Η Ηθική της Αναζωογόνησης με τα μάτια αυτών που την εφαρμόζουν

Εισαγωγή

Τα ζητήματα ηθικής αποτελούν αναπόσπαστο μέρος κάθε ιατρικής πράξης. Στην περίπτωση της καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης (ΚΑΡΠΑ) αποκτούν ιδιαίτερη βαρύτητα και δυσκολία, καθώς η καρδιακή ανακοπή σχετίζεται άμεσα με τον θάνατο, αυτοί που συμμετέχουν στην προσπάθεια αναζωογόνησης δεν γνωρίζουν τον ασθενή, ενώ οι εκ των προτέρων οδηγίες πολλές φορές απουσιάζουν¹.

Σε παγκόσμιο επίπεδο υπάρχει ένας έντονος προβληματισμός σχετικά με το²:

• Τι σημαίνει καρδιακή ανακοπή
• Εάν κάθε διακοπή της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας είναι καρδιακή ανακοπή
• Εάν η φυσική πορεία στον θάνατο θεωρείται καρδιακή ανακοπή
• Εάν σε όλους τους ασθενείς πρέπει να εφαρμόζεται καρδιοπνευμονική αναζωογόνησης
• Σε ποιες περιπτώσεις δεν θα πρέπει να ξεκινάει ΚΑΡΠΑ
• Πότε θα πρέπει να διακόπτεται
• Ποιος θα πρέπει να παίρνει τις αποφάσεις
• Ποιες είναι οι προγενέστερες επιθυμίες του θύματος
• Ποια θα πρέπει να είναι η συμμετοχή της οικογένειας στη λήψη των αποφάσεων
• Πότε η προσπάθεια της αναζωογόνησης θεωρείται μάταιη

Πολιτισμικές, θρησκευτικές και νομικές διαφοροποιήσεις  που υπάρχουν από χώρα σε χώρα οδηγούν σε μια πολυπαραγοντική προσέγγιση με σύγχυση και ασάφεια στους χρησιμοποιούμενους όρους και πρακτικές^3-5.

Οι επιστημονικές εταιρείες αναγνωρίζοντας την σημαντικότητα του προβλήματος στις κατευθυντήριες οδηγίες για την αναζωογόνηση(ανανεώνονται ανά πενταετία) έχουν πάντοτε ένα κεφάλαιο αφιερωμένο στην ηθική της αναζωογόνησης^6-10.

Καρδιακή Ανακοπή

Σύμφωνα με τον ορισμό του ILCOR (International Lieson Committee Of Resuscitation) καρδιακή ανακοπή ορίζεται η αιφνίδια διακοπή της μηχανικής δραστηριότητας της καρδιάς, η οποία αναγνωρίζεται με απώλεια συνείδησης απουσία ψηλαφητού σφυγμού στην καρωτίδα και άπνοια. Αντίστοιχα ΚΑΡΠΑ ορίζεται η προσπάθεια υποκατάστασης των ζωτικών λειτουργιών (κυκλοφορίας, αναπνοής) που έχουν διακοπεί, στοχεύοντας πάντα στην επάνοδο της αυτόματης κυκλοφορίας¹¹.

Η ΚΑΡΠΑ αποτελεί και τη μόνη θεραπευτική παρέμβαση στην καρδιακή ανακοπή.

Η έκβαση της καρδιακής ανακοπής εξαρτάται από την άμεση αναγνώριση της, την κατά το δυνατόν ταχύτερη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ, την πρώιμη απινίδωση και την υποστήριξη του ασθενούς μετά την επάνοδο της αυτόματης κυκλοφορίας^12,13.

Επαγγελματίες υγείας και απλοί πολίτες είναι σε θέση (μετά από εκπαίδευση) να εφαρμόσουν καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση εντός και εκτός μονάδων υγείας¹⁴. H καρδιακή ανακοπή είναι η μόνη κλινική οντότητα της οποίας η έκβαση εξαρτάται, σε μεγάλο βαθμό, από τη συμμετοχή μη γιατρών^12,13.

Εφαρμογή ΚΑΡΠΑ

Οι ενδείξεις για την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ όπως και για κάθε ιατρική παρέμβαση εξαρτώνται  από την αποτελεσματικότητα τους οι οποίες σύμφωνα με την ταξινόμηση που υπάρχει μπορεί να είναι¹⁵:

• Σίγουρα αποτελεσματικές
• Δεν είναι αποτελεσματικές και πρέπει να εγκαταλειφθούν
• Eπικίνδυνες και πρέπει να απαγορευτούν
• Υπόσχονται καλό αποτέλεσμα αλλά χρειάζεται επιπλέον έρευνα

Απλοί πολίτες και επαγγελματίες υγείας πολλές φορές έχουν μη ρεαλιστικές προσδοκίες από την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ¹⁶.

Εκπαίδευση στην Αναζωογόνηση

Η εκπαίδευση των επαγγελματιών υγείας αλλά και απλών πολιτών στην ΚΑΡΠΑ θεωρείται σημαντικός παράγοντας στην έκβαση μετά από καρδιακή ανακοπή^13,17.

Το Ευρωπαϊκό Συμβούλιο Αναζωογόνησης (European Resuscitation Council – ERC) έχει θεσπίσει 3 πιστοποιημένα σεμινάρια για την εκπαίδευση ενηλίκων στην ΚΑΡΠΑ.

To σεμινάριο Βασικής Καρδιοπνευμονικής Αναζωογόνησης CPR – AED με τη χρήση αυτόματου εξωτερικού απινιδωτή, το σεμινάριο Άμεσης Υποστήριξης της Ζωής (Immediate Life Support – ILS) και το σεμινάριο Εξειδικευμένης Υποστήριξης της Ζωής (Advance Life Support – ALS)^18,19.

Σύμφωνα με την ισχύουσα Ελληνική νομοθεσία όλοι οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να έχουν εκπαίδευση στην αναζωογόνηση²⁰.

Ζητήματα Ηθικής στην Αναζωογόνηση

Σε κάθε περίπτωση αιφνίδιας  καρδιακής ανακοπής οι επαγγελματίες υγείας έρχονται αντιμέτωποι με δύο ερωτήματα,  πότε να ξεκινήσουν και πότε να σταματήσουν τις προσπάθειες αναζωογόνησης⁸. Παρόλo που οι αποφάσεις είναι δύσκολες, οι ηθικές  αρχές της ωφέλειας, του μη βλάπτειν, της αυτονομίας και του δικαίου οφείλουν να εφαρμόζονται στις μοναδικές και ιδιαίτερες συνθήκες της επείγουσας ιατρικής⁶.

Οι γιατροί θα πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τόσο την αναμενόμενη αποτελεσματικότητα της ΚΑΡΠΑ όσο και τις προτιμήσεις του ασθενούς. Δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ όταν υπάρχουν σαφή στοιχεία ματαιοπονίας ή υπάρχουν εκ των προτέρων εκφρασμένες επιθυμίες του ασθενούς.

Η οδηγία DNAR ή σύμφωνα με τον ποιο πρόσφατα χρησιμοποιούμενο όρο DNACPR αναφέρεται στην λήψη απόφασης για μη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ πριν την εμφάνιση της καρδιακής ανακοπής.

Οι οδηγίες για μη προσπάθεια αναζωογόνησης έχουν περιγραφεί εδώ και πολλά χρόνια²¹. Στην υπάρχουσα βιβλιογραφία χρησιμοποιούνται διάφοροι όροι όπως :

• Do Not Resuscitate –DNR (μην αναζωογονήστε)
• Do Not Attempt Resuscitation –DNAR (μη επιχειρείστε αναζωογόνηση)
• Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation –DNACPR (μην επιχειρήστε καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση
• Allow Natural Death – AND (επιτρέψτε τον φυσικό θάνατο)

Η απουσία ομοιογένειας στη χρήση των όρων²², δημιουργεί δυσκολίες στην κατανόηση αλλά και την εφαρμογή τους^23,24.

Παρά την πολυετή  εφαρμογή τους δεν είναι νομοθετικά θεσμοθετημένες σε πολλές χώρες του κόσμου, ενώ έχουν καταγραφεί δυσκολίες και ελλείψεις όπως αδυναμία αναγνώρισης των ασθενών, μη έγκαιρη λήψη απόφασης, μη επαρκής κοινοποίηση της απόφασης στους υπόλοιπους γιατρούς, στους ίδιους τους ασθενείς και τους συγγενείς, ελλιπής τεκμηρίωση²⁵. Το γεγονός αυτό δημιουργεί διαφορετικές προσεγγίσεις στις αποφάσεις για μη αναζωογόνηση²⁶.

Για την λήψη των αποφάσεων θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι αρχές ηθικής, η υπάρχουσα νομοθεσία και τα επιστημονικά δεδομένα.

Οι αποφάσεις για τη μη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ θα πρέπει να συζητούνται με τους ασθενείς και τους συγγενείς τους. Η μη συζήτηση αναιρεί την αυτονομία των ασθενών²⁷.

Οι υπεύθυνοι λήψης των αποφάσεων έχουν καθήκον να κατανοήσουν αλλά και να εξηγήσουν ότι η απόφαση να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση δεν σημαίνει την εγκατάλειψη του ασθενούς, αλλά σκοπεύει να προστατεύσει τον ασθενή από ζημία και βλάβη.

Η λέξη ματαιοπονία προέρχεται από την λατινική λέξη futilis αλλά η χρήση της πηγάζει από την Ελληνική μυθολογία σύμφωνα με την οποία οι Δαναΐδες, κόρες του βασιλιά του Άργους Δαναού καταδικάστηκαν, γιατί δολοφόνησαν τους άνδρες τους, να μεταφέρουν νερό με τρύπια πιθάρια²⁸.

Αυτό δίνει και τον ορισμό του μάταιου ως κάτι άχρηστο ή αναποτελεσματικό^29,30.

Οι αντιλήψεις για τον όρο ματαιοπονία ποικίλουν και στην υπάρχουσα βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές αντικρουόμενες απόψεις^31-34.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ERC η αναζωογόνηση θεωρείται μάταιη, όταν η πιθανότητες για καλής ποιότητας επιβίωση είναι ελάχιστες^6,8.

Σκοπός

Σκοπός της μελέτης αυτής  είναι η καταγραφή των απόψεων των επαγγελματιών υγείας σε ζητήματα ηθικής σχετικά με την καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση αλλά και των εφαρμοζόμενων  πρακτικών στην καθημερινή κλινική πράξη.

ΥΛΙΚΟ – ΜΕΘΟΔΟΣ

Επαγγελματίες υγείας κλήθηκαν εθελοντικά να απαντήσουν σε ένα ειδικά διαμορφωμένο ερωτηματολόγιο που περιείχε τριάντα  ερωτήσεις :

1. Ηλικία
2. Φύλο:  Α:άνδρες , Γ:γυναίκες
3. Επάγγελμα: Διασώστης, Ιατρός, Νοσηλευτής
4. Περιβάλλον εργασίας: Προνοσοκομειακό, Νοσοκομειακό
5. Έχετε πιστοποιημένη εκπαίδευση (από το ERC) στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (ΚΑΡΠΑ): CPR/AED, ILS, ALS
6. Είστε πιστοποιημένος εκπαιδευτής, του ERC, στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση: ΝΑΙ, ΟΧΙ
7. Στα πλαίσια των επαγγελματικών σας υποχρεώσεων έχετε συμμετέχει σε προσπάθεια καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης: ΝΑΙ, ΟΧΙ
8. Στη διάρκεια του τελευταίου  έτους πόσο συχνά συνέβει αυτό: < 5φορές, 5 – 10 φορές, >10 φορές
9. Έχετε ξεκινήσει ποτέ μόνος σας καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση: ΝΑΙ, ΟΧΙ
10. Κατά την γνώμη σας σε κάθε ασθενή που υπάρχει διακοπή της καρδιακής λειτουργίας, χρειάζεται εφαρμογή καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης: ΝΑΙ, ΟΧΙ
11. Στον χώρο που δουλεύετε, εφαρμόζεται καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση σε όλους τους ασθενείς με καρδιακή ανακοπή: ΝΑΙ, ΟΧΙ
12. Στον χώρο που δουλεύετε, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες δεν εφαρμόζεται καρδιοπνευμονική αναζωογόνησή: ΝΑΙ, ΟΧΙ
13. Στον χώρο που δουλεύετε, ποιος παίρνει την απόφαση για μη έναρξη καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης: Ιατρός, Διασώστης / Νοσηλευτής, Συλλογικά
14. Η απόφαση για μη έναρξη της προσπάθειας αναζωογόνησης πρέπει να λαμβάνεται από: Ιατρό, Διασώστη / Νοσηλευτή, Συλλογικά
15. Γνωρίζετε τον όρο – οδηγία « Να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση » (Do not Attempt Resuscitation – DNAR): ΝΑΙ, ΟΧΙ
16. Προβλέπεται σχετικά από την Ελληνική νομοθεσία: ΝΑΙ, ΟΧΙ, δεν γνωρίζω
17. Οι συγγενείς θα πρέπει να συμμετέχουν στην λήψη της απόφασης για μη έναρξη ΚΑΡΠΑ: ΝΑΙ, ΟΧΙ
18. Οι προγενέστερες επιθυμίες του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη: ΝΑΙ, ΟΧΙ
19. Αυτό εφαρμόζεται στην καθημερινή σας κλινική πρακτική: ΝΑΙ, ΟΧΙ
20. Στον χώρο που δουλεύετε, στην λήψη της απόφασης για μη έναρξη ΚΑΡΠΑ λαμβάνονται υπόψη: Καρδιακή ανακοπή απουσία μαρτύρων, Η ηλικία του ασθενή, Νόσος τελικού σταδίου, Η προηγούμενη λειτουργική κατάσταση, Παρούσα νόσος, Βεβαρημένο ατομικό ιστορικό, Μεγάλο χρονικό διάστημα από την κατάρρευση έως την έναρξη ΚΑΡΠΑ, Απουσία ΚΑΡΠΑ από παρευρισκόμενους
21. Η απόφαση για διακοπή της προσπάθειας θα πρέπει να στηρίζεται: Στη διάρκεια ΚΑΡΠΑ, Στο αναμενόμενο αποτέλεσμα, Στον αρχικό ρυθμό ανακοπής, Στο χρονικό διάστημα έως την απινίδωση, Στην απουσία αναστρέψιμων αιτιών, Στην μη επίτευξη ROSC
22. Στον χώρο που δουλεύετε ποιος παίρνει την απόφαση για διακοπή της προσπάθειας αναζωογόνησης: Ιατρός, Διασώστης / Νοσηλευτής, Συλλογικά
23. Οι συγγενείς θα πρέπει να παρευρίσκονται στην προσπάθεια αναζωογόνησης: ΝΑΙ, ΟΧΙ
24. Έχετε κάνει ποτέ ΚΑΡΠΑ παρουσία συγγενών: ΝΑΙ, ΟΧΙ
25. Εάν ΝΑΙ: Σας δημιούργησαν ποτέ κάποιο πρόβλημα: ΝΑΙ, ΟΧΙ
26. Παρά το ότι η προσπάθεια αναζωογόνησης μερικές φορές είναι μάταιη, εφαρμόζετε ΚΑΡΠΑ: ΝΑΙ, ΟΧΙ
27. Αν ΝΑΙ: Γιατί αυτό πιστεύετε αυτό γίνεται: Αυτό είναι το ηθικό, Αυτό είναι το ιατρικώς σωστό, Από φόβο για πιθανές δικαστικές εμπλοκές
28. Στις περιπτώσεις που η προσπάθεια αναζωογόνησης είναι μάταιη η ποιότητα αλλά και διάρκεια της ΚΑΡΠΑ είναι ίδια με τις υπόλοιπες περιπτώσεις: ΝΑΙ, ΟΧΙ
29. Έχετε ακούσει ποτέ τον όρο Ιατρική Ματαιοπονία: ΝΑΙ, ΟΧΙ
30. Στην καθημερινή σας πρακτική υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η εφαρμογή ΚΑΡΠΑ είναι – ήταν μάταιη: ΝΑΙ, ΟΧΙ

Οι ερωτήσεις διαμορφώθηκαν σύμφωνα με  τους προβληματισμούς και τις οδηγίες στα επιμέρους θέματα που αναφέρονται στο κεφάλαιο 11 (η ηθική της αναζωογόνησης και των αποφάσεων στο τέλος της ζωής) των κατευθυντήριων οδηγιών για την αναζωογόνηση 2015 του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης, στην πρόσφατη αλλά και στην παλαιότερη βιβλιογραφία⁶.

Η κατανόηση του ερωτηματολογίου εκτιμήθηκε με τη συμπλήρωση του από 15 τυχαία επιλεγμένους επαγγελματίες υγείας, διαφορετικών ειδικοτήτων, όπου φάνηκε ότι ήταν εύχρηστο και κατανοητό.

Στη μελέτη συμμετείχαν επαγγελματίες υγείας ανεξαρτήτως φύλου, βαθμίδας ή ειδικότητας, ενώ για την επιλογή του δείγματος δεν χρησιμοποιήθηκε μεθοδολογία τυχαιοποίησης.

Από τη μελέτη αποκλείσθηκαν εθελοντές διασώστες και μέλη μη κυβερνητικών οργανώσεων, πολλοί από τους οποίους είναι εκπαιδευμένοι στην καρδιοπνευμονική αναζωογόνησης αλλά η εφαρμογή της δεν είναι μέρος των επαγγελματικών τους υποχρεώσεων.

Στατιστική Επεξεργασία

Η ανάλυση του δείγματος έγινε με το πρόγραμμα IBM SPSS Statistics v23, τα αποτελέσματα εκφράστηκαν σε συχνότητες και ποσοστά, ενώ για τη σύγκριση των ποιοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία χ².

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Η μελέτη πραγματοποιήθηκε τη χρονική περίοδο 15-04-2016 έως 15-06-2016 και αρχικά συμμετείχαν 203 άτομα. Από αυτούς αποκλείσθηκαν 8 λόγω των κριτήριων αποκλεισμού που προαναφέρθηκαν.

Το φύλο, η ηλικία , η ιδιότητα και ο χώρος εργασίας των συμμετεχόντων φαίνονται στον πίνακα 1. O μέσος όρος ηλικίας των συμμετεχόντων ήταν 39± 8.4 έτη (διάμεση τιμή 39 έτη), ενώ η δημιουργία των ηλικιακών ομάδων ήταν αυθαίρετη.

Οι συχνότητες και τα ποσοστά των συμμετεχόντων με πιστοποιημένη εκπαίδευση στην ΚΑΡΠΑ φαίνονται στον πίνακα 2. Οι συμμετέχοντες που δεν είχαν καμία πιστοποιημένη εκπαίδευση στην ΚΑΡΠΑ ήταν 19 νοσηλευτές (όλοι από τον νοσοκομειακό χώρο) και 23 ιατροί (4 από τον προνοσοκομειακό και 19 από τον νοσοκομειακό χώρο). Από το σύνολο των συμμετεχόντων οι 81 (41.5%) είναι πιστοποιημένοι εκπαιδευτές του ERC. Οι 57 (29.2%) είναι εκπαιδευτές στη CPR/AED, οι 41 (21%) στην ALS/ILS και οι 8 (4.1%) στην ILS.

Στον πίνακα 3 φαίνεται η συμμετοχή των συμμετεχόντων σε προσπάθεια αναζωογόνησης στα πλαίσια των επαγγελματικών τους υποχρεώσεων.

Από τους συμμετέχοντες στη μελέτη οι 112 (57.4%) απάντησαν ότι στο χώρο εργασίας τους γίνεται προσπάθεια αναζωογόνησης σε όλα τα θύματα καρδιακής ανακοπής ενώ οι 98 (50.2%) απάντησαν ότι σύμφωνα με την άποψη τους θα πρέπει να εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ σε κάθε ασθενή με καρδιακή ανακοπή. Οι 136 (69.7%) ανέφεραν ότι στον χώρο που δουλεύουν υπάρχουν και ασθενείς στους οποίους δεν εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ.

Στις ερωτήσεις ποιος παίρνει την απόφαση για τη μη έναρξη αναζωογόνησης στον χώρο που δουλεύουν οι συμμετέχοντες απάντησαν: οι 133 (68.2%) ο γιατρός, οι 13 (6.7%) ο διασώστης / νοσηλευτής οι 49 (25.1%) και συλλογικά. Σύμφωνα με την προσωπική τους άποψη την απόφαση θα έπρεπε να την λαμβάνει: οι 110 (56.4%) ο γιατρός, οι 7 (3.6%) ο διασώστης / νοσηλευτής και οι 78 (40%) συλλογικά.

Οι παράγοντες που λαμβάνονται υπόψη για την λήψη απόφασης  για τη μη έναρξη ΚΑΡΠΑ είναι :

1. Καρδιακή ανακοπή απουσία μαρτύρων 40 (20.5%)
2. Η ηλικία του ασθενή 84 (43.1%)
3. Νόσος τελικού σταδίου 158 (81%)
4. Η προηγούμενη λειτουργική κατάσταση 74 (37.9%)
5. Παρούσα νόσος 64 (32.8%)
6. Βεβαρημένο ατομικό ιστορικό 85(43.6%)
7. Μεγάλο χρονικό διάστημα από την κατάρρευση έως την έναρξη ΚΑΡΠΑ 97 (49.7%)
8. Απουσία ΚΑΡΠΑ από παρευρισκόμενους 43 (22.1%)

Στην ερώτηση εάν γνωρίζουν την οδηγία οι 160 (82.1%) απάντησαν πως ναι και μόλις οι 34 (17.4%) πως όχι. Ενώ στην ερώτηση εάν προβλέπεται στο ελληνικό δίκαιο οι 105 (53.8%) απάντησαν πως δεν γνωρίζουν, οι μόλις 18 (9.2%) ναι και οι 72 (36.9%) όχι.

Οι 109 (55.9%) πιστεύουν ότι στη λήψη της απόφασης για τη μη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ θα πρέπει να συμμετέχουν οι συγγενείς, οι 166 (85.1%) ότι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη  οι προγενέστερες επιθυμίες του ασθενούς. Στην καθημερινή κλινική πράξη μόνο οι 76 (38.9%) αναφέρουν ότι αυτό συμβαίνει.

Στην ερώτηση ποιος παίρνει την απόφαση για την διακοπή της προσπάθειας οι 149 (76.4%) απάντησαν ο γιατρός, οι 5 (2.56%) απάντησαν ο διασώστης και οι 41 (21%) απάντησαν ότι η απόφαση είναι συλλογική.

Η απόφαση για διακοπή της ΚΑΡΠΑ, σύμφωνα με την άποψη των συμμετεχόντων θα πρέπει να στηρίζεται σε :

1. Διάρκεια ΚΑΡΠΑ 153 (78.5%)
2. Αναμενόμενο αποτέλεσμα 79 (40.5%)
3. Αρχικός ρυθμός ανακοπής 36 (18.5%)
4. Χρονικό διάστημα έως την απινίδωση 36 (18.5%)
5. Απουσία αναστρέψιμων αιτιών 92 (47.2%)
6. Μη επίτευξη ROSC 93 (47.7%)

Από τους συμμετέχοντες στη μελέτη οι 101 (51.8%) απάντησαν ότι έχουν εφαρμόσει ΚΑΡΠΑ παρουσία των συγγενών ενώ μόνο οι 43 (22%) πιστεύουν ότι οι συγγενείς θα πρέπει να είναι παρόντες. Από αυτούς που έχουν πραγματοποιήσει ΚΑΡΠΑ παρουσία συγγενών οι 34 (33.6%) ανέφεραν ότι οι συγγενείς τους δημιούργησαν πρόβλημα.

Οι 112 (57.4%) γνωρίζουν το όρο Ιατρική Ματαιοπονία, οι 174 (89.2%) εφαρμόζουν ΚΑΡΠΑ παρά το ότι γνωρίζουν ότι η προσπάθεια είναι μάταιη και οι 177 (90.7) ότι στο χώρο που δουλεύουν εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ. Κατά την άποψη τους εφαρμογή ΚΑΡΠΑ σε περιπτώσεις ματαιοπονίας γίνεται γιατί :

• Είναι ηθικό: 78 (40%)
• Είναι ιατρικώς σωστό: 67 (34.3%)
• Από φόβο για δικαστικές εμπλοκές: 62 (31.8%)

Στην περίπτωση αυτή, οι 94 (48.2%) απάντησαν ότι η ποιότητα και διάρκεια της προσπάθειας αναζωογόνησης ήταν η ίδια ανεξάρτητα εάν ήταν μάταιη ή όχι.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σύμφωνα με τον αρχικό σχεδιασμό  στη μελέτη συμμετείχαν επαγγελματίες υγείας, από τον προνοσοκομειακό και τον νοσοκομειακό χώρο, στους οποίους η εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αποτελεί μέρος των εργασιακών τους υποχρεώσεων.

Παρά το ότι η συμμετοχή ήταν ανώνυμη υπήρξε μια αίσθηση δυσπιστίας των διασωστών να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο, η οποία εκφράστηκε και σε ποσοστό στο τελικό αποτέλεσμα. Οι διασώστες είναι η μόνη κατηγορία επαγγελματιών υγείας, οι οποίοι εφαρμόζουν ΚΑΡΠΑ και παίρνουν αποφάσεις μόνοι τους  χωρίς την συμμετοχή γιατρού.

Περισσότεροι από τα τρία τέταρτα των συμμετεχόντων είχαν πιστοποιημένη εκπαίδευση (CPR/AED, ILS, ALS) στην ΚΑΡΠΑ, ενώ ένα σημαντικό ποσοστό είναι πιστοποιημένοι  εκπαιδευτές του ERC. Τα ποσοστά αυτά αντανακλούν την προσπάθεια που γίνεται τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας στην κατεύθυνση αυτή.

Δεν θα πρέπει όμως να παραβλέψουμε το ποσοστό των ανθρώπων, που αν και στις επαγγελματικές τους υποχρεώσεις είναι η εφαρμογή ΚΑΡΠΑ, δεν έχουν καμιά εκπαίδευση στην αναζωογόνηση.

Από τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής φαίνεται ότι μόνο το ΕΚΑΒ έχει εναρμονιστεί με την ισχύουσα Ελληνική νομοθεσία²⁰ και έχει φροντίσει όλοι οι εργαζόμενοι να έχουν πιστοποιημένη εκπαίδευση στην αναζωογόνηση. Αυτό κατά την γνώμη μας συνδέεται άμεσα με τις επιμέρους ιδιαιτερότητες που έχουμε αναφέρει. Το σύνολο σχεδόν των συμμετεχόντων εφαρμόζουν ΚΑΡΠΑ στο χώρο δουλειάς. Οι μισοί και πλέον συμμετέχουν σε προσπάθεια αναζωογόνησης περισσότερες από δέκα φορές τον χρόνο.

Με τον αριθμό των καρδιακών ανακοπών, σε νοσηλευόμενους ασθενείς, να κυμαίνεται 2-5 περιπτώσεις ανά 1000 εισαγωγές, οι επαγγελματίες υγείας με τον ένα ή άλλο τρόπο συχνά εμπλέκονται στην αντιμετώπιση της  καρδιακής ανακοπής^35,36.

Τα ποσοστά συμμετοχής δεν διαφέρουν κατά πολύ μεταξύ αυτών που έχουν εκπαιδευτεί και αυτών που δεν έχουν εκπαίδευση στην ΚΑΡΠΑ. Με την απουσία καταγραφής των καρδιακών ανακοπών, της έκβασης τους αλλά και των εκάστοτε προβλημάτων στην εφαρμογή ΚΑΡΠΑ είναι δύσκολο να κατανοηθεί η ανάγκη εκπαίδευσης αλλά και να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της στην κλινική  πράξη.

Όταν καθιερώθηκε η ΚΑΡΠΑ στη σύγχρονη της μορφή στη δεκαετία του 1960 στόχο είχε να αποτρέψει τον πρόωρο και μη αναμενόμενο θάνατο σε προηγούμενα υγιή ασθενή^37,38. Οι ίδιοι συγγραφείς που καθιέρωσαν τις θωρακικές συμπιέσεις, ανέφεραν ότι δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ σε κάθε ασθενή και θα πρέπει να προηγείται κάποια αξιολόγηση. Η καρδιακή ανακοπή θα πρέπει να είναι αιφνίδια, ο ασθενής να μην είναι στα τελικά στάδια κάποιας κακοκήθους ή χρόνιας νόσου και θα πρέπει να υπάρχει κάποια πιθανότητα επανόδου σε λειτουργική κατάσταση³⁹.

Με την πάροδο των ετών προσπάθειες αναζωογόνησης άρχισαν να γίνονται σε κάθε ασθενή με διακοπή της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας  ανεξάρτητα της προϋπάρχουσας συνοσηρότητας, της βαρύτητας της πάθησης και της αιτιολογίας. Σήμερα εξήντα χρόνια αργότερα η αναζωογόνηση σε πολλές περιπτώσεις αποτελεί μέρος του επερχόμενου θανάτου^40,41.

Με εξαίρεση την κλινική οντότητα του εγκεφαλικού θανάτου (η οποία υφίσταται μόνο στις ΜΕΘ), στην οποία η καρδιά συνεχίζει να λειτουργεί παρά τον θάνατο (όπως ορίζεται από την ισχύουσα Ελληνική Νομοθεσία) του ασθενούς σε κάθε άλλη περίπτωση θανάτου υπάρχει διακοπή  της αυτόματης καρδιακής λειτουργίας. Το γεγονός αυτό δημιουργεί μια δυσκολία κατανόησης και ευδιάκριτου διαχωρισμού μεταξύ θανάτου και καρδιακής ανακοπής.

Παρά τις αντικρουόμενες απαντήσεις αυτές αποτυπώνουν τη συνήθη πρακτική στα Ελληνικά νοσοκομεία και στο ΕΚΑΒ, αλλά και τους προβληματισμούς που υπάρχουν σε πολλές άλλες χώρες.^27,42

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του ERC οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εξετάζουν τη μη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ όταν :

• Η ασφάλεια του παρόχου δεν εξασφαλίζεται επαρκώς
• Υπάρχει εμφανής θανατηφόρος κάκωση ή μη αναστρέψιμος θάνατος
• Υπάρχει εκ των προτέρων οδηγία
• Τι περισσότερες όμως των περιπτώσεων δεν είναι έτσι ξεκάθαρα τα πράγματα και υπάρχουν γκρίζες ζώνες στις οποίες οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να αποφασίζουν εάν θα εφαρμόσουν ΚΑΡΠΑ ή όχι.
• Σε χώρες όπως η Ελλάδα όπου οι εκ των προτέρων οδηγίες δεν υπάρχουν, οι όποιες αποφάσεις παίρνονται όταν η καρδιακή ανακοπή έχει συμβεί, υπό την πίεση του χρόνου, των ιατρικών και των ηθικών διλλημάτων.
• Παρά τις οποιασδήποτε δυσκολίες, οι αναφερόμενοι λόγοι για τη μη εφαρμογή ΚΑΡΠΑ αντανακλούν μια καθημερινή πραγματικότητα η οποία δεν αποκλίνει από τις υπάρχουσες σκέψεις και προβληματισμούς^1,43.
• Σε ένα αμιγώς ιατροποιημένο σύστημα υγείας, τις όποιες αποφάσεις τις παίρνει ο γιατρός, γεγονός που  αναφέρουν οι συμμετέχοντες στις απαντήσεις και οι μισοί από αυτούς συμφωνούν με αυτή την πρακτική.
• Η εκ των προτέρων συζήτηση με τον ασθενή και τους συγγενείς του  είναι εξίσου επώδυνη και για τα δύο μέρη και παρά το ότι οι συμμετέχοντες  πιστεύουν ότι θα πρέπει να εφαρμόζεται στην καθημερινή πράξη την αποφεύγουν.
• Η ενημέρωση των συγγενών θα πρέπει να στοχεύει στην κατανόηση της κατάστασης του ασθενούς αλλά όχι στην μετακύλιση του ηθικού βάρους  για τη λήψη οποιασδήποτε απόφασης^26,44.
• Με το πλήθος των χρησιμοποιούμενων όρων (DNR, DNAR, DNACPR) για τις οδηγίες μη αναζωογόνησης είναι αμφίβολο εάν είναι κατανοητή η σημασία τους, από ποιους πρέπει να παίρνονται και πότε.
• Σύμφωνα με τον ισχύοντα κώδικα ιατρικής δεοντολογίας, κάθε ασθενής έχει το δικαίωμα να είναι ενημερωμένος για την πάθηση που έχει, τι θεραπευτικές δυνατότητες υπάρχουν και να συναινεί σε αυτές που του προτείνονται από τον θεράποντα ιατρό. Δικαιούται ακόμη και να αρνηθεί οποιαδήποτε θεραπεία παρά τις αντίθετες συστάσεις του ιατρού, μετά όμως από μια πλήρη, σαφή και κατανοητή από τον δεύτερο ενημέρωση. Ο ασθενής δεν δικαιούται όμως να συστήνει ή ακόμη να απαιτεί θεραπευτικές παρεμβάσεις που δεν έχουν ένδειξη και δεν του έχουν προηγουμένως συσταθεί. Ο ιατρός δεν υποχρεούται να προβεί σε καμία ενέργεια που του υποδεικνύεται από τον ασθενή ή το οικείο περιβάλλον του, εάν αυτή κρίνεται χωρίς κάποιο θεραπευτικό όφελος ή δεν ενδείκνυται για την κατάσταση του συγκεκριμένου ασθενούς⁴⁵.
• Την απόφαση για τη διακοπή της ΚΑΡΠΑ, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, την παίρνει ο γιατρός πρακτική την οποία ήδη έχουμε σχολιάσει στη λήψη της απόφασης για μη έναρξη. Η γνώμη των συμμετεχόντων στη μελέτη, για τους  λόγους διακοπής της ΚΑΡΠΑ, συνάδει σε μεγάλο βαθμό την υπάρχουσα βιβλιογραφία^6,8.

Καθώς το μεγαλύτερο ποσοστό των εξωνοσοκομειακών καρδιακών ανακοπών συμβαίνει στο σπίτι και εν ώρα ηρεμίας η εφαρμογή ΚΑΡΠΑ παρουσία συγγενών αποτελεί κοινή πρακτική για το ΕΚΑΒ. Η ιδέα να είναι παρόν μέλος της οικογένειας κατά την διάρκεια της διαδικασίας της αναζωογόνησης έγινε αποδεκτή πρακτική σε πολλές χώρες από την δεκαετία του 80^46,47. Στις περισσότερες χώρες όπως και στην Ελλάδα  η παρουσία συγγενών δεν αποτελεί κοινή πρακτική⁴⁸.

Το ERC υποστηρίζει την παρουσία συγγενών στην προσπάθεια αναζωογόνησης και επισημαίνει ότι πολιτισμικές και κοινωνικές διαφοροποιήσεις πρέπει να γίνονται κατανοητές και αποδεκτές με ευαισθησία. Η παρατήρηση της προσπάθειας αναζωογόνησης μπορεί να ωφελήσει  τα μέλη της οικογένειας, να μειώσει τις ενοχές και την απογοήτευση και να τους δώσει χρόνο για την αποδοχή της πραγματικότητας του θανάτου. Όταν υπάρχει η δυνατότητα ένα έμπειρο μέλος της ομάδας θα πρέπει να εξηγεί, να διευκολύνει και να υποστηρίζει τον συγγενή κατά την αναζωογόνηση^49-51.

Δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν την άποψη ότι τα μέλη της οικογένειας μπορούν να τραυματιστούν ψυχολογικά με το να γίνονται μάρτυρες ΚΑΡΠΑ ή ότι μπορεί να παρέμβουν στην διαδικασία της αναζωογόνησης⁵².

Η αναγνώριση των ασθενών στους οποίους η εφαρμογή ΚΑΡΠΑ είναι μάταιη συχνά είναι δύσκολη και υπάρχει πρόβλημα κατανόησης και αποδοχής του όρου από πολλούς επαγγελματίες υγείας^53-55.

Αν και στην καρδιακή ανακοπή έχουν καθοριστεί οι παράγοντες μη επιβίωσης μετά από εφαρμογή ΚΑΡΠΑ κανένας από αυτούς δεν έχει ελεγχθεί σε δείγμα ασθενών ικανής προγνωστικής αξίας^8,56. Επιπλέον μελέτες που αφορούν την αναζωογόνηση εξαρτώνται από επιμέρους τοπικούς παράγοντες που δεν είναι εύκολο να γενικευθούν.

Η απόφαση να μην επιχειρηθεί αναζωογόνηση δεν απαιτεί τη συναίνεση των συγγενών, αντίθετα η έναρξη μιας μάταιης προσπάθειας μπορεί να προσφέρει εσφαλμένες ελπίδες για επιτυχή έκβαση. Υπό το βάρος των συγγενών, των ηθικών διλημμάτων και της απουσίας πληροφοριών υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ, η ανταπόκριση όμως είναι βραδεία. H πρακτική αυτή περιγράφεται με τον όρο SlowCode⁶ και εγείρει έντονες και σκληρές κριτικές^57–59.

Τα αποτελέσματα της μελέτης καταγράφουν ξεκάθαρα  την Ελληνική πραγματικότητα όπου η εκπαίδευση σε ζητήματα ηθικής απουσιάζει, τις όποιες αποφάσεις τις παίρνουν οι νεότεροι γιατροί καθώς είναι αυτοί που ανταποκρίνονται στην καρδιακή ανακοπή, οι εκ των προτέρων οδηγίες είναι ανύπαρκτες, με υπαρκτό πάντα τον φόβο δικαστικών εμπλοκών.

Οι περιορισμοί της μελέτης αφορούν:

1. Στο σχεδιασμό της παρούσας μελέτης, το δείγμα επιλέχθηκε τυχαία χωρίς να ακολουθηθεί αυστηρή μεθοδολογία τυχαιοποίησης.
2. Οι επιμέρους ομάδες των συμμετεχόντων, Ιατροί – Νοσηλευτές – Διασώστες δεν είναι ισοδύναμες για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
3. Η δημιουργία των ηλικιακών ομάδων ήταν αυθαίρετη.
4. Το ερωτηματολόγιο δεν διανεμήθηκε σε πανελλαδικό επίπεδο και τα αποτελέσματα δεν αποτυπώνουν την κατάσταση σε εθνικό επίπεδο.
5. Υπάρχει αδυναμία ταυτοποίησης των απαντήσεων στο ερωτηματολόγιο με την υπάρχουσα πραγματικότητα, καθώς οι συμμετέχοντες είναι από διάφορους χώρους για τους οποίους δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για την αντιμετώπιση των καρδιακών ανακοπών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Στην μελέτη συμμετείχαν επαγγελματίες υγείας οι οποίοι όχι μόνο εφαρμόζουν ΚΑΡΠΑ στην καθημερινή κλινική πράξη  αλλά την διδάσκουν ως πιστοποιημένοι εκπαιδευτές του ERC.

Η απουσία εκπαίδευσης σε ζητήματα ηθικής αλλά και η έλλειψη νομοθετικού  πλαισίου συμβάλουν στο να εφαρμόζεται ΚΑΡΠΑ στις περισσότερες περιπτώσεις θανάτου ακόμα και εάν αυτό είναι μάταιο.

Τις αποφάσεις για την μη έναρξη και την διακοπή ΚΑΡΠΑ τις παίρνει ο γιατρός, ο οποίος για την Ελληνική πραγματικότητα επωμίζεται και το βάρος των αποφάσεων του.

Οι απόψεις για πότε δεν ξεκινάει ΚΑΡΠΑ και πότε σταματάει η προσπάθεια αναζωογόνησης συνάδουν με την τρέχουσα και παλαιότερη βιβλιογραφία.

Η ιατρική ματαιοπονία είναι γνωστή ως όρος αλλά στην καθημερινή πράξη παραβλέπεται.

Η καθιέρωση θεσμικού πλαισίου, η εκπαίδευση σε ζητήματα ηθικής στην αναζωογόνηση και η συστηματική καταγραφή των καρδιακών ανακοπών θα μπορούσε να έχει θετική επίδραση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mohr M, Kettler D. Ethical aspects of resuscitation. BJA 1997; 79: 253–59.
2. Baskett P, Lim A. The varying ethical attitudes towards resuscitation in Europe. Resuscitation 2004; 62: 267–73.
3. Breault J. DNR, DNAR, or AND? Is Language Important? The Ochsner Journal 2011;11:302–6.
4. Baskett P. Ethics in cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 1993; 25: 1-8.
5. Mentzelopoulos S, Bossaert L, Raffay V. Survey of key opinion leaders on ethical resuscitation practices in 31 European Countries. Resuscitation 2016; 100: 11–17.
6. Bossaert L, Perkins G, Askitopoulou H, et al. Ethics of resuscitation and end-of-life decisions section Collaborators (2015) European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2015; 95:302–11.
7. Mancini M, Diekema D, Hoadley T, et al. Part 3: ethical issues: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015; 132:383–96.
8. Lippert F, Raffay V, Georgiou M, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010Section 10. The ethics of resuscitation and end of life decisions. Resuscitation 2010; 81: 1445–51.
9. British Medical Association, The Resuscitation Council (UK), The Royal College of Nursing. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. A joint statement from the British Medical Association, the Resuscitation Council(UK) and the Royal College of Nursing. London: British Medical Association; 2014.
10. British Medical Association, The Resuscitation Council (UK), The Royal College of Nursing. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation Guidance from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal College of Nursing .3rdedition (1strevision) 2016.
11. Cummins R, Chamberlain D, Abramson N, et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. 1991;84:960-75.
12. Cummins R. The chain of survival concept: how it can save lives. Heart Dis Stroke 1992;1:43 – 45.
13. Soreide E, Morrison L, Hillman K, et al. The formula for survival in resuscitation. Resuscitation 2013; 84:1487– 93.
14. Chamberlain D, Hazinski M. Education in resuscitation. Resuscitation2003;59:11–43.
15. Warlow C. The scientific basis of clinical effectiveness: setting the scene. Proc R Coll Physicians Edinb2001; 31: 9 – 12
16. Van den Bulck, Jan JM. The impact of television fiction on public expectations of survival following in hospital cardiopulmonary resuscitation by medical professionals. EurJEmergMed2002;9:325–9.
17. Morrison L, Neumar R, Janice L, et al. Strategies for improving survival after In-Hospital Cardiac Arrest in the United States: 2013 Consensus Recommendations A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. 2013;127:1538-63.
18. Greif R, Lockey A, Conaghan P, et al on behalf of the Education and implementation ofresuscitation section Collaborators European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 10. Education and implementation of resuscitation. Resuscitation 2015; 95: 288–301.
19. European Resuscitation Council course rules. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο www.erc.edu.
20. Υπουργείο Υγείας Υ4α/οικ. 15576. Κανόνες οργάνωσης συστήματος Καρδιοαναπνευστικής Αναζωογόνησης. ΦΕΚ 219/2007.
21. Rabkin M, Gillerman G, Rice N. Orders not to resuscitate N Eng J Med 1976; 295:364-6.
22. Salkic A, Zwick A. Acronyms of dying versus patient autonomy. Eur J Health Law 2012;19:289–303.
23. Fritz Z, Cork N, Dodd A, Malyon A. DNACPR decisions: challenging and changing practice in the wake of the Tracey judgment. Clin Med 2014; 14:571–6.
24. Blinderman C, Krakauer E, Solomon M. Time to revise the approach to determining cardiopulmonary resuscitation status. JAMA 2012; 307:917–8.
25. Etheridge Z, Gatland E. When and how to discuss “do not resuscitate” decisions with patients. BMJ 2015;350:h
26. Clements M, Fuld J, Fritz Z. Documentation of resuscitation decision-making: a survey of practice in the United Kingdom.Resuscitation. 2014 ;85:606-11.
27. Becker Ch, Lecheler L, Hochstrasser S et al. Association of Communication Interventions to Discuss Code Status With Patient Decisions for Do-Not-Resuscitate Orders A Systematic Review and Meta analysis. JAMA Network Open 2019 ; 2 : 1-17.
28. Ardagh M. Futility has no utility in re-suscitation medicine. JournalofMedicalEthics2000;26:396–399.
29. Luce J. Physicians do not have a responsibility to provide futile or unreasonable care if a family insists. Critical Care Medicine 1995; 23:760-6.
30. Halliday R. Medical futility and the so-cial context. Journal of Medical Ethics 1997; 23:148-53.
31. American Thoracic Society. Withholding and withdrawing life sustaining therapy. Annals of Internal Medicine 1991;115:470- 85.
32. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees. American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care vii: ethical considerations in resuscitation. JournaloftheAmericanMedical Association 1992;268:2282-8.
33. Kasman D. When is medical treatment futile? A guide for students, residents, and physicians. J Gen Intern Med2004; 19: 1053-6
34. Schneiderman L, Jecker N, Jonsen A. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990 ; 112: 949-54.
35. Nolan J, Soar J, Smith G, et al. Incidence and outcome of in-hospital cardiac arrest in the United Kingdom National Cardiac Arrest Audit. Resuscitation 2014;85:987–92.
36. Andersen L, Holmberg M, Berg K et al. In-Hospital Cardiac Arrest: A Review. 2019; 321: 1200–1210.
37. Kouwenhoven W, Jude J, Knickerbocker G. Closed-chest cardiac massage. JAMA1960; 173: 1064–7.
38. Cooper JA, Cooper JD, Cooper JM. Cardiopulmonary resuscitation: history, current practice, and future direction. Circulation 2006;114:2839–49.
39. Jude J, Kouwenhoven W, Knickerbocker G. Cardiac arrest. Report of application of external cardiac massage on 118 patients. JAMA 1961;178:1063–70.
40. Tunstall-Pedoe H. Do not resuscitate decisions. Resuscitation should not be part of every death. Br Med J 2001; 322:102–103.
41. Ebrahim S. Do not resuscitate decisions: flogging dead horses or a dignified death? BMJ 2000;320:1155­6
42. Mockford C, Fritz Z, George R, et al. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR) orders: a systematic review of the barriers and facilitators of decision-making and implementation. Resuscitation. 2015; 88:99-113.
43. Baskett P. The ethics in cardiopulmonary resuscitation. A statement by the chairman of the European Resuscitation Council. Reproduced from Evans T, Colquohoun M, Handley A. The ABC of Resuscitation, 3rd Edn. London: British Medical Association 1994.
44. Perkins G, Griffith F, Slowther A, et al. Do not attempt cardiopulmonary resuscitationdecisions: an evidence synthesis. HEALTH SERVICES AND DELIVERY RESEARCH 2016; 4: 1 – 186.
45. 287/28.11.2005 ΦΑ. Νόμος 3418 Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας. 2005;
46. Doyle C, Post H, Burney R, et al. Family participation during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987; 16:673–5.
47. Holzhauser K, FinucaneJ, De Vries S. Family presence during resuscitation: Arandomised controlled trial of the impactof family presence. Australasian Emergency Nursing Journal 2006;8 : 139—147.
48. Jabre P, Tazarourte K, Azoulay E, et al. Offering the opportunity for family to be present during cardiopulmonary resuscitation: 1-year assessment. Intensive Care Med 2014; 40:981–7.
49. Eichhorn D, Meyers T, Guzzetta C, et al. Family presence during invasive pro- cedures and resuscitation: hearing the voice of the patient. AJN Am J Nurs 2001; 101:48–55.
50. Wagner J. Lived experience of critically ill patient’s family members during cardiopulmonary resusitation. AJCC 2004; 13:416–20.
51. Holzhauser K, Finucane J. Part B: A survey of staff attitudes immediately post-resuscitation to Family Presence during Resuscitation. Australasian Emergency Nursing Journal 2008;11: 114—22.
52. Robinson S, Mackenzie-Ross S, Campbell Hewson G, et al. Psychological effect of witnessed resuscitation on bereaved relatives. Lancet 1998; 352:614–7.
53. Marco C. Ethical issues of resuscitation: an American perspective. PostgradMed J 2005;81:608–612.
54. Jecker N, Schneiderman L. An ethical analysis of the use of ‘futility’ in the 1992 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Arch Intern Med1993;153:2195–8.
55. Marco C, Larkin G, Moskop J, et al. Determination of “futility” in emergency medicine. Annals of Emergency Medicine – 2000; 35: 604-12.
56. BaskettP, Steen P, Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2005; 67: 171 – 80
57. Lantos J, Meadow W. 2011. Should the “slow code” be resuscitated? American Journal of Bioethics 2011; 11: 8–12.
58. Ladd R, Forman E. Why not a transparent slow code? Amer J Bioethics. 2011;11:29-30
59. Gazelle G. The “slow” code: Should anyone rush to its defense? The New England Journal of Medicine. 1998;338:467-469.

 

 

Author Disclosures:

Authors Tsiapakidou S, Fyntanidou B, Amaniti E, Kekkeri E, Papakonstantinou P, Aggou M, Fortounis Κ, Grosomanidis V. have no conflicts of interest or financial ties to disclose.

 

Corresponding author:

Sofia Tsiapakidou

1st Obstetris& Gynecology Department Auth
Papageorgiou General Hospital, Thessaloniki, Greece
Trikalon 17, 54351, Thessaloniki,Greece
T:+306946321158

e-mail: sofiatsiapakidou@gmail.com

Πηγή: e-journal

ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ