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό, ειδικά, κατά τη διάρκεια
ενός μείζονος συμβάντος. Η αυξημένη ανάγκη σε νοσηλευτικό προσωπικό μπορεί να καλυφθεί με νοσηλευτές
που θα κληθούν να μεταβούν εκτάκτως στο νοσοκομείο, με την επέκταση του ωραρίου εργασίας του
υπάρχοντος προσωπικού, την ανακατανομή των νοσηλευτών στο νοσοκομείο, καθώς και την εμπλοκή
εξωνοσοκομειακού νοσηλευτικού προσωπικού (Mahoney EJ, et al, 2008; Eiseman B, Rinnert KJ, Keyes DC,
2005).
Η οργάνωση της νοσηλευτικής υπηρεσίας στη ΜΕΘ μπορεί να περιλαμβάνει την παρακολούθηση δύο
(2) τραυματιών από μη εξειδικευμένους νοσηλευτές και την παρακολούθηση τριών (3) μη ειδικευμένων
νοσηλευτών από έναν εξειδικευμένο στη ΜΕΘ Νοσηλευτή (διάγραμμα 3.8) (Rubinson L, et al, 2005).
Παρατεταμένη ανταπόκριση σε μείζον συμβάν συνεπάγεται εργασιακή εξουθένωση. Ως εκ τούτου, απαιτείται
η εναλλαγή του προσωπικού σε βάρδιες. H επαγγελματική εξουθένωση απαντάται πιο συχνά σε προσωπικό
χωρίς εμπειρία, σε όσους είναι επιφορτισμένοι με τη διαχείριση των νεκρών, καθώς και σε νοσηλευτές και
φροντιστές ατόμων τελικού σταδίου (Mollica R, et al, 2004).
Αναφορικά με τον εξοπλισμό και τους υλικούς πόρους, είναι απαραίτητη η λειτουργική αυτονομία των
ΜΕΘ για 48 ώρες. Εκτός από απόθεμα σε φάρμακα (Πίνακας 3.14), αναγκαία είναι η επάρκεια σε
αναπνευστήρες και η συνεχής παροχή οξυγόνου (Lynn M, et al, 2006).
Σε περίπτωση δυσλειτουργίας του συστήματος θέρμανσης, άμεση είναι η ανάγκη να αναπτυχθούν θερμαντικά
συστήματα για διατήρηση της θερμοκρασίας στους χώρους των τραυματιών με παράλληλη παρακολούθηση
των επιπέδων του μονοξειδίου. Ο εξαερισμός των χώρων πρέπει να διασφαλίζεται, χωρίς να παραβλέπεται η
ασφάλεια των ασθενών από τα παρακείμενα παράθυρα και τον δυνητικό τραυματισμό από εκτινασσόμενα
υλικά (Tucker M, et al, 2006; Bovender JO Jr, Carey B, 2006).
Κατά την ανταπόκριση σε ένα μείζον συμβάν κρίνεται απαραίτητη η εκκένωση και διεύρυνση των ΜΕΘ.
Απαραιτήτως μέριμνα πρέπει να δοθεί στη μεταφορά των ασθενών που προγραμματίζονταν να λάβουν εξιτήριο
από τη ΜΕΘ τις επόμενες 24 ώρες στις νοσοκομειακές κλινικές, η ακόλουθη ακύρωση των προγραμματισμένων
χειρουργείων και η μεταφορά των εναπομείναντων ασθενών σε άλλες ΜΕΘ (Davis DP, et al, 2005; Casani JAP,
Romanosky AJ, 2006). Η διεύρυνση μιας ΜΕΘ μπορεί να πραγματοποιηθεί σε χώρους με τον αναγκαίο
εξοπλισμό όπως το ΤΕΠ, κλινικές διάλυσης, μετεγχειρητικούς χώρους παρακολούθησης, μονάδες χειρουργείου
μίας ημέρας και μονάδες στεφανιαίων (Casani JAP, Romanosky AJ, 2006).
3.7 Επίπεδα υγειονομικής φροντίδας σε καταστροφές
Στόχος της υγειονομικής φροντίδας στον τόπο του συμβάντος είναι να διασφαλιστεί η καλή κατάσταση των
τραυματιών ώστε να διακομιστούν με ασφάλεια σε ένα νοσοκομείο για να λάβουν την απαραίτητη φροντίδα.
Το είδος της υγειονομικής φροντίδας που απαιτείται πριν από τη διακομιδή αντικατοπτρίζει συχνά την
κατηγορία διαλογής. Ένας περιπατητικός τραυματίας που έχει κατηγοριοποιηθεί Τ3, συνήθως, θα μεταφερθεί
στο νοσοκομείο, χωρίς να λάβει σημαντική θεραπεία. Από την άλλη πλευρά, ένας τραυματίας Τ1 θα χρειαστεί
σημαντικές υγειονομικές παρεμβάσεις στον τόπο του συμβάντος, προκειμένου να σταθεροποιηθεί και να
διακομιστεί ασφαλής. Παρότι θεωρητικά οποιαδήποτε φροντίδα μπορεί να παρασχεθεί στο προ-νοσοκομειακό
περιβάλλον, εντούτοις δεν παρέχονται όλες οι παρεμβάσεις σε όλα τα επίπεδα στο πεδίο. Ο στόχος της
φροντίδας προνοσοκομειακά παραμένει η ασφαλής διακομιδή του τραυματία στο νοσοκομείο. Το διάγραμμα
3.9 απεικονίζει τα διαφορετικά είδη φροντίδας ανάλογα την κατηγοριοποίηση της περιοχής του συμβάντος.
3.8 Προκλήσεις
Υπερφόρτωση νοσοκομείου
Το νοσοκομείο δέχεται τραυματίες μετά από μια καταστροφή σε δύο κύματα (Waeckerle JE, 1991; Hogan et
al, 1999). Το πρώτο κύμα τραυματιών εμφανίζεται 15-30 λεπτά από μια καταστροφή και αποτελείται κυρίως
από περιπατητικούς τραυματίες (προτεραιότητα διαλογής 3), οι οποίοι μετέβησαν με ίδια μέσα στο νοσοκομείο.
Το δεύτερο κύμα εμφανίζεται μετά από 30-60 λεπτά από μια καταστροφή και αποτελείται κυρίως από μη περιπατητικούς τραυματίες (προτεραιότητα διαλογής 1 και 2), οι οποίοι απεγκλωβίστηκαν και διακομίστηκαν
στο νοσοκομείο με εξωτερική βοήθεια.
Ο κίνδυνος έγκειται στην υπερφόρτωση του νοσοκομείου με τραυματίες
του πρώτου κύματος και αποτέλεσμα τον περιορισμό των χώρων, υλικών και ανθρώπινων πόρων έναντι της
αντιμετώπισης του δεύτερου κύματος. Ωστόσο, η εκπαίδευση, οργάνωση και σωστή επικοινωνία της
προνοσοκομειακής υπηρεσίας με το νοσοκομείο βοηθά στον καλύτερο συντονισμό της διακομιδής τραυματιών.
Το «φαινόμενο του διπλού κύματος» δεν εμφανίζεται σε όλα τα νοσοκομεία και σχετίζεται με την εγγύτητα του
νοσοκομείου στον τόπο της καταστροφής (CDC, 2002).
Επικοινωνία
Οι επικοινωνίες αποτελούν ένα από τα συχνότερα εργαλεία διαχείρισης καταστροφών (Waeckerle, 1991).
Ενδεχόμενη αποτυχία του δικτύου των επικοινωνιών μπορεί να οφείλεται σε καταστροφή υλικοτεχνικής
υποδομής, υπερφόρτωση του δικτύου τηλεφωνικής επικοινωνίας, συμφόρηση των συχνοτήτων ασυρμάτων,
αποτυχία μπαταριών, φτωχή ποιότητα επικοινωνίας και διαφορετική κωδικοποίηση πληροφορίας (Auf Der
Heide, 1989).
Αλτρουισμός
Σε ορισμένες περιπτώσεις παρευρισκόμενοι προσέρχονται σε περιοχές καταστροφών με σκοπό την παροχή
βοήθειας. Η προσέλευση αυτή μπορεί να παρεμποδίσει την οργανωμένη ανταπόκριση των υπηρεσιών
επείγουσας ανταπόκρισης ή ακόμα να εκθέσει και τους ίδιους τους εθελοντές σε κίνδυνο, ένεκα επικίνδυνων
υλικών στο σημείο της καταστροφής (Cone et al, 2003). Οι εθελοντές που ανταποκρίνονται σε συμβάντα
καταστροφών πρέπει να έχουν αποκτήσει κατάλληλη εκπαίδευση και να ακολουθούν τις οδηγίες των
επαγγελματιών επείγουσας ανταπόκρισης (Auf Der Heide, 1989).
Το πεδίο μιας καταστροφής αποτελεί πρόκληση για τους εθελοντές επαγγελματίες υγείας που είναι
συνηθισμένοι στο οργανωμένο και προστατευμένο περιβάλλον ενός νοσοκομείου ή κλινικής. Αρκετοί δεν είναι
εξοικειωμένοι με τα προνοσοκομειακά πρωτόκολλα και δεξιότητες ή μπορεί να μην γνωρίζουν τους
ενδεχόμενους κινδύνους στην περιοχή της καταστροφής (Hogan et al, 1999).
Εξαιτίας των δύσκολων συνθηκών και των περιορισμένων πόρων, το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό δεν μπορεί να παρέχει την εξεζητημένη ενδονοσοκομειακή φροντίδα (Mahoney & Reutershan, 1989), με αποτέλεσμα η συμμετοχή τους στο πεδίο να μην μεταβάλλει τη θνητότητα και νοσηρότητα σε αντίθεση με την παρεχόμενη φροντίδα από εκπαιδευμένους διασώστες (Marr, 1980). Ως εκ τούτου, οι εθελοντές Ιατροί και Νοσηλευτές πρέπει να παρουσιάζονται στο πλησιέστερο νοσοκομείο και όχι στην περιοχή της καταστροφής, εκτός και αν ο αρχηγός επί σκηνής της υγειονομικής υπηρεσίας ζητήσει επαγγελματίες υγείας με συγκεκριμένη εκπαίδευση στο πεδίο.
Προμήθειες
Τις πρώτες 24 ώρες μιας καταστροφής, η υγειονομική υπηρεσία στηρίζεται στις προμήθειες που μπορεί να
αναπτύξει η ίδια, καθώς και στους διαθέσιμους υγειονομικούς πόρους της πληγείσας κοινότητας. Σημαντική
πρόκληση είναι η αποφυγή απώλειας, αλλά και έλλειψης πόρων. Καθότι αρκετές προμήθειες που
αποστέλλονται στις πληγείσες περιοχές, με σκοπό να χρησιμοποιηθούν από τους ανταποκριτές είτε χάνονται
είτε δεν χρησιμοποιούνται (Hogan, 1996), πρέπει η προτεραιοποίηση και ο διαμοιρασμός των πόρων να γίνεται
με οργανωμένο τρόπο (Hogan & Burstein, 2007).
• Μηχανισμός «ζήτησης»: στον μηχανισμό «ζήτησης» οι πόροι αποθηκεύονται κεντρικά και
κινητοποιούνται ανάλογα με τις ανάγκες των ανταποκριτών. Πρόκληση στην περίπτωση αυτή
είναι αφενός η αποτυχία των επικοινωνιών, καθώς και η καθυστέρηση της άφιξης των πόρων
στο πεδίο, τη στιγμή που μπορεί να έχουν δημιουργηθεί νέες ανάγκες. Πλεονέκτημα αποτελεί η
διατήρηση των πόρων καθότι κινητοποιούνται εξατομικευμένα μόνο οι αιτούμενοι πόροι από
την υγειονομική υπηρεσία που επιχειρεί στο πεδίο.
• Μηχανισμός «προσφοράς»: στον μηχανισμό «προσφοράς» αξιοποιείται η εμπειρία από
προηγούμενα συμβάντα καταστροφών και γίνεται προσπάθεια να προβλεφθούν οι ανάγκες μέσω
την προετοιμασίας πακέτων με συγκεκριμένους πόρους που «προσφέρονται» στο πεδίο σε
συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα. Με αυτόν τον τρόπο δεν επηρεάζεται η αποστολή πόρων
από την ακεραιότητα των επικοινωνιών, ενώ γίνεται προσπάθεια η υγειονομική υπηρεσία να
βρίσκεται αρκετά βήματα μπροστά από τις αναδυόμενες ανάγκες.
• Ιατρικές Αποθήκες: ένας άλλος τρόπος υποστήριξης της υγειονομικής υπηρεσίας στο πεδίο είναι
η δημιουργία χώρων αποθήκευσης υγειονομικού υλικού σε στρατηγικά σημεία στην περιοχή
μιας κοινότητας. Οι υγειονομικές αποθήκες πρέπει να ελέγχονται περιοδικά και να συντηρείται
το υλικό. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται η αποκεντροποίηση των πόρων, η αύξηση της
πιθανότητας να βρίσκεται μια αποθήκη πλησίον της περιοχής στην οποία εκδηλώνεται η
καταστροφή και η μείωση του κινδύνου να καταστραφεί όλο το υγειονομικό υλικό σε περίπτωση
που μια καταστροφή πλήξει την κεντρική αποθήκη.
3.9 Εκπαίδευση της υγειονομικής υπηρεσίας στη διαχείριση καταστροφών
Η επιτυχής υγειονομική διαχείριση μιας κρίσης ή καταστροφής σχετίζεται με τη γρήγορη ανάπτυξη της
υγειονομικής υπηρεσίας στο πεδίο, καθότι αρκετοί βαριά πάσχοντες θα υποκύψουν στα τραύματά τους τις
πρώτες 4 ώρες (Frykberg et al. 1989).
Η ιατρική εκπαίδευση για μαζικές απώλειες υγείας θα πρέπει να περιλαμβάνει διάφορες εκπαιδευτικές μεθοδολογίες ενηλίκων που εκτείνονται από διαδραστικές διαλέξεις μελέτης περίπτωσης και πρακτικά εργαστήρια έως ασκήσεις μεγάλης κλίμακας προ-/ενδονοσοκομειακών σεναρίων, καθώς και σενάρια διαχείρισης καταστροφών διακλαδικής συμμετοχής.
Όλες οι δυνατές ιατρικές μονάδες θα πρέπει να συμμετέχουν σε σενάρια αντιμετώπισης καταστροφών, από τους προνοσοκομειακούς Ιατρούς έως το εξειδικευμένο προσωπικό της ΜΕΘ (Διάγραμμα 3.7, Διάγραμμα 3.10) (Pikoulis et al. 2019).
Μέσω μιας ολιστικής διεπιστημονικής εκπαίδευσης, ο επαγγελματίας υγείας θα αναπτύξει όχι μόνο τις
τεχνικές του δεξιότητες σε περιβάλλον ελαχίστων πόρων, αλλά και τις διαπροσωπικές γνωστικές του δεξιότητες
σε συνθήκες πίεσης και στρες καθότι και τα δύο είναι σημαντικά για την αντιμετώπιση της συμβάντων με
πολλαπλούς τραυματίες (Pikoulis et al. 2020, Exadaktylos, 2021).
Μετά από κάθε εκπαίδευση διαχείρισης καταστροφών, η διαδικασία απολογισμού θα πρέπει να επικεντρώνεται στα διδάγματα που αντλήθηκαν και να παρέχει εποικοδομητική ανατροφοδότηση στους επαγγελματίες υγείας, σχετικά με την προσωπική απόδοσή τους ως άτομα και την απόδοση της ομάδας ολιστικά ως λειτουργικές μονάδες (Broadmann Maeder 2021).
Βιβλιογραφία
Al-Madhari, A. F., & Keller, A. Z. (1997), Review of disaster definitions. Prehospital Disaster Med
1997;12(1):17-21.
Auf Der Heide, E. (1989), Disaster response: the principles of preparation and coordination, St. Louis: CV
Mosby, 1989.
Broadmann-Maeder, M. (2021), The Value of Training: Debriefing. στο Pikoulis, E., & Doucet, J. (Ed.),
Emergency Medicine, Trauma and Disaster Management: From Prehospital to Hospital Care and
Beyond” (pp. 599-606). Springer Nature, Charm, Switzerland; 2021.
Cabinet office (2010), Emergency Response and Recovery 13 May 2010.
https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/+/http://www.cabinetoffice.gov.uk/ukresilience/res
ponse.aspx ημερομηνία τελευταίας προσπέλασης 30 Δεκεμβρίου 2021.
Callun, J. R., & Dinerman, N. M. (1992), Disaster preparedness στο Sheecy S, ed. Emergency nursing:
principles and practice, 3rd ed., St. Louis, CV Mosby, 1992:28-39.
Carley, S., & Mackway-Jones, K. (2005), Major Incident. Medical Management and Support: The Practical
Approach in the Hospital. BMJ Books. Blackwell Publishing. 2005. Oxford, UK.
CDC (2002), Rapid assessment of injuries among survivors of the terrorist attack on the World Trade Center—
New York City, September 2001 MMWR 2002;51:1-5.
Cone, D. C., Weir, S. D., & Bogucki, S. (2003), Convergent volunteerism. Ann Emerg Med 2003;41:457-462.
Exadaktylos, A. (2021), The Importance of Education and Training in Disaster Management: An Overview στο
Pikoulis, E., & Doucet, J. (Ed.), Emergency Medicine, Trauma and Disaster Management: From
Prehospital to Hospital Care and Beyond (pp. 591-598). Springer Nature, Charm, Switzerland; 2021.
Frykberg, E., Tepas, J. J. III, & Alexander, R. (1989), The 1983 Beirut Airport terrorist bombing. Injury patterns
and implications for disaster management. Am Surg. 1989; 55:134-141.
Hogan, D. E. (1996), The Oklahoma City terrorist blast: a case study in disaster στο: Landsman LY, ed.
Emergency preparedness in health care organizations, Oak Brook, IL: Joint Commission on
Accreditation of Health Care Organizations, 1996:1-16.
Hogan, D. E., & Burstein, J. L. (2007), Basic Perspectives on Disaster στο Disaster Medicine, 2
nd ed., Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, USA.
Hogan, D. E., Lillibridge, S. R., Waeckerle, J., et al.(1999), Emergency department impact of the Oklahoma
City terrorist bombing. Ann Emerg Med 1999;34:160-167.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2001), Emergency management standard, Oak
Brook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Joint Emergency Services Interoperability Principles (2022), Early stages of an incident & m/ethane
https://www.jesip.org.uk/early-stages-methane#_ftn1 (ημερομηνία τελευταίας προσπέλασης: 9
Ιανουαρίου 2022).
Mackway-Jones, K. (2012), Major Incident. Medical Management and Support: The Practical Approach at the
Scene. 3rd ed., Wiley-Blackwell, Oxford, UK.
Mahoney, L. E., & Reutershan, T. P. (1987), Catastrophic disasters in the design of disaster medical care
systems. Ann Emerg Med 1987;16:1085-1091.
Marr, J. (1980), Kalamazoo medics say ‘fantastic’! to health personnel response after tornadoes. Mich Med
1980;79:374-376.
National Ambulance Resilience Unit (NARU) (2015), Major Incident Initial Action Cards – V.1.2.
https://naru.org.uk/documents/major-incident-initial-action-cards/ (ημερομηνία τελευταίας
προσπέλασης: 31 Δεκεμβρίου 2021.
Noji, E. K. (1997), The public health consequences of disasters. Oxford University Press, New York.
Pikoulis, E., Karamagioli, E., Kalogeropoulos, A., Pikoulis, A., Lykoudis, P., Remick, K., Malone, D., Kushner,
A., Domres, B., Leppäniemi, A., Exadaktylos, A., Elster, E., & Rich, N. (2020), When the Going Gets
Tough, the Tough Get Going: Improving the Disaster Preparedness of Health Care Providers: A Single
Center’s 4-Year Experience Disaster. Med Public Health Prep. 2020 Oct 28;1-11.
Pikoulis, E., Pikoulis, A., Kalogeropoulos, A. (2019), Intensive Care for Emergency Surgeons: Mass Casualties
στο Picetti, E., Pereira, B. M., Razek, T., Narayan, M., & Kashuk, J. L. (Ed.), Intensive Care for
Emergency Surgeons. Springer Nature, Charm, Switzerland.
Redmond, A., Hopperus Buma, A., Burris, D., & Hawley, A.(2009), Conflict and Catastrophe Medicine: A
Practical guide, Second edition, Springer, p. 125.
Russell, R. J. M. (2000), The Approach to a Major Incident. J R Army Med Corps, 2000; 146: 8-12.
United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (2018), UNDAC handbook 7thed.
https://www.unocha.org/sites/ unocha/files/1823826E _web _pages.pdf (ημερομηνία τελευταίας
προσπέλασης: 30 Δεκεμβρίου 2021).
US Department of Homeland Security (2008), National Incident Management System
https://www.fema.gov/pdf/emergency/nims/NIMS_core.pdf (ημερομηνία τελευταίας προσπέλασης: 9
Ιανουαρίου 2022).
Van Hoving, D. J., et al. (2010), Haiti: the South African perspective. SAMJ. 2010; 100(8):513-5. Cape Town.
Waeckerle, J.E. (1991), Disaster planning and response. N Engl J Med 1991;324:815-821.
World Meteorological Organization (2021), Weather-related disasters increase over past 50 years, causing more
damage but fewer deaths, 31 August 2021. https://public.wmo.int/en/media/press-release/weatherrelated-disasters-increase-over-past-50-years-causing-more-damage-fewer (ημερομηνία τελευταίας
προσπέλασης 18 Δεκεμβρίου 2021).
