Από το Συνέδριο Emergency Medicine Update Περίληψη και επιμέλεια: Dr. Kylie Booth & Anton Helman
Στο πλαίσιο των σημαντικότερων σημείων από το συνέδριο Emergency Medicine Update 2015 του North York General, η Dr. Kylie Booth αναλύει γιατί η παραδοσιακή χρήση της σανίδας ακινητοποίησης και του αυχενικού κολάρου εξελίσσεται σε «εφιάλτη» για την επείγουσα ιατρική.
Ο Μύθος του Χρυσού Προτύπου
Η ιδέα ότι η σανίδα και το κολάρο προλαμβάνουν τις κακώσεις του νωτιαίου μυελού βασίστηκε σε στοιχεία χαμηλού επιπέδου (Level 3) από τη δεκαετία του 1960. Παραδόξως, δεν υπήρξε ποτέ τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) που να αποδεικνύει αυτή τη θεωρία.
Αντίθετα, μια ανασκόπηση Cochrane του 2007 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η επίδραση της προνοσοκομειακής ακινητοποίησης στη θνησιμότητα και τη νευρολογική έκβαση παραμένει αβέβαιη, ενώ δεν μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα η ίδια η ακινητοποίηση να αυξάνει τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα.
Οι Κίνδυνοι της Σανίδας και του Κολάρου
Παρόλο που στην επείγουσα ιατρική φοβόμαστε την επιδείνωση μιας κάκωσης ή τις νομικές επιπτώσεις, η αλόγιστη χρήση αυτών των μέσων ενέχει σοβαρούς κινδύνους:
-
Καθυστέρηση στη Φροντίδα: Η εφαρμογή τους είναι χρονοβόρα, καθυστερώντας την οριστική αντιμετώπιση του τραυματία.
-
Δύσκολος Αεραγωγός: Περιορίζουν τη δυνατότητα άμεσης διαχείρισης του αεραγωγού.
-
Διατιτραίνοντα Τραύματα: Έχει αποδειχθεί ότι διπλασιάζουν τη θνησιμότητα σε περιπτώσεις διατιτραίνοντος τραύματος (π.χ. από μαχαίρι ή σφαίρα).
-
Έλκη από Πίεση (Κατακλίσεις): Εμφανίζονται μέσα σε μόλις 30 λεπτά. Οι κατακλίσεις αποτελούν κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς με σπονδυλικές κακώσεις.
-
Δυσφορία και Ακτινοβολία: Προκαλούν πόνο που αλλοιώνει τη φυσική εξέταση, οδηγώντας σε άσκοπες ακτινογραφίες, αξονικές τομογραφίες και αύξηση του χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο.
-
Αύξηση Ενδοκράνιας Πίεσης (ICP): Το κολάρο περιορίζει τη φλεβική παροχέτευση, κάτι που μπορεί να αποβεί μοιραίο για ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.
Πότε Πρέπει να Χρησιμοποιούνται;
-
Η Σανίδα (Backboard) είναι: Μια συσκευή απεγκλωβισμού και μια σκληρή επιφάνεια για την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ. Δεν έχει αποδειχθεί ποτέ ότι παρέχει προστασία της σπονδυλικής στήλης.
-
Το Αυχενικό Κολάρο είναι χρήσιμο: Μόνο για ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια Canadian C-spine Rules. Περίπου το 40% των τραυματιών χαμηλού κινδύνου θα μπορούσαν να μεταφερθούν με ασφάλεια χωρίς κολάρο.
Κατευθυντήριες Οδηγίες ACEP (2015)
Ο περιορισμός της κίνησης της σπονδυλικής στήλης (SMR) θα πρέπει να εξετάζεται για ασθενείς με:
-
Διαταραχή επιπέδου συνείδησης ή κλινική μέθη.
-
Πόνο ή ευαισθησία στη μέση γραμμή της σπονδυλικής στήλης.
-
Εστιακά νευρολογικά σημεία ή συμπτώματα (π.χ. μούδιασμα, αδυναμία).
-
Ανατομική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης.
-
Προσοχή: Η έννοια του «τραύματος που αποσπά την προσοχή» (distracting injury) θεωρείται πλέον υποκειμενική και πολλοί ειδικοί προτείνουν την εγκατάλειψή της σε ασθενείς που έχουν πλήρη συνείδηση.
Τα Ερευνητικά Δεδομένα
-
Hauswald (1998): Σύγκριση τραυματιών στις ΗΠΑ (πλήρης ακινητοποίηση) και στη Μαλαισία (καμία ακινητοποίηση) δεν έδειξε διαφορά στη νευρολογική έκβαση.
-
Domeier (2005): Σε 13.357 ασθενείς, η επιλεκτική ακινητοποίηση από διασώστες αποδείχθηκε απόλυτα ασφαλής.
-
Stroh (2001): Τα πρωτόκολλα επιλεκτικής ακινητοποίησης έχουν ευαισθησία 99% στον εντοπισμό κακώσεων.
Κάλεσμα για Αλλαγή Παραδείγματος
Είναι ώρα να αλλάξουμε τα πρωτόκολλα (EMS, ACLS, ATLS):
-
Το ΤΕΠ πρέπει να είναι «Ζώνη Χωρίς Σανίδες»: Η σανίδα είναι μόνο για τον απεγκλωβισμό. Με την άφιξη στο νοσοκομείο, ο ασθενής πρέπει να μεταφέρεται άμεσα στο φορείο του νοσοκομείου.
-
Εκπαίδευση: Χρήση των Canadian C-spine Rules για τον περιορισμό των άσκοπων ακινητοποιήσεων.
-
Μεταφορά: Ενθάρρυνση των πληρωμάτων ασθενοφόρων να μεταφέρουν τους ασθενείς απευθείας στο στρώμα του φορείου τους.
«Ένα από τα πρώτα καθήκοντα του ιατρού είναι να εκπαιδεύσει τις μάζες να μην παίρνουν φάρμακα (ή στην προκειμένη περίπτωση, αχρείαστα μέτρα ακινητοποίησης).» – William Osler
Βιβλιογραφικές Αναφορές
- Stone, M. et al. The Effect of Rigid Cervical Collars on Internal Jugular Vein Dimensions. Acad Emerg Med. 2010;17:100-102.
- Ham, W. et al. Pressure ulcers from spinal immobilization in trauma patients: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 1131Y1141.
- Kwan, I et al. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
- Engsberg, J. et al. Cervical spine motion during extrication. J Emerg Med. 2013,Vol 44, No.1; 122-127.
- Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K: Prospective performance assessment of an out-of-hospital protocol for
selective spine immobilization using clinical spine clearance criteria. Ann Emerg Med 2005, 46:123-131.- Hauswald, M. A reconceptualisation of acute spinal care. Emerg. Med. J. 20. 720-723, 2012. Full PDF
- Hauswald, M. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. Mar, 1998;5(3):214-9. Abstract
- Haut, ER. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. Jan, 2010; 68(1):115-20.
- Shafer, JS, et al. Cervical spine motion during extrication: a pilot study. West J Emerg Med. 2009,10(2): 74-78.
- Stroh G, Braude D: Can an out-of-hospital cervical spine clearance protocol identify all patients with injuries? An argument for selective immobilization. Ann Emerg Med 2001, 37:609-615.
- Sundstrom, T et al. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J.
- Neurotrauma. 2014, 31: 531-540.
- Vaillancourt, C et al. The out-of-hospital validation of the Canadian C-Spine Rule by paramedics. Ann Emerg Med 2009. 54:663-71. Full PDF
- Vaillancourt, C et al. Evaluation of the safety of C-spine clearance by paramedics: design and methodology. BMC Emerg. Med. 2011, 11, 1. Full PDF
- National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons Committee on Trauma. EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard. Prehospital Emergency Care 2013; 17: 392.
Πηγή: Backboard and Collar Nightmares from Emergency Medicine
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
