Πρωτογενής και Δευτερογενής Εκτίμηση
(ABCDE και AMPLE) στην Προνοσοκομειακή Φροντίδα
Όταν μιλάμε για επείγουσα ιατρική, μιλάμε ουσιαστικά για διαχείριση χρόνου. Ο διασώστης δεν έχει την πολυτέλεια της καθυστέρησης ούτε της αβεβαιότητας. Κάθε απόφαση που λαμβάνεται μέσα σε δευτερόλεπτα μπορεί να καθορίσει την έκβαση του περιστατικού.
Η πρωτογενής και η δευτερογενής εκτίμηση αποτελούν τον βασικό κορμό της αντιμετώπισης κάθε επείγοντος περιστατικού. Δεν είναι απλά θεωρητικά εργαλεία αλλά πρακτικά “μοτίβα σκέψης” που επιτρέπουν στον διασώστη να λειτουργεί αποτελεσματικά ακόμη και υπό έντονη πίεση.
Η σημασία της δομημένης εκτίμησης
Σε αντίθεση με άλλες ιατρικές ειδικότητες, όπου προηγείται το ιστορικό και ακολουθεί η εξέταση, στην επείγουσα προνοσοκομειακή φροντίδα αυτά συμβαίνουν ταυτόχρονα. Ο λόγος είναι απλός: ο ασθενής μπορεί να καταρρεύσει πριν προλάβεις να ολοκληρώσεις την αξιολόγηση.
Η πρωτογενής εκτίμηση στοχεύει στον άμεσο εντοπισμό και την αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων όπως είναι η απόφραξη αεραγωγού, η αναπνευστική ανεπάρκεια, η μαζική αιμορραγία και το shock. Η δευτερογενής εκτίμηση έρχεται να συμπληρώσει την εικόνα όταν πλέον ο ασθενής έχει σταθεροποιηθεί.
Πρωτογενής Εκτίμηση – ABCDE
Η πρωτογενής εκτίμηση είναι η πρώτη και πιο κρίσιμη επαφή με τον ασθενή. Εκτελείται πάντα, σε κάθε περιστατικό, ανεξαρτήτως αρχικής εικόνας. Ο στόχος είναι ένας: η διατήρηση της ζωής.
A – Airway (Αεραγωγός) με προστασία αυχενικής μοίρας
Το πρώτο που αξιολογείται είναι αν ο ασθενής έχει βατό αεραγωγό. Η απλή ερώτηση προς τον ασθενή είναι συχνά αρκετή. Αν μπορεί να απαντήσει καθαρά, τότε ο αεραγωγός είναι λειτουργικός.
Σε αντίθετη περίπτωση, ο διασώστης πρέπει να δράσει άμεσα. Χρησιμοποιούνται τεχνικές όπως η ανύψωση της κάτω γνάθου, ενώ σε υποψία κάκωσης αυχένα αποφεύγεται η έκταση της κεφαλής και εφαρμόζεται σταθεροποίηση με αυχενικό κολάρο.
Παράλληλα, γίνεται έλεγχος για ξένα σώματα, αίμα ή εκκρίσεις που μπορεί να αποφράσσουν τον αεραγωγό. Αν δεν επαρκούν οι βασικοί χειρισμοί, χρησιμοποιούνται βοηθήματα αεραγωγού ή προχωρημένες τεχνικές, ανάλογα με το επίπεδο εκπαίδευσης.
B – Breathing (Αναπνοή και αερισμός)
Αφού εξασφαλιστεί ο αεραγωγός, αξιολογείται η αναπνοή. Δεν αρκεί ο ασθενής να “αναπνέει”. Πρέπει να αναπνέει αποτελεσματικά.
Ο διασώστης ελέγχει τη συχνότητα, το βάθος και τη συμμετρία των αναπνευστικών κινήσεων, καθώς και τον κορεσμό οξυγόνου. Παρατηρείται ο θώρακας για ασυμμετρίες ή τραυματισμούς και γίνεται ακρόαση όπου είναι εφικτό.
Καταστάσεις όπως πνευμοθώρακας ή αιμοθώρακας μπορούν να εξελιχθούν ταχύτατα σε θανατηφόρες. Η χορήγηση οξυγόνου θεωρείται βασική παρέμβαση, ενώ σε ανεπαρκή αναπνοή εφαρμόζεται υποβοηθούμενος αερισμός.
C – Circulation (Κυκλοφορία) με έλεγχο αιμορραγίας
Η επόμενη προτεραιότητα είναι η κυκλοφορία. Η παρουσία οξυγόνου δεν έχει αξία αν δεν μεταφέρεται στους ιστούς.
Ελέγχονται οι σφύξεις, η αρτηριακή πίεση (εφόσον υπάρχει χρόνος), η θερμοκρασία και το χρώμα του δέρματος, καθώς και ο χρόνος τριχοειδικής επαναπλήρωσης. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στον εντοπισμό και την άμεση αντιμετώπιση εξωτερικής αιμορραγίας.
Η αιμορραγία ελέγχεται με άμεση πίεση ή χρήση αιμοστατικών μέσων, ενώ ταυτόχρονα εξασφαλίζεται φλεβική γραμμή και, όπου ενδείκνυται, χορηγούνται υγρά. Πρέπει να υπάρχει συνεχής επανεκτίμηση, καθώς η κατάσταση μπορεί να μεταβληθεί γρήγορα.
D – Disability (Νευρολογική εκτίμηση)
Σε αυτό το στάδιο αξιολογείται η νευρολογική κατάσταση του ασθενούς. Η κλίμακα AVPU αποτελεί γρήγορο και αποτελεσματικό εργαλείο για την αρχική εκτίμηση του επιπέδου συνείδησης.
Alert: Ο ασθενής είναι σε εγρήγορση, πλήρως ξύπνιος και αντιδρά φυσιολογικά.
Voice: Ο ασθενής ανταποκρίνεται όταν του απευθύνεις τον λόγο.
Pain: Ο ασθενής ανταποκρίνεται μόνο σε επώδυνα ερεθίσματα.
Unresponsive: Ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται σε κανένα ερέθισμα.
Αν ο ασθενής δεν είναι πλήρως σε εγρήγορση, χρησιμοποιείται η κλίμακα Γλασκώβης για πιο λεπτομερή αξιολόγηση. Παράλληλα, ελέγχονται οι κόρες και το σάκχαρο αίματος, καθώς η υπογλυκαιμία μπορεί να μιμηθεί σοβαρές νευρολογικές καταστάσεις.
E – Exposure (Έκθεση) και έλεγχος περιβάλλοντος
Ο ασθενής εκτίθεται πλήρως ώστε να εντοπιστούν τραύματα που δεν είναι άμεσα ορατά. Η διαδικασία αυτή πρέπει να γίνεται γρήγορα αλλά με προσοχή, καθώς η υποθερμία αποτελεί σοβαρό κίνδυνο, ειδικά σε τραυματίες.
Η χρήση κουβερτών και η διατήρηση της θερμοκρασίας είναι εξίσου σημαντικές με την ίδια την εξέταση.
Δευτερογενής Εκτίμηση – AMPLE
Η δευτερογενής εκτίμηση πραγματοποιείται αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής. Στόχος της είναι η συλλογή πληροφοριών που θα βοηθήσουν στη συνολική κατανόηση της κατάστασης.
Το ιστορικό λαμβάνεται με βάση το ακρωνύμιο AMPLE.
Αναζητούνται πληροφορίες για αλλεργίες, φαρμακευτική αγωγή, προϋπάρχοντα νοσήματα, το τελευταίο γεύμα και τα γεγονότα που οδήγησαν στο περιστατικό. Στο προνοσοκομειακό περιβάλλον, αυτές οι πληροφορίες συχνά συλλέγονται από συγγενείς ή παρευρισκόμενους, κάτι που απαιτεί σωστή επικοινωνία και κρίση.
Δεν είναι όλες οι σημαντικές κακώσεις άμεσα εμφανείς. Η δευτερογενής εκτίμηση χρησιμεύει για τη διερεύνηση επειγόντων καταστάσεων που έχουν διαφύγει κατά την πρωτογενή εκτίμηση. Εκτός από άλλους τραυματισμούς, πρέπει να αναγνωριστούν και τα συνυπάρχοντα νοσήματα, καθώς μπορούν επίσης να περιπλέξουν την κατάσταση του ασθενούς.
Λοιπόν, τι είναι η δευτερογενής εκτίμηση; Πρόκειται για μια σύντομη λήψη ιστορικού και μια εξέταση από την κεφαλή έως τα άκρα. Πραγματοποιείται αφού ο ασθενής σταθεροποιηθεί. Ωστόσο, σε ορισμένα νοσοκομεία, η πρωτογενής και η δευτερογενής εκτίμηση γίνονται ταυτόχρονα όταν υπάρχει ομάδα. Η πρωτογενής εκτίμηση επαναλαμβάνεται εάν ο ασθενής αποσταθεροποιηθεί κατά τη διάρκεια της δευτερογενούς εκτίμησης. Το AMPLE είναι ένα μνημονικό βοήθημα που χρησιμοποιείται συνήθως κατά τη λήψη ιστορικού από τον ασθενή:
Allergies (Αλλεργίες)
Αυτή η ερώτηση ελέγχει αν ο ασθενής είναι αλλεργικός σε κάποια τρόφιμα ή φάρμακα. Οι αλλεργίες μπορεί να έχουν συμβάλει στα συμπτώματα του ασθενούς. Επίσης, περιορίζουν τα φάρμακα και τις τροφές που μπορεί να λάβει κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Medications (Φαρμακευτική αγωγή)
Αυτό περιλαμβάνει τα φάρμακα που έλαβε ο ασθενής για την τρέχουσα κατάστασή του. Η γνώση της χρόνιας φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να δώσει ενδείξεις για συνυπάρχοντα νοσήματα. Τα φάρμακα αυτά μπορεί επίσης να έχουν διάφορες ανεπιθύμητες ενέργειες που προκαλούν τα συμπτώματα του ασθενούς.
Previous medical history (Προηγούμενο ιατρικό ιστορικό)
Αυτό το μέρος εξετάζει τις προηγούμενες ιατρικές καταστάσεις του ασθενούς. Ερωτώνται επίσης προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, νοσηλείες και τα υπάρχοντα συνυπάρχοντα νοσήματα. Βοηθά επίσης στον έλεγχο για ουλές αργότερα κατά τη φυσική εξέταση.
Last meal (Τελευταίο γεύμα)
Αυτό που καταναλώνει κάποιος έχει μεγαλύτερη σημασία απ’ όσο φαίνεται. Τα τρόφιμα και τα ποτά μπορούν να επηρεάσουν το ανθρώπινο σώμα με διάφορους τρόπους. Εκτός από αλλεργικές αντιδράσεις, μπορούν να λειτουργήσουν ως φορείς μικροοργανισμών που προκαλούν νόσο. Βεβαιωθείτε ότι ρωτάτε πότε ήταν το τελευταίο γεύμα, καθώς ο υποσιτισμός και η αφυδάτωση πρέπει να αντιμετωπιστούν άμεσα.
Events/Environment related to injury (Συμβάντα/Περιβάλλον σχετιζόμενα με τον τραυματισμό)
Αυτά είναι τα γεγονότα που οδήγησαν μέχρι τη στιγμή του τραυματισμού. Συνήθως, όταν πρόκειται για τραυματίες, θέλετε να μάθετε τον χρόνο του τραυματισμού, τον μηχανισμό κάκωσης και τον τόπο του συμβάντος. Ωστόσο, αν υπάρχει χρόνος, θέλετε επίσης να μάθετε τι έκανε ο ασθενής που οδήγησε στον τραυματισμό. Η έκθεση του ασθενούς μπορεί να προκαλέσει καρδιακές, πνευμονικές και άλλες απειλές για την υγεία του.
Κλινική Εξέταση – Από το κεφάλι ως τα άκρα
Ακολουθεί μια συστηματική εξέταση από το κεφάλι έως τα άκρα για τον έλεγχο άμεσων απειλών για την υγεία του ασθενούς. Ελέγχονται διαδοχικά το κεφάλι, ο αυχένας, ο θώρακας, η κοιλιά, η πύελος, τα άκρα και το δέρμα.
Ιδανικά, θα πρέπει να ακολουθείται συγκεκριμένη σειρά ώστε να μην παραλειφθεί τίποτα:
Ζωτικά σημεία
Κεφαλή και πρόσωπο
Αυχένας
Θώρακας
Κοιλιά
Άκρα
Πύελος
Νευρολογικό
Δέρμα
Η εξέταση αυτή πρέπει να είναι οργανωμένη. Η τυχαία προσέγγιση οδηγεί συχνά σε παραλείψεις. Παράλληλα, συνεχίζεται η παρακολούθηση των ζωτικών σημείων.
Στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, η φυσική εξέταση διαφέρει από αυτή που γίνεται στους θαλάμους ή στα εξωτερικά ιατρεία. Συνήθως διατηρείται όσο το δυνατόν πιο σύντομη, επειδή οι ασθενείς των επειγόντων χρειάζονται άμεση αντιμετώπιση. Αυτό συμβαίνει και επειδή υπάρχει σχεδόν πάντα συνεχής προσέλευση ασθενών.
Εφαρμογή στην πραγματικότητα του ΕΚΑΒ
Στην πράξη, η διαδικασία δεν είναι ποτέ “καθαρή” όπως στα βιβλία. Υπάρχει θόρυβος, πίεση, συγγενείς, περιορισμένος χώρος και πολλές φορές ελλιπείς πληροφορίες.
Η ομάδα λειτουργεί ταυτόχρονα. Ένας διαχειρίζεται τον αεραγωγό, άλλος την κυκλοφορία, ενώ παράλληλα λαμβάνεται ιστορικό. Η εκτίμηση δεν είναι γραμμική αλλά δυναμική.
Το πιο σημαντικό στοιχείο είναι η επανεκτίμηση. Αν ο ασθενής επιδεινωθεί, η διαδικασία ξεκινά ξανά από την αρχή. Δεν συνεχίζεις απλά από εκεί που ήσουν.
Συμπέρασμα
Η πρωτογενής και δευτερογενής εκτίμηση δεν είναι απλά θεωρητικά σχήματα. Είναι η βάση πάνω στην οποία στηρίζεται κάθε επιτυχημένη αντιμετώπιση επείγοντος περιστατικού.
Ο διασώστης που σκέφτεται με δομή μπορεί να λειτουργήσει αποτελεσματικά ακόμη και στο πιο χαοτικό περιβάλλον. Το ABCDE διασφαλίζει ότι δεν θα χαθούν τα κρίσιμα, ενώ το AMPLE συμπληρώνει την εικόνα για τη συνέχεια της φροντίδας.
Στην επείγουσα ιατρική δεν κερδίζει ο πιο “έξυπνος”. Κερδίζει αυτός που είναι προετοιμασμένος, οργανωμένος και σταθερός μέσα στην πίεση.
Βιβλιογραφία
