Περίληψη:
Ο αλγόριθμος 2022 της ASA για τους δύσκολους αεραγωγούς επανεξετάζει τις γνώμες των ειδικών και τις νέες συσκευές διασωλήνωσης. Ωστόσο, όπως και στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2012, ελάχιστα αναφέρονται στην αξία της τοποθέτησης της κεφαλής/του λαιμού του ασθενούς στη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού. Η ανύψωση της κεφαλής/του λαιμού/του άνω κορμού βελτιώνει τον αυθόρμητο και ελεγχόμενο αερισμό και τις απόψεις της λαρυγγοσκόπησης που οδηγούν σε καλύτερη διατήρηση του αεραγωγού. Η προσχεδιασμένη τοποθέτηση του ασθενούς σε συνδυασμό με μια συσκευή διασωλήνωσης μπορεί να βελτιώσει τη διαχείριση του αεραγωγού και την επιτυχία της διασωλήνωσης.
Τοποθέτηση του ασθενούς στην αναισθησίαΔέκα χρόνια πριν, σε μια επιστολή προς τον συντάκτη του ενημερωτικού δελτίου της Αμερικανικής Εταιρείας Αναισθησιολόγων, διερωτήθηκα γιατί η θέση της κεφαλής δεν αναφερόταν ως προσχεδιασμένη στρατηγική στις κατευθυντήριες οδηγίες της ASA για τους δύσκολους αεραγωγούς του 2012; 1,2 Σημείωσα επίσης ότι η προσχεδιασμένη θέση της κεφαλής είναι απαραίτητη και δεν θα πρέπει να θεωρείται τετριμμένη ή να παραβλέπεται στη σκιά των νέων συσκευών διασωλήνωσης.
Σε απάντηση, η Επιτροπή προτύπων και παραμέτρων πρακτικής για τη διαχείριση δύσκολου αεραγωγού της ASA απάντησε ότι θεωρούν τα σχόλιά μου πολύτιμα και σημαντικά και ότι θα καταγραφούν από τους αναλυτές τους και θα επανεξεταστούν προσεκτικά και θα εξεταστούν κατά την επόμενη διαδικασία επικαιροποίησης.1 Προχωρήστε γρήγορα στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2022 και το αρχικό μου ερώτημα σχετικά με την έλλειψη έμφασης και την αξία που δίνεται στην τοποθέτηση της κεφαλής/του λαιμού του ασθενούς παραμένει επίκαιρο.3
Η τοποθέτηση του παχύσαρκου χειρουργικού ασθενούς στη θέση λαρυγγοσκόπησης με ανυψωμένο κεφάλι (HELP) βελτιώνει τον αυθόρμητο και ελεγχόμενο αερισμό. Προάγει επίσης την ευθυγράμμιση του άξονα του αεραγωγού με αποτέλεσμα την καλύτερη θέαση της λαρυγγοσκόπησης που συμβάλλει στη διασωλήνωση πρώτου περάσματος.4-6
Η ανύψωση του άνω μέρους του σώματος αυξάνει τις διαστάσεις του ανώτερου αεραγωγού με την αλλαγή της κατεύθυνσης της βαρύτητας στους μαλακούς ιστούς του ανώτερου αεραγωγού και μειώνει την προς τα πάνω διαφραγματική ώθηση από την κοιλιακή παχυσαρκία όταν βρίσκεται σε ύπτια θέση.5-7 Η ανύψωση του κεφαλιού κατά την επείγουσα διασωλήνωση της τραχείας μειώνει επίσης τη συχνότητα επιπλοκών που σχετίζονται με τον αεραγωγό.4
Μια πρόσφατη ενημέρωση του 2022 Anesthesia Patient Safety Foundation έδωσε έμφαση στον ευαίσθητο χαρακτήρα του χρόνου για την υποξαιμία.8 Η θέση με ανυψωμένο κεφάλι επιτυγχάνει σημαντικά υψηλότερες τάσεις οξυγόνου, επιτρέποντας μια κλινικά σημαντική αύξηση της διάρκειας ασφαλείας αποκορεσμού. Αυτός ο αυξημένος χρόνος υψηλότερης τάσης οξυγόνου αποφεύγει τις επιβλαβείς επιδράσεις της υποξίας και παρέχει ένα περιθώριο ασφαλείας κατά τη διασωλήνωση. Το ενδεχόμενο δύσκολης διαχείρισης του αεραγωγού δεν είναι πάντοτε προφανές και δεν μπορεί πάντοτε να προβλεφθεί εκ των προτέρων.9 Για τη βέλτιστη προετοιμασία για τη διαχείριση του αεραγωγού, οι συσκευές αεραγωγών θα πρέπει να βρίσκονται σε άμεση γειτνίαση με τον κλινικό ιατρό, δεδομένου ότι οι δυσκολίες του αεραγωγού πρέπει να αντιμετωπίζονται εντός δευτερολέπτων πριν από την εμφάνιση δυσμενών αποτελεσμάτων. Ένα προμελετημένο σχέδιο για την τοποθέτηση του ασθενούς πριν από τη λαρυγγοσκόπηση, γίνεται έτσι ένα άμεσα διαθέσιμο «εργαλείο» για τον κλινικό ιατρό.
Οι νεότερες συσκευές διασωλήνωσης δεν μεταβάλλουν τη θέση του ασθενούς. Οποιαδήποτε θέση της κεφαλής, του λαιμού και του άνω μέρους του κορμού κρίνει ο κλινικός ιατρός ως ευεργετική για τη διαχείριση του αεραγωγού θα πρέπει να θεωρείται ως συνεργική με τις συσκευές διασωλήνωσης, βελτιώνοντας την αποτελεσματικότητά τους.
Ορισμένοι πάροχοι αναισθησίας θεωρούν ότι η ύπαρξη βιντεολαρυγγοσκοπίου μειώνει τη χρησιμότητα της προ-τοποθέτησης του παχύσαρκου ασθενούς. Πρόκειται για εσφαλμένη αντίληψη, δεδομένου ότι η ευνοϊκή τοποθέτηση διευκολύνει όλες τις μεθόδους διαχείρισης του αεραγωγού (αερισμός με μάσκα, άμεση λαρυγγοσκόπηση, βιντεολαρυγγοσκόπηση, αεραγωγός με λαρυγγική μάσκα κ.λπ.).10-12 Η εκ των προτέρων σκέψη για τη θέση της κεφαλής και του λαιμού και η χρήση συσκευής διασωλήνωσης δεν πρέπει να θεωρείται σενάριο. Τα «εργαλεία» του αεραγωγού και η τοποθέτηση του ασθενούς λειτουργούν σε συνδυασμό για την προώθηση της επιτυχούς διασωλήνωσης πρώτου περάσματος.
Οι κατευθυντήριες οδηγίες του 2022 αναφέρουν εν συντομία τη βελτιστοποίηση της τοποθέτησης σε μια υποσημείωση.3 Η αξία της θέσης της κεφαλής και του αυχένα θα πρέπει να αποτελεί αναγνωρισμένο Πρότυπο στη διαχείριση των δύσκολων αεραγωγών και να έχει την ίδια έμφαση με τις συσκευές διασωλήνωσης. Ακόμη και με τον καλύτερο εξοπλισμό και τεχνολογία, απλές στρατηγικές, όπως η βελτιστοποίηση της τοποθέτησης κεφαλής/λαιμού, μπορούν να οδηγήσουν σε αποτελέσματα υψηλής απόδοσης. Αυτό σημαίνει ότι χρησιμοποιούμε όλα τα «εργαλεία» στην «εργαλειοθήκη» μας για να μεγιστοποιήσουμε την ποιότητα και την ασφάλεια των ασθενών. Σύμφωνα με την κλινική μου εμπειρία, η τοποθέτηση του ασθενούς αποτελεί το 90% της μάχης στην παροχή μιας προσχεδιασμένης προσέγγισης για τη διαχείριση του αεραγωγού.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
- Gayes, JM: Proper Head Position: Let’s not forget who brought us to the dance. American Society of Anesthesiologists Newsletter. 77:11, 60-61, November 2013.
- Updated by the Committee on Standards and Practice Parameters, Jeffrey L. Apfelbaum, Carin A. Hagberg, Robert A. Caplan, Casey D. Blitt, Richard T. Connis, David G. Nickinovich, Carin A. Hagberg, The previous update was developed by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Difficult Airway Management, Robert A. Caplan, Jonathan L. Benumof, Frederic A. Berry, Casey D. Blitt, Robert H. Bode, Frederick W. Cheney, Richard T. Connis, Orin F. Guidry, David G. Nickinovich, Andranik Ovassapian; Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251–270.
- Jeffrey L. Apfelbaum, Carin A. Hagberg, Richard T. Connis, Basem B. Abdelmalak, Madhulika Agarkar, Richard P. Dutton, John E. Fiadjoe, Robert Greif, P. Allan Klock, David Mercier, Sheila N. Myatra, Ellen P. O’Sullivan, William H. Rosenblatt, Massimiliano Sorbello, Avery Tung; 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2022.
- Khandelwal N, Khorsand S, Mitchell SH, Joffe AM. Head-elevated patient positioning decreases complications of emergent tracheal intubation in the ward and intensive care unit. Anesth Analg. 2016;122(4):1101-7. PMID: 26866753.
- Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, Hollander, JE. Head elevated laryngoscopy position: improving laryngeal exposure during laryngoscopy by increasing head elevation. Ann Emerg Med. 2003; 41:322-30.
- Brodsky JB, Lemmens HJ, Brock-Utne JG, Vierra M, Saidman LJ. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg. 2002;94(3):732-6. PMID: 11867407.
- Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, Burn AJ, Schachter LM, Playfair JM, Laurie CP. Preoxygenation is more effective in the 25 degrees head-up position than in the supine position in severely obese patients: a randomized controlled study. Anesthesiology 2005; 102:1110-5. PMID: 15915022.
- Fiadjoe JE, Mercier D. Anesthesia Patient Safety Foundation update: 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. APSF Newsletter. 2022; 37:47–53. 2022.
- Nørskov AK. Preoperative airway assessment – experience gained from a multicenter cluster randomized trial and the Danish Anesthesia Database. Dan Med J. 2016 May;63(5): B5241. PMID: 27127020.
- Kim EH, Lee JH, Song Effect of head position on laryngeal visualization with the McGrath MAC video laryngoscope in pediatric patients: A randomized controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2016 Jul;33(7):528-34. PMID: 26986776.
- Pournajafian A, Pokhtabnk MA, Ghodrathy M. Success rate of airway devices insertion: laryngeal mask airway versus supraglottic gel device. Anesthesiology and Pain Medicine, 29 Mar 2015, 5(2): Corpus ID: 9999503.
- Ramachandran KS, Mathis MR, Tremper KK, Shanks AM, Kheterpal S. Predictors and Clinical Outcomes from Failed Laryngeal Mask Airway Unique™: A Study of 15,795 PatientsPerioperative Medicine. June 2012 Volume 116, Issue 6, June 2012. Anesthesiology 2012; 116:1217–1226.
James M. Gayes, MD
Department of Anesthesiology
Abbott Northwestern Hospital
Minneapolis, Minnesota
Πηγή: https://www.apsf.org/article/patient-positioning-is-90-of-the-airway-management-battle-how-goes-your-battle/#:~:text=Elevation%20of%20the%20head%2Fneck,airway%20management%20and%20intubation%20success.
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
