4. ΗΘΙΚΗ ΚΑΙ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ
Ως γνωστό, η Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση αποτελεί τα τελευταία χρόνια ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα στην πορεία και την εξέλιξη της Ιατρικής κοινότητας. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή, ούτως ώστε να διασφαλισθεί πως η απόφαση για την παροχή ή όχι καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης είναι ορθή και πως το θύμα θα αντιμετωπισθεί με αξιοπρέπεια. Οι εν λόγω αποφάσεις είναι σύνθετες και πολλές φορές επηρεάζονται από ατομικούς ,διεθνείς και τοπικούς πολιτιστικούς, νομικούς, παραδοσιακούς, θρησκευτικούς, κοινωνικούς και οικονομικούς παράγοντες (69) .
Για τους προαναφερθέντες λόγους διέπεται από θεμελιώδεις αρχές ηθικής οι οποίες είναι η αυτονομία ,η ωφέλεια, το μη βλάπτειν, η δικαιοσύνη ,η αξιοπρέπεια και η εντιμότητα (70). Όπως κάθε ιατρική πράξη ,έτσι και η εφαρμογή της ΚΑΡΠΑ είναι πιθανό να εγείρει σοβαρά ζητήματα τόσο ηθικής όσο και δεοντολογίας.
Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση μπορεί να λάβει χώρα τόσο ενδονοσοκομειακά όσο και εξωνοσοκομειακά. Η εφαρμογή της μπορεί να γίνει από γιατρούς ή και από απλούς πολίτες οι οποίοι έχουν εκπαιδευτεί και έχουν παρακολουθήσει εξειδικευμένα σεμινάρια.
Σκοπός της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης είναι η επαναφορά του θύματος στη ζωή και εφαρμόζεται καθημερινά σε ολόκληρο τον κόσμο. Ο ανανήπτης που θα κληθεί να εφαρμόσει ΚΑΡΠΑ σε ένα θύμα ανακοπής ,θα πρέπει να γνωρίζει το πρωτόκολλο εφαρμογής της, όπως αυτό έχει θεσπιστεί σε διεθνές επίπεδο. Η θέσπιση συγκεκριμένου πρωτοκόλλου κατοχυρώνει τόσο το θύμα όσο και το άτομο που εκτελεί χρέη ανανήπτη και είναι απόλυτα κατανοητό με την έννοια ότι δυσκολότερα αποδίδονται ευθύνες όταν ενεργούμε κάτω από το πρίσμα μιας τακτικής κοινώς αποδεκτής και θεσμοθετημένης από την ιατρική κοινότητα .
Για αυτό το λόγο έχουν θεσπιστεί αλγόριθμοι, τους οποίους καλείται να ακολουθήσει ο ανανήπτης προκειμένου να παράσχει άρτια και σίγουρη βοήθεια. Άλλωστε το ζητούμενο είναι να δοθεί άμεση και έγκαιρη βοήθεια και αυτό είναι ευκολότερο να συμβεί όταν ακολουθούνται συγκεκριμένα βήματα και οδηγίες από όσους εμπλέκονται στο συμβάν. Τα προαναφερθέντα ισχύουν εφόσον η ΚΑΡΠΑ γίνεται ενδονοσοκομειακά.
Σε περίπτωση παροχής βοήθειας εκτός του χώρου νοσοκομείου από κάποιον μη ειδικό ανανήπτη ,δεν είναι δυνατόν να του επιρριφτεί ευθύνη, εφόσον έχει ενεργήσει με βάση την κοινή ιατρική πρακτική .Βέβαια και ο ίδιος σε δεύτερο χρόνο πρέπει να ζητήσει βοήθεια από εξειδικευμένο στην ΚΑΡΠΑ προσωπικό.
Πρέπει να αναφερθεί ότι η όποια πρωτοβουλία ανάνηψης ,από κάποιον που δεν είναι εξοικειωμένος με το αντικείμενο πρέπει να επικροτείται, αφού είναι μια κίνηση στα πλαίσια της Ιατρονοσηλευτικής Δεοντολογίας και του νόμου.
Είναι αυτονόητο ότι για κανένα λόγο δεν πρέπει να αναλαμβάνονται ευθύνες που δεν ανταποκρίνονται στις δεξιότητες του ανανήπτη ή του ατόμου που εκτελεί χρέη ανανήπτη. Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω ,όλες οι ιατρικές πράξεις διέπονται από συγκεκριμένους κανόνες δεοντολογίας, οι οποίοι στηρίζονται στις αρχές της Βιοηθικής και πολλοί έχουν και νομική ισχύ. Για οποιαδήποτε ιατρική πράξη, ο ιατρός φέρει αστική , ποινική και πειθαρχική ευθύνη.
H Καρδιοαναπνευστική Αναζωογόνηση κύριο στόχο έχει να επαναφέρει την αναπνοή και την αιματική κυκλοφορία του θύματος. Πολλές φορές όμως μετά από μια προσπάθεια ΚΑΡΠΑ και ενώ το θύμα επανέρχεται στη ζωή, εμφανίζει βαρύτατα νευρολογικά ελλείμματα ή και μη αναστρέψιμες καρδιακές βλάβες.
Εδώ υπεισέρχονται σοβαρά ηθικά διλλήματα όπως το εάν και πότε θα πρέπει να αρχίζει η ΚΑΡΠΑ ή ακόμα και το εάν και πότε θα πρέπει να σταματάει η προσπάθεια αναζωογόνησης εφόσον έχει εκτιμηθεί ότι το θύμα μπορεί να επανέλθει αλλά με σοβαρά ελλείμματα.
Από την εποχή ακόμα του Ιπποκράτη, ο ιατρός καλείται να πράττει σκεπτόμενος πρώτα το όφελος του ασθενούς και το κατά πόσο η όποια παρέμβασή του θα ωφελήσει ή θα βλάψει τον ασθενή.
Σύμφωνα με τα παραπάνω, όταν υπάρχει ένδειξη ωφέλειας του θύματος θα πρέπει να – 20 – γίνεται ΚΑΡΠΑ ενώ σε αντίθετη περίπτωση να μη γίνεται. Αυτό προϋποθέτει ότι ο ιατρικός κόσμος έχει θεσπίσει προκαθορισμένα κριτήρια ωφελιμότητας με βάση τα οποία θα ενεργεί ο ιατρός .Πρέπει να τονισθεί το γεγονός ότι η αρχή της ωφελιμότητας βρίσκεται πολύ κοντά στην αρχή της μη πρόκλησης βλάβης αλλά δεν είναι έννοιες ούτε συνώνυμες ούτε ταυτόσημες.
Συχνά στην προσπάθεια του ο ιατρός να παράσχει βοήθεια επεμβαίνοντας σε ένα σύστημα ,μπορεί να επιφέρει βλάβη σε κάποιο άλλο. Βασιζόμενος στην αρχή του μη βλάπτειν πρέπει να παράσχει βοήθεια με την προϋπόθεση ότι δεν θα κάνει κακό στο θύμα ή πιο σωστά δεν θα κάνει περισσότερο κακό από αυτό που έχει ήδη προκληθεί από την ανακοπή. Με αυτό το σκεπτικό δεν θα πρέπει να επιχειρείται αναζωογόνηση σε περιπτώσεις εμφανούς ματαιοπονίας.
Η αρχή του δικαίου αναφέρεται στην ευθύνη και το καθήκον της ισότιμης κατανομής των υπαρχόντων περιορισμένων πόρων υγειονομικού υλικού στην κοινωνία και πιο συγκεκριμένα, στο ποιος και τι είδους αντιμετώπιση λαμβάνει. Εφόσον δίναται να γίνει προσπάθεια αναζωογόνησης ,θα πρέπει να είναι διαθέσιμη σε όλους εκείνους που θα ωφεληθούν από αυτή, πάντα με γνώμονα τους εν δυνάμει διαθέσιμους πόρους.
Η αρχή της αυτονομίας αναφέρεται και είναι το δικαίωμα του ασθενούς να αποφασίζει για την εφαρμογή ή την απόρριψη οποιασδήποτε ιατρικής μεθόδου και θεραπείας. Η αυτονομία απευθύνεται σε ασθενείς που είναι ικανοί να λάβουν αποφάσεις για τον εαυτό τους μετά από ενημέρωση. Το ερώτημα που εγείρεται είναι το κατά πόσο είναι σε θέση να συναινέσει σε μια απόφαση τόσο σημαντική γ’ αυτόν, χωρίς να δεχθεί πιέσεις ή παραπλανητικές πληροφορίες από τους επαγγελματίες υγείας. Η συγκεκριμένη αρχή έκανε την εμφάνισή της πριν από 40 περίπου χρόνια ,αναδείχθηκε όπως και η Διακήρυξη των Δικαιωμάτων του Ανθρώπου του Ελσίνκι και στην πορεία δέχθηκε περαιτέρω τροποποιήσεις και προσθήκες (71).
Απαραίτητα στοιχεία της ηθικής είναι η αξιοπρέπεια και η εντιμότητα. Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να αντιμετωπίζεται με αξιοπρέπεια και να μην του αποκρύπτονται σημαντικά δεδομένα όσον αφορά την ενημέρωση της καταστάσεως του. Εφαρμογή ΚΑΡΠΑ συνήθως γίνεται σε αιφνίδια και μη αναμενόμενη καρδιακή ανακοπή .
Στο ερώτημα εάν θα ξεκινήσει αναζωογόνηση συνεκτιμώνται δύο παράγοντες. Κατά πρώτων σε τι ποσοστό θα είναι επιτυχής και κατά δεύτερον τι ποιότητα ζωής θα έχει αυτός ο ασθενής κατά την έξοδο του από το νοσοκομείο. Με βάση στατιστικά δεδομένα σε ένα ποσοστό 70-98% η έκβαση είναι δυσμενής και ο θάνατος αναπόφευκτο γεγονός. Αντίστοιχα αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι επιτυχής παροχή ΚΑΡΠΑ μετά από καρδιακή ανακοπή επιφέρει αρκετά καλή ποιότητα ζωής στους επιβιώσαντες.
Στοιχεία που να επιβεβαιώνουν την ύπαρξη ασθενών με μη αποδεκτή ποιότητα ζωής μετά από αναζωογόνηση είναι περιορισμένα στον αριθμό. Είναι γνωστό ότι ασθενείς επιβιώσαντες μετά από καρδιακή ανακοπή βιώνουν μετατραυματικό στρες ,άγχος και κατάθλιψη. Ο θεράποντας ιατρός θα πρέπει να είναι γνώστης των παραπάνω και αν πέσει κάτι στην αντίληψή του να το αντιμετωπίσει άμεσα είτε μέσω προληπτικών εξετάσεων είτε μέσω κάποιου ειδικού(πχ ψυχολόγου) (4- 14,72-73).
Βασικό στοιχείο που οδηγεί τον ιατρό στο κατά πώς θα χειριστεί ένα θύμα καρδιακής ανακοπής είναι η πρόγνωση της έκβασης του περιστατικού ούτως ώστε να μην επιβαρυνθεί άσκοπα ούτε ο ασθενής, ούτε οι οικείοι αυτού ,ούτε το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό αλλά ούτε και οι διαθέσιμοι πόροι. Δυστυχώς μέχρι αυτή τη στιγμή που γράφονται τα παραπάνω δεν υπάρχουν στην διάθεση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού εργαλεία που να τεκμηριώνουν την πρόγνωση της έκβασης σε συνθήκες επείγοντος και τις πρώτες ώρες μετά την ROSC. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι σε ασθενείς που βρίσκονται σε κώμα μετά από ROSC είναι άσχημη κατά τις τρεις πρώτες μέρες (39).
Κάπου εδώ πρέπει να συζητηθεί και το δίλλημα του πότε πρέπει να ξεκινά και πότε πρέπει να διακόπτεται η προσπάθεια αναζωογόνησης. Είναι ένα ερώτημα που τίθεται πάντα σε περίπτωση αιφνίδιας καρδιακής ανακοπής .
Η απόφαση έναρξης ,συνέχισης και τερματισμού προσπάθειας αναζωογόνησης έχει να κάνει με το όφελος ,τον κίνδυνο και το κόστος που έχουν οι όποιες παρεμβάσεις στο θύμα, τους οικείους του και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό που θα κληθεί να παράσχει βοήθεια. Το κόστος εκ των πραγμάτων αποτελεί μέρος αυτής της απόφασης. Το ζητούμενο είναι να εφαρμόζονται κάθε φορά οι αρχές της αυτονομίας, της ωφέλειας του μη βλάπτειν και του δικαίου ,πάντα στο πλαίσιο της επείγουσας παροχής ιατρικής βοήθειας .Ο ιατρός πρέπει να λαμβάνει υπόψη τους δυνητικούς κινδύνους από την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ, το πιθανό θεραπευτικό αποτέλεσμα και τις επιθυμίες του ασθενούς (15,16).
Όταν υπάρχουν ενδείξεις και στοιχεία ότι δεν ενδείκνυται αναζωογόνηση και είναι ενάντια στην επιθυμία του ασθενή δεν θα πρέπει να παρέχεται .Αυτό προϋποθέτει ότι υπάρχουν μηχανισμοί που θα κοινοποιούν αυτές τις αποφάσεις του ασθενούς και αλγόριθμοι που θα πρέπει να θεσπιστούν ούτως ώστε οι διασώστες να μην μπαίνουν στη διαδικασία μιας μάταιης και χωρίς όφελος αντιμετώπισης. Όσον αφορά το ερώτημα, ποιος έχει την ευθύνη να πάρει την απόφαση να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση ή να εγκαταλειφτούν οι περαιτέρω προσπάθειες, θα πρέπει να το ορίζουν συγκεκριμένα πρωτόκολλα ή άλλες διαδικασίες.
Σε προνοσοκομειακό και ενδονοσοκομειακό επίπεδο διαφοροποιείται ανάλογα με την κουλτούρα ,τη νομοθεσία και τις τοπικές παραδόσεις. Σε νοσοκομειακό επίπεδο μια τέτοια απόφαση λαμβάνεται από τον πιο έμπειρο θεράποντα γιατρό ή από τον επικεφαλή της ομάδας αναζωογόνησης όταν κληθεί για βοήθεια. Η εν λόγω ομάδα μπορεί να πάρει την απόφαση του DNAR του ασθενούς (19- 21).
Σε χώρο εκτός νοσοκομείου ,όπου δεν υπάρχει γιατρός ,απόφαση λαμβάνεται ή με βάση συγκεκριμένα πρωτόκολλα ή μετά από ιατρικές συμβουλές.
Αναφορικά με το ποιός είναι σε θέση και μπορεί να λαμβάνει αποφάσεις σε ένα τόσο σοβαρό θέμα, όπως αυτό του θανάτου, εξαρτάται από τη νομοθεσία της κάθε χώρας .
Πολλές φορές καρδιακές ανακοπές που λαμβάνουν χώρα εκτός κάποιου νοσοκομείου, περιθάλπονται από παραϊατρικό προσωπικό το οποίο έρχεται αντιμέτωπο με το ερώτημα μέχρι ποιού σημείου πρέπει να παράσχει βοήθεια αναζωογόνησης και πότε θα πρέπει να σταματάει την προσπάθεια.
Σε περίπτωση που η καρδιακή ανακοπή λάβει χώρα εκτός του νοσοκομείου πρέπει να ξεκινήσει και διαδικασία αναζωογόνησης. Σε περίπτωση που υπάρχει νόμιμη ,εκ των προτέρων ,οδηγία για μη προσπάθεια αναζωογόνησης δεν γίνεται καμία περαιτέρω ενέργεια για διενέργεια αυτής. Καμία ενέργεια για αναζωογόνηση δεν θα πρέπει να γίνεται και σε περιπτώσεις θανατηφόρας κάκωσης όπως αποκεφαλισμού, απανθράκωσης ,πτωματικής ακαμψίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί κάποιος μη ειδικός θέσει τη διάγνωση του θανάτου αλλά δεν μπορεί να τον πιστοποιήσει, αφού στις περισσότερες χώρες αυτό άπτεται των καθηκόντων του γιατρού.
Αναφορά πρέπει να γίνει, εν τάχει σε αυτό το σημείο ,στο τι νοείται ματαιοπονία στην αναζωογόνηση. Ματαιοπονία θεωρείται όταν εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ με απώτερο σκοπό την παράταση της ζωής του θύματος χωρίς καμία ποιότητα ζωής. Το μείζον πρόβλημα είναι ότι παρόλο που υπάρχουν δημοσιευμένοι παράγοντες πρόγνωσης μη επιβίωσης του θύματος δεν έχουν ελεγχτεί με ικανοποιητικά δείγματα ασθενών εκτός από αυτούς με τελικού σταδίου πολυοργανική ανεπάρκεια μη αναστρέψιμης αιτιολογίας.(22-26)
Ένας παράγοντας που μπορεί να επηρεάσει την απόφαση αναζωογόνησης είναι η ηλικία του θύματος η οποία συχνά σχετίζεται με την εμφάνιση συνοδών παθήσεων .Ένας άλλος παράγοντας ο οποίος οδηγεί σε σφάλματα του γιατρούς ,ως προς την αντιμετώπιση και την έκβαση ,είναι όταν έρχονται αντιμέτωποι με θύματα παιδιά .Εκεί υπεισέρχεται ο συναισθηματικός παράγοντας ,ο οποίος παίζει σημαντικό ρόλο στην λήψη της όποιας απόφασης, παρόλο που είναι γνώστες του γεγονότος, ότι η πρόγνωση αναζωογόνησης στα παιδιά είναι χειρότερη σε σχέση με τους ενήλικες. Γι΄αυτό το λόγο οι γιατροί πρέπει να κατανοούν ποιοί είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την πορεία της αναζωογόνησης και με βάση αυτούς να παίρνουν τις αποφάσεις τους.
Ένα άλλο ζήτημα που χρήζει συζητήσεως είναι το πότε θα πρέπει να διακόπτεται η προσπάθεια αναζωογόνησης. Πολλοί είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν την λήψη μιας τέτοιας απόφασης, όπως το ιατρικό ιστορικό ,το χρονικό διάστημα που παρήλθε από τη στιγμή της ανακοπής μέχρι την έναρξη ΚΑΡΠΑ ,ο αρχικός ρυθμός στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, το χρονικό διάστημα που παρήλθε μέχρι την απινίδωση , το χρονικό διάστημα που εφαρμόζεται Εξειδικευμένη Υποστήριξη Ζωής ενώ το θύμα παραμένει σε ασυστολία , και η ατυχής επίτευξη ROSC(75).
Σε πολλές περιπτώσεις και συνήθως σε ανακοπές που λαμβάνουν χώρα εκτός του νοσοκομείου η αιτία του συμβάματος είναι άγνωστη ή στηρίζεται σε απλές εικασίες οπότε ξεκινάει η αναζωογόνηση ενόσω συλλέγονται ακόμα πληροφορίες .Σε αυτή την περίπτωση εάν θεωρηθεί ότι το αίτιο της ανακοπής καθιστά ανέφικτη και ματαιόπονη τη ν όλη προσπάθεια αναζωογόνησης ,η περαιτέρω προσπάθειες πρέπει να σταματούν εφόσον το θύμα παραμένει σε ασυστολία παρά το γεγονός ότι εφαρμόστηκε πλήρως ο αλγόριθμος του ALS.
Γενικά η αναζωογόνηση θα πρέπει να συνεχίζεται όσο η κοιλιακή μαρμαρυγή επιμένει. Ασυστολία που επιμένει για περισσότερο από 20 λεπτά, ενόσω εφαρμόζεται ALS και χωρίς παρουσία αναστρέψιμων αιτίων, είναι σύμφωνη με την διακοπή περαιτέρω προσπάθειας αναζωογόνησης (76). Από τα παραπάνω προκύπτει το συμπέρασμα πως όποια απόφαση ληφθεί πρέπει να στηρίζεται στο γεγονός ότι η καρδιακή ανακοπή του θύματος δεν ανταποκρίνεται στην εξειδικευμένη υποστήριξη ζωής.
Σε καρδιακή ανακοπή οφειλόμενη σε καρδιολογικό αίτιο ,η οποία λαμβάνει χώρα εκτός νοσοκομείου ,εάν υπάρχει το ενδεχόμενο να υπάρξει ανάνηψη ,η ROSC λαμβάνει χώρα επί τόπου. Ασθενείς που έκαναν ανακοπή οφειλόμενη σε πρωτοπαθή καρδιολογικό παράγοντα και δεν ανέκτησαν ποτέ σφυγμό, παρόλο που τους έγινε ΚΑΡΠΑ καθ΄ όλη τη διάρκεια μεταφοράς τους σε νοσοκομείο, σπάνια επιβιώνουν χωρίς σοβαρά νευρολογικά ελλείμματα (77,78).
Σε πολλές χώρες ,σεβόμενοι την αυτονομία του ασθενούς να λαμβάνει αποφάσεις σχετικές με την ζωή του ,έχουν εισαχθεί εκ των προτέρων οδηγίες όσον αφορά την αναζωογόνηση ή μη σε περίπτωση ανακοπής . Αυτό προϋποθέτει ότι ο ασθενής έχει σώας τας φρένας και ότι δεν του ασκείται οποιασδήποτε μορφής ψυχολογική βία.
Οι εκ των προτέρων οδηγίες μπορεί να αναφέρονται τόσο σε οδηγίες που αφορούν το τελικό στάδιο μιας κατάστασης ορίζοντας επακριβώς τα όρια της παρεχόμενης βοήθειας, όσο και την μη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ. Αυτό βοηθάει πάρα πολύ τον γιατρό στην περίπτωση που ο ασθενής βρεθεί σε κατάσταση διανοητικής ανεπάρκειας.
Επειδή όμως μπορεί να υπάρξουν διάφορα προβλήματα, όπως συγγενείς που έχουν συμφέρον από το θάνατο ή την συνεχιζόμενη διαβίωση του ασθενούς , καλό θα είναι, οι επιθυμίες του ασθενούς να είναι γραπτές και νομικά κατοχυρωμένες μέσω διαθήκης ζωής ή εξουσιοδότησης ,ούτως ώστε να παρακαμφθούν τα όποια εμπόδια.
Ο ασθενής θα πρέπει να περιγράφει λεπτομερέστατα την κατάσταση εκείνη κατά την οποία δεν επιθυμεί να του παρασχεθεί καμία υποστήριξη ζωής ή η όποια παροχή βοήθειας να του διακοπεί. Γι’ αυτό καλό θα είναι σε αυτή την περιγραφή να τον βοηθήσει κάποιος ιατρικός σύμβουλος.
Πολλές φορές ο ασθενής μπορεί να αλλάξει γνώμη καθώς αλλάζουν οι καταστάσεις. Γι’ αυτό το λόγο η εκ των προτέρων οδηγίες πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο πρόσφατες και να λαμβάνονται υπόψιν οι όποιες πιθανές αλλαγές των περιστάσεων. Στην περίπτωση αιφνίδιας εξωνοσοκομειακής καρδιακής ανακοπής το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό δεν μπορεί να γνωρίζει την προηγούμενη κατάσταση υγείας του θύματος ,ούτε τις επιθυμίες του και το κατά πόσο έχει αφήσει οδηγίες όσον αφορά την προσπάθεια ή μη αναζωογόνησης.
Σε αυτή την περίπτωση αυτή πρέπει να ξεκινάει αμέσως η ΚΑΡΠΑ και στη συνέχεια να γίνονται περαιτέρω ερωτήσεις και διευκρινήσεις. Δεν υπάρχει ηθική διαφορά στο να ξεκινήσει ΚΑΡΠΑ και να διακοπεί στη συνέχεια και εφόσον παρουσιασθεί νομικό έγγραφο που να ορίζει τα όρια παροχής βοήθειας και φροντίδας .Εδώ πρέπει να αναφερθεί ότι όλα τα παραπάνω εξαρτώνται από τη νομοθεσία της χώρας. Έτσι ενώ σε μερικές χώρες οι εκ των προτέρων γραπτές οδηγίες θεωρούνται νομικά δεσμευτικές σε άλλες δε ισχύει κάτι τέτοιο.
Τέλος ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στην οδηγία να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση (DNAR).H οδηγία αυτή είναι ένα δεσμευτικό νομικό έγγραφο που δηλώνει ότι δεν θα πρέπει να γίνει προσπάθεια καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης σε περίπτωση καρδιακής ή αναπνευστικής ανακοπής. Αγωγή ανακουφιστικής θεραπείας ή καταστολή θα πρέπει να συνεχίζονται όσο ενδείκνυται και χρειάζεται αφού θεωρείται ότι συμβάλλει στην ποιότητα ζωής του ατόμου. Διαφορετικά εκτός από τις DNAR οδηγίες θα πρέπει να υπάρχουν και ειδικές οδηγίες για να μην συνεχιστεί ή να μη δοθεί κανενός τέτοιου είδους αγωγή.
Επί σειρά ετών DNAR οδηγίες έγραφαν οι γιατροί χωρίς να ρωτήσουν ούτε τον ασθενή και τους οικείους του αλλά ούτε και το υπόλοιπο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Παρόλο που η τελική απόφαση θα παρθεί από τον θεράποντα γιατρό είναι συνετό αυτός να ζητήσει τη συμβουλή και των υπολοίπων γιατρών πριν πάρει την τελική απόφαση.
Επικαλούμενος την αρχή της αυτονομίας του ασθενούς πρέπει να λάβει υπόψη και την επιθυμία αυτού. Αυτό πρέπει να γίνεται κατά την περίοδο που ο ασθενής είναι εις θέση να λάβει αποφάσεις κατόπιν ενημέρωσης για την κατάστασή του και θα πρέπει ο γιατρός να είναι σίγουρος τόσο για τη διάγνωση όσο και για την πρόγνωση .Αν είναι εφικτό καλό είναι να αναζητά και μια δεύτερη ιατρική γνώμη πάνω στο θέμα .
Είναι πολύ σημαντικό ο ιατρός να μην μεροληπτεί και να μην αφήσει προσωπικές αξίες ζωής να επηρεάσουν την απόφαση του ασθενή γιατί η τελική απόφαση είναι δική του .Ο γιατρός μπορεί να μπει στη διαδικασία να συνομιλήσει και με τους στενούς συγγενείς του ασθενή ,οι οποίοι μπορεί να προσπαθήσουν επηρεάσουν την απόφασή του. Εδώ θα πρέπει να τους γίνει σαφές ότι η τελική απόφαση θα είναι αυτή του γιατρού γιατί είναι άδικο να επωμισθεί την ευθύνη μιας τέτοιας απόφασης κάποιος από τους συγγενείς.
Σύμφωνα πάντα με την αρχή της αυτονομίας ,ο ασθενής μπορεί να αρνηθεί θεραπεία αλλά σε καμιά περίπτωση δεν έχει το δικαίωμα να απαιτήσει συγκεκριμένη θεραπεία. Έτσι δεν μπορεί να απαιτήσει να του γίνει αναζωογόνηση κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες .Ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να παράσχει βοήθεια η οποία είναι προς όφελος του ασθενή αλλά δεν είναι υποχρεωμένος να παράσχει βοήθεια που είναι μάταιη. Στην προκειμένη περίπτωση καλό θα είναι να πάρει και μια δεύτερη γνώμη στην λήψη μιας απόφασης φοβούμενος ότι οι προσωπικές του θέσεις και αξίες και το ζήτημα των διαθέσιμων πόρων μπορεί να επηρεάσουν την απόφασή του (79).
Με βάση όλα τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι οι εκ των προτέρων σαφείς οδηγίες περί αναζωογόνησης μειώνουν τις μάταιες προσπάθειες διατήρησης του θύματος στη ζωή και σέβονται και την αρχή της αυτονομίας του θύματος με την προϋπόθεση ότι έχει σώας τας φρένας. Οι οδηγίες θα πρέπει να είναι σαφείς ,λεπτομερείς και ευκολονόητες .Αυτό προϋποθέτει την ύπαρξη πρωτοκόλλων και συστημάτων τα οποία να σέβονται και να ταιριάζουν στην τοπική κουλτούρα καθώς και συγκεκριμένο νομικό πλαίσιο το οποίο θα επιτρέπει στο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό να παράσχει βοήθεια σεβόμενο τις επιθυμίες του ασθενή κατά την διαδικασία αναζωογόνησης.
Συνεχίζεται…
ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ
ΘΕΜΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΤΗΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΖΟΩΓΟΝΗΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΩΝ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΩΝ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ.
ΜΕΤΑΠΤ. ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ ΑΡΓΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΑ
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
