Ευρωπαϊκά Συστήματα Υγείας
Η υγειονομική περίθαλψη στην Ευρώπη παρέχεται μέσω ενός ευρέος φάσματος διαφορετικών συστημάτων που λειτουργούν σε μεμονωμένα εθνικά επίπεδα. Τα συστήματα υγείας που απαρτίζουν τα κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, συμβάλλουν καθοριστικά στην υψηλού βαθμού κοινωνική προστασία και συνοχή που απολαμβάνει η Ευρώπη (Θεματικό Ενημερωτικό Δελτίο Ευρωπαϊκού Εξαμήνου, 2017).
Σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες το σύστημα Επείγουσας Ιατρικής χρηματοδοτείται από κυβερνητικά κονδύλια, που παρά τις διαφορές ως προς την οργάνωση και τη χρηματοδότηση, θεμελιώνονται σε κοινές αξίες, καθολικότητα, ισότητα και αλληλεγγύη. Έτσι, με βάση τον τρόπο οργάνωσης, χρηματοδότησης, παραγωγής και διανομής των υπηρεσιών υγείας τα συστήματα υγείας διακρίνονται σε τρείς βασικές μορφές: το ιδιωτικό, το κρατικό ή δημόσιο και το σύστημα της κοινωνικής ασφάλισης (Τούντας, 2002).
Συγκεκριμένα, το ιδιωτικό μοντέλο ασφάλισης χαρακτηρίζεται από ιδιωτική ασφάλιση υγείας που βασίζεται είτε στον εργαζόμενο είτε σε μεμονωμένα άτομα και χρηματοδοτείται από ατομικές και εργοδοτικές εισφορές. Η παροχή και χρηματοδότηση των υπηρεσιών ανήκει σε ιδιωτικούς φορείς που λειτουργούν στα πλαίσια μίας ελεύθερης αγοράς (Καστανίωτη Α., 2018).
Ένα από τα πιο χαρακτηριστικά μοντέλα Εθνικών Συστημάτων Υγείας είναι το κρατικό ή δημόσιο μοντέλο ασφάλισης, γνωστό ως Beveridge. Χαρακτηρίζεται από καθολική κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης όλων των πολιτών από την κεντρική κυβέρνηση, ενώ χρηματοδοτείται από τη γενική φορολογία. Οι πάροχοι υγειονομικής φροντίδας είναι είτε κρατικοί είτε ελεγχόμενοι από το κράτος, τοπικά ή κεντρικά , καθώς η κατανομή και οι πληρωμές των υπηρεσιών υγείας ελέγχονται από το κράτος (Καστανίωτη Α., 2018).
Ένα ακόμα μοντέλο είναι αυτό της κοινωνικής ασφάλισης, γνωστό και ως Bismarck. Χαρακτηρίζεται από υποχρεωτική ασφαλιστική κάλυψη και χρηματοδοτείται από τις εισφορές του εργοδότη και του εργαζόμενου. Οι συντελεστές παραγωγής υγείας ελέγχονται από το κράτος αλλά μπορεί να ανήκουν στο κράτος ή σε ιδιωτικούς φορείς. Έτσι, η χρηματοδότηση προέρχεται από τους φόρους απασχόλησης και ανήκει σε ξεχωριστά κονδύλια (Καστανίωτη Α., 2018).
2.5.1 Ιταλία
Το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Ιταλίας (NHS) στηρίζεται στο μοντέλο Beveridge, το οποίο παρέχει δωρεάν υπηρεσίες σε κάθε δικαιούχο. Η χρηματοδότηση των τομέων υγείας καλύπτεται κατά κύρια βάση από τη γενική φορολογία σε ποσοστό 67% και τις ιδιωτικές δαπάνες σε ποσοστό 33%. Το σύστημα υγείας της Ιταλίας είναι αποκεντρωμένο και αποφασιστικό ρόλο στη διοίκηση των υπηρεσιών υγείας κατέχουν οι αρχές κάθε περιφέρειας, με αποτέλεσμα η ιδιωτική ασφάλιση να έχει συμπληρωματικό ρόλο (Τούντας, 2002).
Αναλυτικότερα, το NHS της Ιταλίας χρηματοδοτείται κυρίως μέσω της γενικής φορολογίας, που συμπληρώνεται από τα έσοδα των περιφερειακών επιχειρήσεων, από μεμονωμένους φόρους των εισοδημάτων και από συγχρηματοδοτήσεις που καταβάλλονται απευθείας από ασθενείς.
Οι διαφορετικές δημοσιονομικές ικανότητες και τα επίπεδα αποτελεσματικότητας του συστήματος υγείας σε όλες τις περιφέρειες, δημιουργούν ανησυχίες σχετικά με την ικανότητα των φτωχότερων ή χαμηλότερων εισοδηματικών περιφερειών να παρέχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης υψηλής ποιότητας χωρίς αύξηση των περιφερειακών φόρων.
Ωστόσο, μέσω των πολύ στενών ελέγχων των δαπανών, οι περισσότερες περιφέρειες κατάφεραν να διατηρήσουν τους προϋπολογισμούς υγείας τους ισορροπημένους τα τελευταία χρόνια. Έτσι το 2017, μόνο επτά από τις 20 περιοχές της Ιταλίας υπόκεινται σε εθνικά ελεγχόμενα σχέδια αποκατάστασης (OECD, Italy, 2019).
Παρ’ όλα αυτά, οι διάφορες περιοχές της Ιταλίας μπορούν να επιλέξουν να προσφέρουν υπηρεσίες υγείας πέρα από τη λίστα πακέτων παροχών, τις οποίες όμως πρέπει να τις χρηματοδοτήσουν οι ίδιες. Η σημαντική διαπεριφερειακή κινητικότητα των ασθενών είναι ένας δείκτης ανισοτήτων στην παροχή υπηρεσιών υγείας σε ολόκληρη τη χώρα. Μάλιστα, το ποσοστό των ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε διαφορετική περιοχή από αυτήν της κατοικίας τους, αυξήθηκε από 7% το 2001 σε περίπου 8,5% το 2016 (OECD, Italy, 2019).
Αν και το ιταλικό σύστημα υγείας χαρακτηρίζεται από μια αποκεντρωμένη, περιφερειακή εθνική υπηρεσία υγείας (NHS), η κεντρική κυβέρνηση διοχετεύει τα γενικά φορολογικά έσοδα για την υγειονομική περίθαλψη και χρηματοδοτείται από το δημόσιο, το οποίο και καθορίζει το πακέτο παροχών (που είναι γνωστό ως livelli essenziali di assistenza,) και ασκεί τη συνολική επιμέλεια. Ωστόσο, κάθε περιοχή είναι υπεύθυνη για την οργάνωση και παροχή υπηρεσιών υγείας μέσω των τοπικών μονάδων υγείας, των δημόσιων και των διαπιστευμένων ιδιωτικών νοσοκομείων.
Η υγειονομική υπηρεσία καλύπτει όλους τους πολίτες , ακόμα και τους μόνιμους κατοίκους του εξωτερικού. Η κάλυψη είναι αυτόματη και καθολική και η φροντίδα είναι γενικά δωρεάν για νοσοκομειακές και ιατρικές υπηρεσίες. Οι παράτυποι μετανάστες έχουν το δικαίωμα πρόσβασης σε επείγουσες και βασικές υπηρεσίες από το 1998 (OECD, Italy, 2019).
Η ΠΦΥ παρέχεται κατά βάση από γενικούς γιατρούς, οι οποίοι είναι ιδιώτες. Λόγω της περιορισμένης δυνατότητας άμεσης προσφυγής σε αρκετές ειδικότητες, οι γενικοί γιατροί ασκούν έλεγχο στη χρήση παροχής υπηρεσιών (gatekeeping) (Τούντας, 2002).
Έτσι, οι γενικοί γιατροί αμείβονται μέσα από ένα μικτό σύστημα πληρωμής, το οποίο βασίζεται σε κατά κεφαλή αποδοχές ανάλογα με το μέγεθος της λίστας του κάθε γιατρού και σε αμοιβές κατά πράξη.
Ο ιδιωτικός τομέας υγειονομικής περίθαλψης είναι μια πολύ δημοφιλής επιλογή στην Ιταλία. Για περισσότερες επιλογές, μικρότερους χρόνους αναμονής και πιο άνετο περιβάλλον, πολλοί πολίτες επιλέγουν να χρησιμοποιούν ιδιωτικές εγκαταστάσεις οι οποίες μπορεί να είναι αρκετά δαπανηρές (Worldsecrets, 2018).
2.5.2 Γερμανία
Η Γερμανία διαθέτει ένα σύστημα υγείας βασιζόμενο σε ασφαλιστικά ταμεία υγείας, τα οποία συνδιοικούν το σύστημα υγείας μαζί με τις ενώσεις των συμβεβλημένων με τα ταμεία γιατρών και νοσοκομείων. Στα τέλη του 19ου αιώνα, η χώρα ίδρυσε το Εθνικό Σύστημα Υγείας στηριγμένη στο μοντέλο Bismarck, με τις δαπάνες υγείας να προέρχονται από την κοινωνική ασφάλιση σε ποσοστό 56%, από τη γενική φορολογία σε ποσοστό 19% και από ιδιωτικές δαπάνες σε ποσοστό 24,5% (Τούντας, 2002).
Συγκεκριμένα, η ασφάλιση υγείας στη Γερμανία είναι υποχρεωτική, γι’ αυτό και προσφέρει σχεδόν καθολική κάλυψη. Το γερμανικό σύστημα υγείας χωρίζεται σε δημόσια κοινωνική ασφάλιση υγείας (SHI) και ιδιωτική ασφάλιση υγείας (PHI), με ορισμένα κριτήρια που καθορίζουν το ποιος είναι ασφαλισμένος. Οι εργαζόμενοι συνήθως είναι ασφαλισμένοι στο SHI, όμως άτομα των οποίων το εισόδημα υπερβαίνει ένα καθορισμένο κατώτατο όριο ή άτομα που ανήκουν σε μια συγκεκριμένη επαγγελματική ομάδα, π.χ. αυτοαπασχολούμενοι ή δημόσιοι υπάλληλοι, μπορούν να επιλέξουν να εγγραφούν στο PHI για πλήρη ασφάλιση (OECD, Germany, 2019).
Το σύστημα SHI πολλαπλών πληρωμών αποτελείται σήμερα από 109 ταμεία ασθενείας που καλύπτουν το 87% του πληθυσμού και περίπου το 11% του πληθυσμού καλύπτεται με μία από τις 41 ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας. Άλλες συγκεκριμένες ομάδες (π.χ. στρατιώτες, αστυνομία, πυροσβεστική) καλύπτονται από ειδικά σχέδια. Αν και η κάλυψη είναι καθολική για όλους τους νόμιμους κατοίκους, εξακολουθούν να υπάρχουν κενά λόγω οικονομικών ή διοικητικών εμποδίων (OECD, Germany, 2019).
Έτσι, η εισαγωγή στα γερμανικά νοσοκομεία γίνεται ύστερα από παραπομπή γενικού ή ειδικού γιατρού και παρέχεται η δυνατότητα σε κάθε ασφαλισμένο πολίτη να επιλέγει ελεύθερα το γιατρό του από τη λίστα των συμβεβλημένων γιατρών με το ταμείο του (Worldsecrets, 2018).
Οι αρμοδιότητες για τη διακυβέρνηση του συστήματος υγείας θεωρούνται αρκετά περίπλοκες και γι’ αυτό το λόγο χωρίζονται σε τρία επίπεδα (OECD, Germany, 2019):
1. Ομοσπονδιακό επίπεδο: είναι υπεύθυνο για τη χάραξη πολιτικής, δηλαδή την ανάπτυξη νόμων και τη σύνταξη διοικητικών κατευθυντήριων γραμμών.
2. Κρατικό επίπεδο (Länder): είναι υπεύθυνο για τον προγραμματισμό νοσοκομείων και τη χρηματοδότηση επενδύσεων σε νοσοκομεία.
3. Όργανα αυτό-διακυβέρνησης: όπως είναι οι ενώσεις ταμείων ασθενείας και παροχών, και ενώνονται στην Ομοσπονδιακή Μικτή Επιτροπή, η οποία είναι υπεύθυνη για τη μετάφραση των νομοθετικών στόχων σε συγκεκριμένους κανονισμούς.
Η Ομοσπονδιακή Μικτή Επιτροπή εκδίδει οδηγίες για παρόχους, πληρωτές, ασθενείς και κατασκευαστές που αφορούν τα οφέλη που καλύπτονται από τα ταμεία SHI. Το SHI χρηματοδοτείται πρωτίστως μέσω των υποχρεωτικών εισερχόμενων εισφορών που αφαιρούνται από εργοδότες και εργαζομένους αλλά και από φορολογικά έσοδα.
Οι συνεισφορές του SHI συγκεντρώνονται στο Κεντρικό Ταμείο Υγείας (Gesundheitsfonds) και ανακατανέμονται στα ταμεία ασθενείας σύμφωνα με ένα πρόγραμμα προσαρμογής κινδύνου βάσει νοσηρότητας (National Association of Statutory Health Insurance Physicians, 2018).
Απ’ την άλλη, τα ασφάλιστρα του PHI εξαρτώνται από μεμονωμένες ασθένειες για την υγεία. Για την παροχή περιπατητικής υπηρεσίας, υπάρχουν διαφορετικά συστήματα πληρωμής τα οποία καλύπτονται από το SHI και το PHI, παρά το γεγονός ότι η θεραπεία ασθενών του PHI είναι γενικά πολύ πιο επικερδής για τους γιατρούς. Αυτό οδηγεί σε ανισότητες, με τους ασθενείς του SHI να εκτίθενται σε μεγαλύτερους χρόνους αναμονής απ’ ότι οι ασθενείς του PHI (National Association of Statutory Health Insurance Physicians, 2018).
Το σύστημα υγείας της Γερμανίας θεωρείται από τα αρτιότερα του κόσμου και αποτελείται από ένα πολυπληθές δίκτυο άριστα εκπαιδευμένων γιατρών, οι οποίοι αμείβονται κατά πράξη, με τιμές που καθορίζονται κατόπιν διαπραγματεύσεων των ταμείων υγείας με τα τοπικά ιατρικά σωματεία σε ετήσια βάση (Worldsecrets, 2018).
2.5.3 Σουηδία
Το σύστημα υγείας της Σουηδίας στηρίζεται στο μοντέλο Beveridge, όπου ισχύει η υποχρεωτική ασφάλιση σε συνδυασμό, με την καθολική κάλυψη του πληθυσμού και με την αυξημένη κρατική παρέμβαση. Βασικός στόχος του συστήματος είναι η καλή υγεία και οι καλές υπηρεσίες που θα παρέχονται δωρεάν στο μεγαλύτερο ποσοστό του πληθυσμού. Η χρηματοδότηση και η διοίκηση των υπηρεσιών υγείας ασκείται από τις τοπικές αρχές, καθότι χρηματοδοτείται από τη γενική φορολογία και την κοινωνική ασφάλιση σε ποσοστό 78% και από ιδιωτικές πληρωμές σε ποσοστό 22% (Τούντας, 2002).
Στις αρχές της δεκαετίας του ’90, παρατηρήθηκε ένα φλέγον ζήτημα το οποίο αφορούσε την προσβασιμότητα στην φροντίδα υγείας και τους χρόνους αναμονής για την εξυπηρέτηση των πολιτών. Έτσι το 2018, η κυβέρνηση επένδυσε 1 δισεκατομμύριο κορώνες (100 εκατομμύρια ευρώ) για τη βελτίωση της πρόσβασης στη φροντίδα υγείας, με στόχο τη παροχή θεραπείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα και την ανάπτυξη «συμβάσεων ασθενών», τα οποία συμβάλλουν στην (OECD, Σουηδία, 2019) :
• Αύξηση του συντονισμού φροντίδας, θεραπείας και προσπάθειας πρόληψης για ασθενείς με πολλαπλή υγειονομική περίθαλψη.
• Εξασφάλιση ότι όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν τη φροντίδα που έχουν ανάγκη εντός εύλογου χρονικού διαστήματος.
• Εξασφάλιση ότι οι ασθενείς λαμβάνουν μια επισκόπηση της προγραμματισμένης φροντίδας, προκειμένου να προβούν σε ανάλογες ερωτήσεις.
• Αύξηση της συνεργασίας μεταξύ των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης και μεταξύ των επαρχιακών συμβουλίων και δήμων για τον συντονισμό περίθαλψης.
Ωστόσο, η νέα κυβέρνηση ανακοίνωσε τον Ιανουάριο του 2019 ότι έχει δρομολογηθεί ένα σχέδιο που αφορά τη μείωση των χρόνων αναμονής για την επιλεκτική χειρουργική επέμβαση και το οποίο θα προετοιμαζόταν σε συνεργασία με τα περιφερειακά κομμητειακά συμβούλια.
Η κυβέρνηση θα εφαρμόσει μια μεταρρύθμιση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη για την ενίσχυση της, αλλά και τη βελτίωση των συνθηκών εργασίας για τους παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Επίσης, ειδική προτεραιότητα δίνεται στην παροχή πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε αγροτικές περιοχές, όπως και σε τομείς που περιλαμβάνουν την ενίσχυση φροντίδας έκτακτης ανάγκης, φροντίδας του καρκίνου, φροντίδας της μητρότητας, ψυχιατρική περίθαλψη και πρόληψη αυτοκτονιών (OECD, Σουηδία, 2019) .
Οι Σουηδοί είναι ελεύθεροι να επιλέξουν τους παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης και να επικοινωνήσουν με ειδικούς στις περισσότερες περιοχές.
Συγκεκριμένα, στη Σουηδία ο νόμος προβλέπει άμεση επικοινωνία με το κέντρο πρωτοβάθμιας φροντίδας την ίδια ημέρα για να λάβουν ιατρική αξιολόγηση στην πρωτοβάθμια περίθαλψη εντός τριών ημερών, επίβλεψη από τον γενικό γιατρό εντός 7 ημερών, με πρώτη επίσκεψη για εξειδικευμένη φροντίδα, χειρουργική επέμβαση ή θεραπεία εντός 90 ημερών. Όταν ξεπεραστούν αυτά τα κατώτατα όρια για τους χρόνους αναμονής, τα οποία υπερβαίνονται σε πολλές περιπτώσεις, οι ασθενείς καταφεύγουν για περίθαλψη στον ιδιωτικό τομέα, η οποία πληρώνεται από την περιοχή τους (OECD, Σουηδία, 2019).
Το Σουηδικό σύστημα υγείας συγκαταλέγεται στα πιο δαπανηρά συστήματα υγείας παγκοσμίως, με την υψηλότερη ποιότητα υπηρεσιών υγείας. Ένα μεγάλο ποσοστό γιατρών αμείβεται με μισθό, ενώ ένα μικρότερο ποσοστό ιδιωτών γιατρών αμείβεται κατά πράξη (Τούντας, 2002).
Παρά όμως τα προβλήματα που υπάρχουν, όπως το υψηλό κόστος συντήρησης του συστήματος και οι μεγάλες λίστες αναμονών, η Σουηδία κατατάσσεται σε ένα από τα αποτελεσματικότερα συστήματα υγείας παγκοσμίως, καταβάλλοντας προσπάθειες επίλυσης των προβλημάτων για βελτίωση του συστήματος.
2.5.4 Ηνωμένο Βασίλειο
Στο Ηνωμένο Βασίλειο μέχρι το 1900 δεν υπήρχε κανενός είδος κοινωνικής ασφάλισης και την υγειονομική φροντίδα παρείχε αποκλειστικά η εκκλησία. Στις αρχές του 1910 συστάθηκε ο εθνικός οργανισμός ασφάλισης υγείας μέσα από τις εισφορές των εργαζομένων. Έκτοτε, εφαρμόστηκε το Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) με καθολική κάλυψη του πληθυσμού σε υγειονομική φροντίδα (Worldsecrets, 2018).
Από το 1999, η υγειονομική περίθαλψη αποτελεί αποκεντρωμένη ευθύνη των τεσσάρων εθνών του Ηνωμένου Βασιλείου και ο τρόπος με τον οποίο οι υπηρεσίες οργανώνονται και πληρώνονται αποκλίνει σημαντικά, καθώς οι αποκεντρωμένες κυβερνήσεις έχουν επιλέξει διαφορετικούς τρόπους αντιμετώπισης των ζητημάτων υγείας.
Ωστόσο, όλα τα έθνη διατηρούν το μοντέλο NHS που χρηματοδοτείται από το φόρο, παρά το γεγονός ότι κάθε έθνος έχει τα δικά του πλαίσια προγραμματισμού και παρακολούθησης και τις δικές του υπηρεσίες δημόσιας υγείας, με αποτέλεσμα να δημιουργούνται διαφορές σε ορισμένους τομείς της πολιτικής (OECD, United Kingdom, 2019).
Η κεντρική κυβέρνηση διαθέτει άμεσα τα χρήματα για την υγειονομική περίθαλψη στην Αγγλία και παρέχει επιχορηγήσεις στις χώρες (Σκωτία, Ουαλία και Βόρεια Ιρλανδία), οι οποίες στη συνέχεια καθορίζουν τους δικούς τους προϋπολογισμούς για την υγεία και το πώς θα χρησιμοποιηθούν οι επιχορηγήσεις.
Οι τοπικοί φορείς ανάθεσης στην Αγγλία λαμβάνουν αποφάσεις σχετικά με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και τις συνήθεις υπηρεσίες που πρέπει να παρέχονται, λαμβάνοντας υπόψη τους δημοσιονομικούς περιορισμούς και τις εθνικές οδηγίες.
Οι εξειδικευμένες υπηρεσίες υψηλού κόστους ανατίθενται σε εθνικό ή περιφερειακό επίπεδο και πρέπει να ακολουθούν συστάσεις από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Αριστείας Φροντίδας (NICE).
Ωστόσο, ορισμένες υπηρεσίες εξακολουθούν να υπόκεινται σε διαφοροποίηση της κάλυψης. Οι λίστες αναμονής για εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις διαφέρουν μεταξύ των περιοχών και των εθνών ανάλογα με τις πιέσεις που αντιμετώπισαν οι αντίστοιχες υπηρεσίες (OECD, United Kingdom, 2019).
Φαίνεται όμως, ότι το αγγλικό σύστημα υγείας αντιμετωπίζει σημαντικά προβλήματα που απορρέουν από την δυσκολία πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες του, στοχοποιώντας τις λίστες αναμονής στις χειρουργικές επεμβάσεις και τις εισαγωγές στα νοσοκομεία. Έτσι, οι ασθενείς που επιλέγουν την ιδιωτική περίθαλψη είναι χιλιάδες, αφού από τον Απρίλιο του 2008 τα ιδιωτικά νοσοκομεία παρείχαν τη δυνατότητα δωρεάν νοσηλείας (Worldsecrets, 2018).
Το σύστημα υγείας που χρησιμοποιείται είναι τύπου Beveridge και η χρηματοδότηση του προέρχεται κατά βάση από τον προϋπολογισμό της γενικής φορολογίας σε ποσοστό 79%, από την κοινωνική ασφάλιση σε ποσοστό 16% και από ιδιωτικές πληρωμές σε ποσοστό 5%.
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας παρέχεται από τους γενικούς γιατρούς, οι οποίοι αμείβονται κατά πράξη, ενώ οι νοσοκομειακοί γιατροί αμείβονται με μισθό ή σε ομαδική βάση (Τούντας, 2002).
Ωστόσο, σε αρκετές περιπτώσεις η ΠΦΥ παρέχεται από ομάδες νοσοκόμων και μερικές φορές από άλλους συναφείς επαγγελματίες υγείας οι οποίοι παρέχουν το πρώτο σημείο επαφής και θεραπείας για κοινές παθήσεις (OECD, United Kingdom, 2019).
Παρ’ όλα αυτά, ένα μεγάλο μέρος της δευτεροβάθμιας περίθαλψης παρέχεται στα νοσοκομεία του NHS. Οι υπηρεσίες τριτοβάθμιας περίθαλψης, οι οποίες προσφέρουν εξαιρετικά εξειδικευμένη περίθαλψη για πιο περίπλοκες περιπτώσεις αλλά και σπάνιες ασθένειες, τείνουν να είναι τα μεγαλύτερα νοσοκομεία τα οποία συνδέονται με ιατρικές σχολές.
Στην Αγγλία, οι περικοπές στους προϋπολογισμούς των τοπικών συμβουλίων και οι ελλείψεις των εργαζομένων φροντίδας υγείας ασκούν μεγάλη πίεση στον κλάδο κοινωνικής μέριμνας του τομέα της μακροχρόνιας περίθαλψης, με πολλούς παρόχους να κλείνουν καθώς δεν ήταν πλέον οικονομικά βιώσιμοι (OECD, United Kingdom, 2019).
2.5.5 Γαλλία
Το Γαλλικό σύστημα υγείας είναι ένα από τα πιο επιτυχημένα και αποτελεσματικά στην Ευρώπη, καθώς χρησιμοποιεί το μοντέλο Bismarck. Η ασφάλιση υγείας καλύπτει συνεχώς όλο και μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού, καθώς στηρίζεται στη χρηματοδότηση της κοινωνικής ασφάλισης χωρίς να απουσιάζει ο κυβερνητικός έλεγχος (Τούντας, 2002).
Παρόλο που το σύστημα υγείας της Γαλλίας βασίζεται κυρίως σε ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης υγείας (SHI) το οποίο διακατέχει ισχυρό ρόλο για το κράτος, το σύστημα ενός πληρωτή βασίζεται όλο και περισσότερο σε φορολογικά έσοδα προκειμένου να διασφαλίσει την οικονομική βιωσιμότητα των ταμείων ασφάλισης υγείας.
Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, το κράτος έχει εμπλακεί όλο και περισσότερο στον έλεγχο των δαπανών υγείας που χρηματοδοτούνται από το σύστημα SHI. Έτσι από το 2009, οι περιφερειακοί οργανισμοί υγείας έχουν διαδραματίσει διευρυνόμενο ρόλο στη διαχείριση της παροχής υγειονομικής περίθαλψης σε τοπικό επίπεδο.
Η Εθνική Στρατηγική Υγείας 2018-22, που υιοθετήθηκε το 2017, θέτει φιλόδοξους στόχους για τη βελτίωση της δημόσιας υγείας και για τη μείωση των ανισοτήτων στον τομέα της υγείας. Συγκεκριμένα, διαρθρώνεται πάνω σε τέσσερις κύριες προτεραιότητες (OECD, France, 2019):
• Να δοθεί μεγαλύτερη έμφαση στις πολιτικές προωθήσεις και προλήψεις της υγείας, καθ’ όλη τη διάρκεια ζωής σε όλες τις κοινωνικό-οικονομικές ομάδες.
• Την αντιμετώπιση των κοινωνικών και γεωγραφικών ανισοτήτων στην πρόσβαση της υγειονομικής περίθαλψης.
• Να διασφαλίσει την ποιότητα, την ασφάλεια και την καταλληλότητα της υγειονομικής περίθαλψης.
• Να ανοίξει νέο έδαφος στη μετατροπή του συστήματος υγείας επιβεβαιώνοντας εκ νέου το ρόλο των χρηστών του.
Το σύστημα ασφάλισης της Γαλλίας καλύπτει περίπου το 85% των μισθωτών σε διαφορετικούς κλάδους εργαζομένων. Έτσι, το 90% της νοσοκομειακής χρηματοδότησης προέρχεται από το κράτος, ενώ το υπόλοιπο καλύπτεται από τις πληρωμές ιδιωτών. Όλοι οι ασφαλισμένοι έχουν τη δυνατότητα επιλογής γιατρού, ακόμα και ειδικευμένους γιατρούς, παρά το γεγονός ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας παρέχεται από ιδιώτες γιατρούς (Worldsecrets, 2018).
Το γαλλικό πακέτο παροχών υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης είναι ευρύ όσον αφορά τα καλυπτόμενα αγαθά και υπηρεσίες, αφού συμπεριλαμβάνει τόσο τη νοσοκομειακή περίθαλψη στους εξωτερικούς ασθενείς, όσο και τη χορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων, ιατρικών συσκευών, ιατρικών μεταφορών, ψυχικής φροντίδας και οδοντιατρικής περίθαλψης (OECD, France, 2019).
Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, η Γαλλία κατέχει την 1η θέση παγκοσμίως στην απόδοση του συστήματος υγείας της, καθώς έχει καταφέρει να ενοποιήσει τα δημόσια και ιδιωτικά συστήματα υγείας μέσω μεταρρυθμίσεων.
Χαρακτηριστικό στοιχείο της κοινωνικής ασφάλισης του συστήματος είναι ότι αποτελείται από τρείς πυλώνες: το βασικό (την κύρια ασφάλιση), το συμπληρωματικό (επικουρική ασφάλιση) και τον υπερ-συμπληρωματικό, με τους δύο πρώτους να είναι υποχρεωτικοί, ενώ ο τρίτος να είναι προαιρετικός. Έτσι, το γαλλικό σύστημα μπορεί να χαρακτηριστεί ως το πιο φιλελεύθερο στην αυτονομία των ασθενών και γιατρών σε παγκόσμιο επίπεδο (Worldsecrets, 2018).
2.6 Το Σύστημα Υγείας των ΗΠΑ
Οι ΗΠΑ αποτελούν ένα από τα κράτη παγκοσμίως που παρουσιάζουν το μεγαλύτερο πρόβλημα στην παροχή ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης στους πολίτες της, καθότι αντιπροσωπεύει μια παραλλαγή του μοντέλου Bismarck με έμφαση στην ιδιωτική ασφάλιση αντί στην κοινωνική (Τούντας, 2002).
Το σύστημα υγείας χρηματοδοτείται από έναν συνδυασμό του δημοσίου και ιδιωτικού εισοδήματος. Έτσι, το βασικό εισόδημα προέρχεται από την κυβερνητική φορολόγηση και καταλήγει να συμπληρώνεται από συνδρομές και πληρωμές που προκύπτουν από παροχή υπηρεσιών.
Ο τρόπος χρηματοδότησης διαφέρει από πολιτεία σε πολιτεία, συνεπώς σε πολιτείες που η χρηματοδότηση προέρχεται από τον δημόσιο φορέα η πηγή των χρημάτων, εκτός της φορολόγησης, μπορεί να προέρχεται και από αλλού, όπως από τα ένσημα των διπλωμάτων οδήγησης ή από τις κλήσεις των οδικών παραβάσεων και άλλα (Ανθόπουλος Γ., 2001).
Τα προγράμματα των συνδρομών επιτρέπουν στο κοινό να προπληρώνει τις υπηρεσίες του Συστήματος Άμεσης Υγειονομικής Παρέμβασης των ΗΠΑ (EMS) με έναν ή δύο τρόπους.
Μια συνδρομή, εξαρτώμενη και από το πρόγραμμα, το οποίο είναι ένα συμβόλαιο για παροχή υπηρεσιών από το EMS χωρίς επιπλέον χρέωση, ή σταθεροποίηση του κόστους υπηρεσιών από το EMS, οπότε σε περίπτωση ιδιωτικής ασφάλισης, η υπηρεσία προπληρώνεται και σε περίπτωση ανάγκης κάλυψης κάποιας δαπάνης από την ασφάλεια, αυτή αφαιρείται από την συνδρομή (Ανθόπουλος Γ., 2001).
Το εισόδημα προέρχεται από επί πληρωμή υπηρεσίες και πηγάζει από 5 βασικούς τομείς (Ανθόπουλος Γ., 2001):
1. Medicare: Ομοσπονδιακή δημόσια φροντίδα ηλικιωμένων.
2. Medicaid: Ομοσπονδιακή δημόσια φροντίδα απόρων.
3. Blue Shield & Blue Cross: Ιδιωτικές ασφαλίσεις για Πρωτοβάθμια και Νοσοκομειακή φροντίδα.
4. HMO (Health Maintenance Organization): Οργανισμός ασφάλισης υγείας με πλήρη κάλυψη φροντίδας.
5. VA (Veterans Administration): Οργανισμός δημόσιας φροντίδας για βετεράνους.
Γενικά το ασφαλιστικό σύστημα είναι έτσι οργανωμένο, ώστε να αναγνωρίζει και να πληρώνει μόνο την μεταφορά και τα μέσα που χρειάστηκαν για αυτή και όχι τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που έγιναν πριν από αυτή. Όμως, όσο αφορά τη δημόσια μορφή του EMS, η χρηματοδότηση είναι ανεξάρτητη από το υπόλοιπο σύστημα υγείας, διότι θεωρείται ανεξάρτητη υπηρεσία όπως η αστυνομία (Ανθόπουλος Γ., 2001).
Στο EMS οι άνθρωποι που το στελεχώνουν, προέρχονται από διάφορες κατηγορίες επαγγελματικής κατάρτισης, νοσηλευτές, ιατροί, ειδικοί πρώτων βοηθειών, ειδικοί στις τηλεπικοινωνίες και διοικητικοί. Η πλειοψηφία της εκτός νοσοκομείου παρέμβασης γίνεται από ειδικό παραϊατρικό προσωπικό που κατέχει τον τίτλο του Τεχνικού Ιατρικών Υπηρεσιών (emergency medical technician-EMT) (Ανθόπουλος Γ., 2001).
Στις ΗΠΑ υπάρχουν πάνω από 40 διαφορετικά διπλώματα ΕΜΤ, όμως ο εθνικός φορέας στην εκπαίδευση των ΕΜΤ έχει θεσπιστεί σε τέσσερα επίπεδα (Ανθόπουλος Γ., 2001):
1. First Responder: Εξουσιοδοτημένος για πρώτες βοήθειες.
2. Basic ΕΜΤ: Τεχνικός Ιατρικών Υπηρεσιών βασικού επιπέδου.
3. Intermediate ΕΜΤ: Τεχνικός Ιατρικών Υπηρεσιών μέσου επιπέδου.
4. Paramedic ΕΜΤ: Ειδικευμένος Τεχνικός Ιατρικών Υπηρεσιών.
Οι νοσηλευτές συμμετέχουν στο EMS σε επίπεδο διοικητικό και εκπαιδευτικό, αλλά και σε επίπεδο παροχής φροντίδας, όταν το περιστατικό το απαιτεί, όπως στις αεροδιακομιδές, όπου υπάρχει πάντα μία ειδικευμένη νοσηλεύτρια στα επείγοντα περιστατικά (Ανθόπουλος Γ., 2001).
Σημαντικό ρόλο στο EMS των ΗΠΑ διαδραματίζει η Πυροσβεστική Υπηρεσία της χώρας, η οποία συνεργάζεται με τους οργανισμούς που παρέχουν πρώτες βοήθειες, καθώς οι πυροσβέστες εκπαιδεύονται στις πρώτες βοήθειες, αλλά και οι διασώστες ΕΜΤ σε θέματα πυροσβεστικής ώστε η συνεργασία να είναι πλήρης και αποτελεσματική. Η συνεργασία αυτή επιτεύχθηκε, διότι η πυροσβεστική είναι η υπηρεσία με την πιο γρήγορη πρόσβαση στα ατυχήματα (Ανθόπουλος Γ., 2001).
Για το λόγο αυτό, η επικοινωνία έκτακτης ανάγκης στην Αμερική γίνεται μέσω ενός κοινού αριθμού για όλες τις υπηρεσίες (αστυνομία, πυροσβεστική, πρώτες βοήθειες).
Η βασικότερη πληροφορία που λαμβάνεται κατά την ώρα της επείγουσας κλήσης είναι η τοποθεσία του ατόμου που έχει ανάγκη από βοήθεια. Κάτι το οποίο οδήγησε στην ανάπτυξη ενός συστήματος για την αυτόματη εύρεση της τοποθεσίας από την οποία γίνεται η επείγουσα κλήση. Έτσι, σε συνδυασμό με τις κινητές μονάδες που φέρουν ειδικά συστήματα εντοπισμού τους από το κέντρο άμεσης βοήθειας, βελτιώνεται ο χρόνος και η ποιότητα στην προσφορά βοήθειας (Ανθόπουλος Γ., 2001).
2.7 Ελληνικό Σύστημα Υγείας
Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα βασίζεται στο μοντέλο Beveridge, με την ίδρυση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) το 1983, από την πρώτη Κυβέρνηση Ανδρέα Παπανδρέου, στα πλαίσια μιας μεταρρύθμισης και αναβάθμισης της δημόσιας υγείας αλλά και της λειτουργικής ενοποίησης των δημόσιων υποδομών περίθαλψης με στόχο την ιατροφαρμακευτική και νοσηλευτική κάλυψη των αναγκών του ελληνικού πληθυσμού μέσω της παροχής δωρεάν υπηρεσιών (Βικιπαιδεία, Εθνικό Σύστημα Υγείας Ελλάδας).
Καθοριστικό ρόλο στο σύστημα υγείας κατέχει τόσο η κοινωνική ασφάλιση όσο και το κεντρικά χρηματοδοτούμενο ΕΣΥ, κατατάσσοντας το ως μεικτό σύστημα.
Με το νόμο 1397/83 εισήχθη μια μεταρρύθμιση μέσα από την οποία αιχμή του συστήματος ήταν η δημιουργία Κέντρων Υγείας, περιφερειακών και νομαρχιακών Νοσοκομείων στην Ελλάδα.
Κύριος φορέας της κοινωνικής ασφάλισης ανακηρύσσεται στις αρχές του 2000 το ΙΚΑ, συμπεριλαμβανομένων και άλλων μικρότερων φορέων όπως ο Οίκος Ναύτου, οι τραπεζοϋπάλληλοι κ.α., οι οποίοι παρέχουν δικές τους υπηρεσίες υγείας σε μεγάλο αριθμό ασφαλισμένων.
Τα Νοσοκομεία και τα Κέντρα Υγείας στην Ελλάδα υπάγονται διοικητικά στα 17 Περιφερειακά Συστήματα Υγείας (Πε.Σ.Υ.), των οποίων η χρηματοδότηση προέρχεται από τη γενική φορολογία κατά 60% και από πληρωμές της κοινωνικής ασφάλισης και των ιδιωτών κατά 40%.
Έτσι, η ΠΦΥ παρέχεται από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, από πολυιατρεία του ΙΚΑ, από κέντρα υγείας του ΕΣΥ και από ιδιώτες γιατρούς (Τούντας, 2002).
Στις αρχές του 2010 ξεκίνησαν σαρωτικές διαρθρωτικές μεταρρυθμίσεις, αλλά και μεταρρυθμίσεις με γνώμονα την αποδοτικότητα στο πλαίσιο του προγράμματος οικονομικής προσαρμογής της χώρας.
Έκτοτε, τον Μάρτιο του 2011 η χώρα προχώρησε σε μια καθοριστική μεταρρύθμιση με τη δημιουργία του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), καθορίζοντας τον ως κύριο αγοραστή υπηρεσιών υγείας.
Η μεταρρύθμιση αυτή συμπεριλάμβανε τη συγχώνευση των κλάδων υγείας των κύριων ταμείων κοινωνικής ασφάλισης βάσει επαγγέλματος (ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ, Οίκος Ναύτου, μισθωτούς εργαζόμενους, γεωργούς, αυτοαπασχολούμενους, δημόσιους υπαλλήλους), στο πλαίσιο παροχής υπηρεσιών.
Ωστόσο, τα σχέδια για μεταβίβαση περισσότερων αρμοδιοτήτων στις περιφερειακές υγειονομικές αρχές είχαν μικρότερο αντίκτυπο και ο τομέας της υγείας εξακολουθεί να χαρακτηρίζεται από μεγάλο βαθμό συγκέντρωσης.
Παρόλα αυτά, η υγειονομική ασφαλιστική κάλυψη του πληθυσμού στην Ελλάδα συνδέονταν κυρίως με το καθεστώς απασχόλησης μέσω της υποχρεωτικής κοινωνικής ασφάλισης υγείας.
Συγκεκριμένα, ο ασφαλισμένος έχει πρόσβαση σε μια ενοποιημένη δέσμη παροχών υπηρεσιών υγείας, η οποία όμως περιλαμβάνει τη πρωτοβάθμια φροντίδα, τις διαγνωστικές εξετάσεις καθώς και την εξειδικευμένη εξωνοσοκομειακή και ενδονοσοκομειακή περίθαλψη.
Έτσι από το 2012, προκειμένου να αντιμετωπιστεί η προκλητή ζήτηση, επιβλήθηκαν στους ιατρούς όρια στον αριθμό των αποζημιωμένων από τον ΕΟΠΥΥ στις καθημερινές, εβδομαδιαίες και μηνιαίες επισκέψεις.
Ωστόσο, αυτή η επιβολή σε ορισμένες περιπτώσεις είχε ως αποτέλεσμα οι ασθενείς να καθυστερούν την αναζήτηση φροντίδας και να στρέφονται σε εναλλακτικό πάροχο ή να πληρώνουν απευθείας την επίσκεψη με άμεση πληρωμή, είτε επίσημα είτε «κάτω από το τραπέζι» (OECD, 2019).
Αργότερα, κατά την περίοδο της οικονομικής κρίσης, αναδείχθηκε το μεγάλο κενό στην πληθυσμιακή υγειονομική κάλυψη για τους ανέργους και τα εξαρτώμενα μέλη τους, με 37 περισσότερα από 2 εκατομμύρια άτομα να μην μπορούν να έχουν πρόσβαση στις χρηματοδοτούμενες από το κράτος υπηρεσίες έως το 2015.
Ύστερα από μια σειρά νομοθετικών και διοικητικών προσπαθειών που ξεκίνησαν το 2013, και παρά το γεγονός ότι το 2014 θεσπίστηκε με νόμο η καθολική πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη σε όλους τους Έλληνες πολίτες, δίνοντας τους το δικαίωμα πρόσβασης στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, το πρόβλημα της υγειονομικής κάλυψης φαίνεται να επιλύθηκε με επιτυχία το 2016, όταν τελικά διατέθηκε επιπλέον χρηματοδότηση για την κάλυψη προηγούμενων ανασφάλιστων (OECD, 2017, 2019).
Με την Ελλάδα να προσφέρει πλέον καθολική κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης, το Υπουργείο Υγείας κηρύσσεται υπεύθυνο για την ευρεία ρύθμιση όλου του συστήματος.
Οι περιφερειακές αρχές αναμένεται να διαδραματίζουν ολοένα και μεγαλύτερο ρόλο στον συντονισμό της πρωτοβάθμιας φροντίδας, αν και στην πράξη δεν διαθέτουν επί του παρόντος ούτε εξουσία ούτε πόρους (ΟΟΣΑ, 2019).
Εν συνεχεία, με μεταγενέστερη νομοθεσία θεσπίστηκε η δωρεάν πρόσβαση στα δημόσια νοσοκομεία και το δικαίωμα της φαρμακευτικής περίθαλψης για τους ανασφάλιστους, με τους ίδιους όρους και τις ίδιες συμμετοχές στις πληρωμές που ίσχυαν για τους ασφαλισμένους.
Ωστόσο, εξαιτίας διαφόρων διοικητικών εμποδίων τα μέτρα αυτά αποδυναμώθηκαν σημαντικά. Αποτέλεσμα αυτού, ήταν το 2016 να απαιτηθεί νέα δράση που οδηγούσε στη θέσπιση νέας νομοθεσίας, η οποία πλέον καθιστά το δικαίωμα της πρόσβασης όλων των Ελλήνων πολιτών στην υγειονομική περίθαλψη και παρέχει ολοκληρωμένη κάλυψη όχι μόνο σε αυτούς αλλά και στους παράτυπους μετανάστες και πρόσφυγες (OECD, 2017).
Αξιοσημείωτη είναι μια σημαντική μεταρρύθμιση στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας που αποσκοπεί στην κάλυψη των αναγκών του πληθυσμού, η οποία ξεκίνησε στο τέλος του 2017 πιλοτικά και η πλήρης εφαρμογή της εκτείνεται σε διάρκεια τριών ετών.
Συγκεκριμένα, έχει αναπτυχθεί σταδιακά ένα ολοκληρωμένο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας, καθώς και ένας μηχανισμός υποχρεωτικής παραπομπής στους ειδικούς ιατρούς μέσω του γενικού ιατρού (gatekeeping), με την ίδρυση μικρότερων τοπικών μονάδων υγείας και μεγαλύτερων κέντρων υγείας.
Οι δομές αυτές προσφέρουν από κοινού πλήρες φάσμα υπηρεσιών, το οποίο περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, εξειδικευμένες εξωνοσοκομειακές και διαγνωστικές υπηρεσίες, οδοντιατρική περίθαλψη, φροντίδα της μητέρας και του παιδιού, βασική επείγουσα περίθαλψη και προληπτικές δραστηριότητες(ΟΟΣΑ, 2019).
Μέχρι και σήμερα, η μεγαλύτερη πρόκληση είναι η προσέλκυση αρκετών γενικών ιατρών προκειμένου να επιτευχθεί η παραπάνω επέκταση. Παρόλα αυτά όμως, η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα βρίσκεται σε μεταβατικό στάδιο και η λειτουργία του μηχανισμού υποχρεωτικών παραπομπών (gatekeeping) έχει αναβληθεί.
Γι’ αυτό και η παραπομπή σε ειδικό ιατρό δεν είναι ακόμη υποχρεωτική και οι πολίτες εξακολουθούν να μπορούν να έχουν απευθείας πρόσβαση σε υπηρεσίες ειδικών ιατρών, ανεξάρτητα από το αν έχουν εγγραφεί σε γενικό ιατρό ή όχι.
Η απευθείας πρόσβαση σε ειδικούς ιατρούς θα καταργηθεί σταδιακά, με την προσδοκία ότι οι γενικοί ιατροί θα γίνουν το πρώτο σημείο επαφής για όλους τους κατοίκους (ΟΟΣΑ, 2019).
Όνομα φοιτήτριας Φινέ Ελένη – Ιορδανέτα
Αθήνα, 2020
ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «Σχεδιασμός και Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας»
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
