Κωνσταντίνος Γ. Θωμόπουλος
Συντονιστής Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, “Λαϊκό” Γ.Ν.Α.
Λίγα ζητήματα στη σύγχρονη καρδιολογία έχουν προκαλέσει τόσο έντονη, και ακόμη
ανοιχτή, αντιπαράθεση όσο ο βέλτιστος στόχος αρτηριακής πίεσης για τη μείωση του
καρδιαγγειακού κινδύνου. Για δεκαετίες, η κλινική πρακτική στηριζόταν σε έναν απλό, σχεδόν καθησυχαστικό κανόνα: στόχος <140/90 mmHg για τους περισσότερους ασθενείς, με ελαφρώς πιο χαλαρά όρια στους ηλικιωμένους.
Η δημοσίευση της μελέτης SPRINT, το 2015, αναθεώρησε ριζικά αυτή τη βεβαιότητα, δείχνοντας ότι ένας πιο επιθετικός στόχος συστολικής πίεσης <120 mmHg μείωσε ση-
μαντικά τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα και τη θνητότητα, σε σύγκριση με το στόχο <140 mmHg, σε πληθυσμό υψηλού κινδύνου χωρίς σακχαρώδη διαβήτη ή προηγούμενο εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η μελέτη τερματίστηκε πρόωρα λόγω του μεγέθους του οφέλους, ένα εύρημα που, ίσως εύλογα, άλλαξε την πορεία των κατευθυντήριων οδηγιών σε πολλές χώρες τα επόμενα χρόνια.
Ωστόσο, το τοπίο δεν είναι τόσο ξεκάθαρο όσο θα ήθελε κανείς. Η μελέτη ACCORD-BP, που διεξήχθη προγενέστερα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, δεν κατέδειξε αντίστοιχο όφελος με τον εντατικό έλεγχο πίεσης στο πρωτεύον καταληκτικό σημείο, παρά τη μεθοδολογική ομοιότητα με τη SPRINT.
Το εύρημα αυτό αναζωπύρωσε την υποψία αναβίωσης μιας παλιάς παθοφυσιολογι-
κής οντότητας, του φαινόμενου της καμπύλης J.
Το φαινόμενο αυτό υποστηρίζει ότι η υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης σε συγκεκριμένους υποπληθυσμούς (ηλικιωμένους, ασθενείς με στεφανιαία νόσο, χρόνια νεφρική νόσο) μπορεί να αυξήσει, αντί να μειώσει, τον κίνδυνο ισχαιμικών επεισοδίων, οξείας νεφρικής νόσου ή εγκεφαλικών επεισοδίων, λόγω
1) μειωμένης στεφανιαίας αιμάτωσης,
2) διαταραγμένης εγκεφαλικής αυτορρύθμισης
και
3) μειωμένης νεφρικής παροχής.
Η κινεζική μελέτη STEP, δημοσιευμένη το 2021, σε ηλικιωμένους ασθενείς 60-80 ετών, ήρθε να ενισχύσει εν μέρει τη λογική της SPRINT, δείχνοντας όφελος σε στόχο <130 mmHg έναντι <150 mmHg, χωρίς σημαντική αύξηση σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Το εύρημα αυτό αντικρούει εν μέρει την παραδοσιακή επιφυλακτικότητα απέναντι στην εντατική μείωση πίεσης στους ηλικιωμένους, αλλά ο πληθυσμός της μελέτης, σχετικά αυτόνομοι ασθενείς χωρίς σοβαρή συνοσηρότητα, δεν αντιπροσωπεύει το σύνολο του γηριατρικού πληθυσμού που συναντάμε καθημερινά στο ιατρείο μας.
Το ερώτημα, «πόσο χαμηλά», δεν παρέμεινε ακαδημαϊκό, μεταφράστηκε σε συγκεκριμένες, και εν μέρει αποκλίνουσες, συστάσεις από τις τρεις μεγάλες Διεθνείς Εταιρίες που διαμορφώνουν την καθημερινή μας πρακτική. Αξίζει να τις παραθέσου-
με συστηματικά, γιατί η σύγκλισή τους τα τελευταία τρία χρόνια είναι εντυπωσιακή, αλλά όχι πλήρης.
Οι οδηγίες ESH 2023 (European Society of Hypertension) διατήρησαν το παραδοσιακό διαγνωστικό όριο της υπέρτασης στα ≥140/90 mmHg, αλλά υιοθέτησαν ως θεραπευτικό στόχο το <130/80 mmHg για τους περισσότερους ενήλικες — με σημαντική διαφοροποίηση ανάλογα με την ηλικία.
Στους ασθενείς ≥80 ετών, η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής συστήνεται σε υψηλότερο όριο συστολικής πίεσης (160 mmHg), αναγνωρίζοντας ρητά ότι το όφελος της εντατικής μείωσης πίεσης μειώνεται και ο κίνδυνος παρενεργειών αυξάνει στους πολύ ηλικιωμένους και εύθραυστους ασθενείς.
Οι ίδιες οδηγίες σημειώνουν, με βάση δεδομένα ασφάλειας, ότι σε προσεκτικά παρακολουθούμενους ασθενείς η επίτευξη ακόμη χαμηλότερων τιμών (<120/70 mmHg) είναι εφικτή χωρίς σημαντικά προβλήματα ανεκτικότητας — μια διατύπωση που, ουσιαστικά, αφήνει «ανοιχτή πόρτα» για εξατομικευμένη εντατικοποίηση σε επιλεγμένους ασθενείς, χωρίς όμως να το καθιστά καθολικό στόχο ή αυτοσκοπό.
Οι οδηγίες ESC 2024 (European Society of Cardiology) αποτελούν de facto ένα πιο επιθετικό «άλμα», σε σχέση με τις ESH 2023 — παρότι προέρχονται και οι δύο από Εταιρίες που παραδοσιακά συνεργάζονταν στενά.
Πρώτον, εισήγαγαν μια εντελώς νέα κατηγορία, την «αυξημένη αρτηριακή πίεση» (elevated BP), οριζόμενη ως συστολική 120-139 mmHg ή διαστολική 70-89 mmHg — μια ζώνη που παλαιότερα θα χαρακτηριζόταν «φυσιολογική» ή «οριακή».
Η λογική πίσω από αυτή την αλλαγή είναι ότι ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αυξάνεται σε ένα συνεχές φάσμα, χωρίς σαφές «όριο ασφαλείας» και ότι συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου (π.χ. με σακχαρώδη διαβήτη ή ήδη εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο) επωφελούνται από φαρμακευτική παρέμβαση ακόμη και σε αυτό το εύρος.
Δεύτερον, και πιο σημαντικό για την καθημερινή πράξη, οι ESC 2024 υιοθέτησαν ως προεπιλεγμένο θεραπευτικό στόχο μια ακόμη χαμηλότερη ζώνη συστολικής πίεσης, 120-129 mmHg, για το σύνολο σχεδόν των ασθενών υπό αγωγή — με εξαίρεση
συγκεκριμένες ευπαθείς ομάδες (άτομα ≥85 ετών, σοβαρή αδυναμία/ευθραυστότητα, ορθοστατική υπόταση, περιορισμένο προσδόκιμο ζωής), όπου ο στόχος γίνεται «όσο χαμηλότερα είναι εύλογα εφικτό», χωρίς αυστηρό αριθμητικό όριο.
Είναι χαρακτηριστικό, ότι ακόμη και ο τίτλος της οδηγίας άλλαξε — από «οδηγίες για την αρτηριακή υπέρταση» σε «οδηγίες για την αυξημένη αρτηριακή πίεση και την υπέρταση» — αντανακλώντας ακριβώς αυτή τη μετατόπιση προς μια αντίληψη συνεχούς κινδύνου αντί διχοτομούμενης διάγνωσης.
Οι οδηγίες AHA/ACC 2025 ακολούθησαν διαφορετική διαδρομή προς έναν εξίσου φιλόδοξο προορισμό. Ο βασικός θεραπευτικός στόχος παραμένει <130/80 mmHg για όλους τους ενήλικες, επιβεβαιώνοντας φαινομενικά την προσέγγιση των οδηγιών ΑΗΑ/ACC 2017.
Ωστόσο, με βάση τα δεδομένα των μελετών SPRINT, STEP, ESPRIT και της πρόσφατης κινεζικής μελέτης BPROAD σε διαβητικούς, οι νέες οδηγίες προσθέτουν σύσταση κατηγορίας Ι, επιπέδου τεκμηρίωσης Α, για ενθάρρυνση επίτευξης συστολικής πίεσης <120 mmHg στους ασθενείς υψηλού κινδύνου. O εντατικός αυτός στόχος δεν είναι υποχρεωτικός για όλους, αλλά συστήνεται ως το επιθυμητό «άριστο» όριο, όποτε είναι ανεκτό και εφικτό. Αυτό τοποθετεί τις AHA/ACC 2025 σε αντίστοιχο ή και ελαφρώς πιο φιλόδοξο επίπεδο από τις ευρωπαϊκές ESC 2024.
Το αποτέλεσμα αυτής της τριπλής επικαιροποίησης είναι μια αξιοσημείωτη, αν και ατελής, σύγκλιση: και οι τρεις Εταιρίες συμφωνούν, πλέον, ότι ο παλιός στόχος <140/90 mmHg είναι ανεπαρκής για τους περισσότερους ασθενείς, με τις ESC 2024
να θέτουν προεπιλεγμένο στόχο τα 120-129 mmHg και τις AHA/ACC 2025 να ενθαρρύνουν επίσημα την επίτευξη <120 mmHg στους υψηλού κινδύνου ασθενείς.
Διαφέρουν, όμως, ακόμη σε δύο ουσιώδη σημεία: στο πώς προσαρμόζουν τη σύσταση στην ηλικία και την ευθραυστότητα (η ESH διατηρεί σαφή ηλικιακή διαβάθμιση με υψηλότερο όριο έναρξης στους ≥80 ετών, ενώ η ESC απλοποίησε τις κατηγορίες υπέρ ενός «όσο χαμηλότερα είναι ανεκτό»), και στο αν χρησιμοποιούν ενιαίο αριθμητικό όριο, έναντι εξατομικευμένου υπολογισμού κινδύνου για την απόφαση έναρξης αγωγής (η φιλοσοφία PREVENT των Αμερικανών, έναντι της πιο απλής προσέγγισης
της ESC).
Χαρακτηριστική είναι, τέλος, η αντίθεση με τις ESH 2023, οι οποίες συστήνουν ενεργά να μην επιδιώκεται τιμή <120/70 mmHg, εκτός αν προκύψει αυτόματα και είναι καλά ανεκτή, μια σαφώς πιο συντηρητική στάση σε σχέση με τη ρητή σύσταση των Αμερικανών.
Για τον κλινικό γιατρό που εξασκεί σε ευρωπαϊκό περιβάλλον, η επιλογή μεταξύ ESH
2023 και ESC 2024 δεν είναι πλέον απλώς θεωρητικό ζήτημα, αλλά καθημερινή πρακτική απόφαση, με πραγματικές συνέπειες στη συνταγογράφηση.
Τί πρέπει, λοιπόν, να κρατήσει ο κλινικός ιατρός από αυτή την τριπλή αντιπαράθεση οδηγιών;
Πρώτον, ότι η ηλικία, η συννοσηρότητα και το προφίλ κινδύνου του ασθενούς παραμένουν πιο καθοριστικά από κάθε μεμονωμένο αριθμητικό στόχο — και οι τρεις οδηγίες, παρά τις διαφορές τους, τουλάχιστον εν μέρει συγκλίνουν σε αυτή τη θεμελιώδη αρχή, ακόμη κι αν την μεταφράζουν σε διαφορετικούς αλγόριθμους.
Δεύτερον, ότι η ταχύτητα και ο τρόπος επίτευξης του στόχου πιθανόν να έχουν
εξίσου μεγάλη σημασία με τον ίδιο τον αριθμητικό στόχο — μια παρατήρηση που ενισχύεται από τη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα.
Και τρίτον, ότι η αγωνία της «σωστής αριθμητικής» θεραπείας δεν πρέπει να μας αποσπά από τη βασική κλινική αλήθεια: η επίτευξη οποιουδήποτε ρεαλιστικού στόχου, με σταθερότητα και συνέπεια στο χρόνο, παραμένει ανώτερη από την αναποτελεσματική καταδίωξη ενός θεωρητικά «ιδανικού» αριθμού, που ο ασθενής τελικά δεν θα καταφέρει, ή δεν θα αντέξει, να διατηρήσει.
Η συζήτηση για το «πόσο χαμηλά» δεν έχει κλείσει, ούτε πρόκειται να κλείσει σύντομα. Και ίσως αυτό μας υπενθυμίζει, ότι η ιατρική ακρίβεια δεν είναι πάντα συνώνυμη με τις ενδείξεις που απορρέουν από τις μελέτες, οι οποίες, παρεμπιπτόντως, έχουν πολλαπλές αναγνώσεις.
ΚΑΡΔΙΑ & ΑΓΓΕΙΑ | ΙΟΥΛΙΟΣ – ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2026, 3ο Τεύχος
Τριμηνιαία Ιατρική Έκδοση
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
