Η αντανακλαστική τοποθέτηση ενός ασθενούς σε σπονδυλική ακινητοποίηση μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την αναπνοή και τη διαχείριση του αεραγωγού. Υπερτερούν, όμως, αυτές οι πιθανότητες έναντι των κινδύνων της μη ακινητοποίησης;
Είναι μεσάνυχτα όταν το πλήρωμα του ασθενοφόρου φτάνει στο ΤΕΠ με έναν πεζό που παρασύρθηκε από αυτοκίνητο. Ο ασθενής αναφέρει ότι το αυτοκίνητο έστριψε στη γωνία και χτύπησε το πόδι του. Θυμάται τα πάντα για το ατύχημα και παραπονιέται μόνο για πόνο στο πόδι. Φαίνεται να έχει ένα ανοιχτό, επιπεπλεγμένο κάταγμα στο πόδι, στο οποίο τοποθετήθηκε νάρθηκας στο πεδίο. Επιπλέον, οι διασώστες σάς ενημερώνουν ότι, στην αρχική τους εξέταση, δεν είχε καμία ευαισθησία στη μέση γραμμή του αυχένα ούτε πόνο κατά το πλήρες εύρος κίνησης. Ωστόσο, λόγω του «τραύματος που αποσπά την προσοχή» (distracting injury), στον ασθενή τοποθετήθηκε αυχενικό κολάρο και σανίδα ακινητοποίησης. Αφού αποχωρούν οι διασώστες, αναρωτιέστε ποια είναι τα τεκμήρια για την ακινητοποίηση με κολάρο και αν ήταν όντως απαραίτητο να τοποθετηθεί κολάρο και σανίδα σε αυτόν τον ασθενή χωρίς καθόλου πόνο στον αυχένα ή την πλάτη.
Τρέχοντα Δεδομένα Τεκμηριωμένης Ιατρικής
Η πρώτη αξιοσημείωτη μελέτη για την εφαρμογή των σανίδων και των κολάρων διεξήχθη τη δεκαετία του 1960, αλλά οι περισσότερες συστάσεις βασίστηκαν στην παράδοση και τη γνώμη ειδικών, και όχι απαραίτητα σε επικυρωμένα, επιστημονικά τεκμήρια [1,2,3].
Για παράδειγμα, ενώ η Αμερικανική Ένωση Νευροχειρουργών και το Κογκρέσο Νευροχειρουργών έχουν εκδώσει συστάσεις που υποστηρίζουν τη χρήση σπονδυλικής ακινητοποίησης (οριζόμενης ως κολάρο και σανίδα), οι περισσότερες από αυτές βασίζονται σε τεκμήρια Επιπέδου ΙΙΙ [4]. Δυστυχώς, υπάρχει έλλειψη στοιχείων για την εφαρμογή και τη συνεχή χρήση της σπονδυλικής ακινητοποίησης. Μια ανασκόπηση Cochrane από το 2007 σημείωσε, για παράδειγμα, ότι δεν υπήρχε ούτε μία προοπτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη (RCT) για τη σπονδυλική ακινητοποίηση [5].
Επί του παρόντος, τα περισσότερα επικυρωμένα στοιχεία για την προστασία του νωτιαίου μυελού προέρχονται από μελέτες που αξιολογούν ποιοι ασθενείς απαιτούν τοποθέτηση κολάρου πριν από την «κάθαρση» (clearance) της σπονδυλικής στήλης. Τόσο τα κριτήρια NEXUS όσο και οι κανόνες Canadian C-spine είναι επικυρωμένα και αναφέρονται στις επίσημες συστάσεις για τη διαχείριση της οξείας κάκωσης του νωτιαίου μυελού. Αυτά τα κριτήρια έχουν εφαρμοστεί και στο προνοσοκομειακό περιβάλλον. Ωστόσο, δεν έχει υπάρξει ποτέ ελεγχόμενη μελέτη σε ασθενείς που να εξετάζει αν τα κολάρα όντως σταθεροποιούν τη σπονδυλική στήλη. Υπάρχει πληθώρα δοκιμών σε εθελοντές και μοντέλα, πολλές από τις οποίες έχουν αντιφατικά αποτελέσματα. Ενώ ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι τα κολάρα σταθεροποιούν τον αυχένα, άλλες δείχνουν ότι μπορεί στην πραγματικότητα να αυξάνουν την κίνησή του [6].
Κίνδυνοι και Νοσηρότητα
Ενώ τα δεδομένα που υποστηρίζουν τη σπονδυλική ακινητοποίηση είναι αδύναμα, υπάρχει ένας αυξανόμενος όγκος στοιχείων που επισημαίνουν πιθανούς κινδύνους. Σε μια αμφιλεγόμενη μελέτη των Hauswald et al., μη ακινητοποιημένοι ασθενείς στη Μαλαισία είχαν καλύτερη νευρολογική έκβαση από παρόμοιους ασθενείς που ακινητοποιήθηκαν στο Νέο Μεξικό [7]. Η θεωρία είναι ότι η δευτερογενής κάκωση κατά τη μεταφορά είναι σπάνια, επειδή οι δυνάμεις που ασκούνται είναι ασθενείς σε σύγκριση με εκείνες που απαιτούνται για τον τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Άλλες μελέτες έδειξαν αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με διατιτραίνον τραύμα και ακινητοποίηση, πιθανότατα επειδή η διαδικασία καθυστερεί την ανάνηψη και τη μεταφορά στο χειρουργείο [9,10,11,12].
Επίσης, η εξαναγκασμένη «ανατομική θέση» μπορεί να προκαλέσει κάκωση σε ηλικιωμένους ή ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα [13], ενώ τα κολάρα μπορεί να αυξήσουν τον διαχωρισμό μεταξύ των σπονδύλων σε περιπτώσεις διαχωριστικών κακώσεων [14].
Αναπνευστική Λειτουργία και Αεραγωγός
Η σπονδυλική ακινητοποίηση επηρεάζει αρνητικά την αναπνοή. Μελέτη σε υγιείς εθελοντές έδειξε ότι η σανίδα περιορίζει την αναπνευστική ικανότητα, ειδικά στους ηλικιωμένους [15]. Επίσης, η διαχείριση του αεραγωγού (διασωλήνωση) γίνεται πολύ πιο δύσκολη με το κολάρο, ενώ αυξάνεται ο κίνδυνος εισρόφησης σε περίπτωση εμέτου.
Ενδοκράνια Πίεση
Συστηματική ανασκόπηση από τους Sparke et al. σημείωσε αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης με την τοποθέτηση κολάρου [16]. Σε μελέτη του Kolb, παρατηρήθηκε αύξηση σχεδόν 25 mmHg σε υγιείς εθελοντές [17]. Πιστεύεται ότι η αυξημένη ενδοκράνια πίεση οφείλεται στην πίεση που ασκείται στη σφαγίτιδα φλέβα, προκαλώντας φλεβική συμφόρηση.
Έλκη από πίεση και Πόνος
Τα έλκη από πίεση (κατακλίσεις) είναι επώδυνες επιπλοκές που αρχίζουν να σχηματίζονται μέσα σε μόλις 30 λεπτά ακινητοποίησης [19]. Επιπλέον, η ίδια η διαδικασία προκαλεί πόνο, ο οποίος μπορεί να εκληφθεί ως ευαισθησία στη σπονδυλική στήλη κατά την άφιξη στο νοσοκομείο, οδηγώντας σε άσκοπες απεικονιστικές εξετάσεις.
Επιπτώσεις στο Σύστημα Υγείας
Ασθενείς που ακινητοποιούνται έχουν περισσότερες πιθανότητες να υποβληθούν σε ακτινολογικό έλεγχο και να εισαχθούν στο νοσοκομείο, ακόμα και αν δεν έχουν κάκωση, αυξάνοντας το κόστος και τη διάρκεια νοσηλείας [21].
Σε απάντηση αυτών των ερευνών, πολλές υπηρεσίες (όπως το Πυροσβεστικό Σώμα του St. Louis) αφαίρεσαν τις σανίδες από το πρωτόκολλό τους για τη μεταφορά το 2014, διατηρώντας τες μόνο για τον απεγκλωβισμό.
Βασικές Συστάσεις:
-
Χρησιμοποιήστε τις μακριές σανίδες μόνο για σκοπούς απεγκλωβισμού, όχι για μεταφορά. Η σανίδα δεν είναι μια αθώα διαδικασία. Τα στοιχεία δείχνουν ότι αυξάνει τη θνησιμότητα (ειδικά στο διατιτραίνον τραύμα) και προκαλεί αναπνευστικά προβλήματα, πόνο και έλκη.
-
Χρησιμοποιήστε αυχενικά κολάρα βάσει των κριτηρίων NEXUS.
Σύνοψη Κριτηρίων NEXUS
Δεν απαιτείται τοποθέτηση εάν ισχύουν ΟΛΑ τα παρακάτω:
-
Απουσία ευαισθησίας στη μέση γραμμή της οπίσθιας αυχενικής μοίρας.
-
Φυσιολογικό επίπεδο εγρήγορσης.
-
Απουσία ενδείξεων μέθης.
-
Απουσία παθολογικών νευρολογικών ευρημάτων.
-
Απουσία επώδυνων τραυμάτων που αποσπούν την προσοχή (distracting injuries).
Βιβλιογραφικές Αναφορές
1. Farrington JD. Extrication of Victims- Surgical Principles. The Journal of Trauma. 1968;8(4):493-512.
2. Kossuth LC. The Removal of Injured Personnel from Wrecked Vehicles. The Journal of Trauma. 1965; 5(6):703-708.
3. Farrington JD. Death in a Ditch. Amer Coll of Surgeons. 1967 June; 52(3):121-130.
4. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Harrigan MR, Rozelle CJ, Ryken TC, Theodore N; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 update. Neurosurgery. 2013 Aug;60 Suppl 1:82-91.
5. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD002803.
6. Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40.
7. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998 Mar;5(3):214-9.
8. Stuke LC, Pons PT, Guy JS, Chapleau WP, Butler FK, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommmendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. Journal of Trauma. 2011 Sept; 71(3):763-770.
9. Lance s, Pons P, Guy J, Chapleu W, Butler F, McSwain N. Prehospital Spine Immobilization for Penetrating Trauma- Review and Recommendations From the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011 Sept. 71(3):763-770.
10. Vanderlan W, Tew B, McSwain N, Increased risk of death with cervical spine immobilization in penetrating cervical trauma. Injury. 2009;40:880-883.
11. Brown JB, Bankey PE, Sangosanya AT, Cheng JD, Stassen NA, Gestring ML. Prehospital spinal immobilization does not appear to be beneficial and may complicate care following gunshot injury to the torso. J Trauma. 2009 Oct;67(4):774-8.
12. Haut ER, Balish BT, EfronDT, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma. 2010;68:115-121.
13. Papadopoulos MC, Chakraborty A, Waldron G, Bell BA. Lesson of the week: exacerbating cervical spine injury by applying a hard collar. BMJ. 1999 Jul 17;319(7203):171-2.
14. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010 Aug;69(2):447-50.
15. Totten VY, Sugarman DB. Respiratory Effects of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care.1999 Oct-Dec;3(4):347-52.
16. Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 3;21:81.
17. Kolb JC, Summers RL, Galli RL. Cervical collar-induced changes in intracranial pressure. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):135-7.
18. Dunham CM, Brocker BP, Collier BD, Gemmel DJ. Risks associated with magnetic resonance imaging and cervical collar in comatose, blunt trauma patients with negative comprehensive cervical spine computed tomography and no apparent spinal deficit. Crit Care. 2008;12(4):R89.
19. Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Dec 3;21:81.
20. Cooney DR, Wallus H, Asaly M, Wojcik S. Backboard time for patients receiving spinal immobliziation by emergency medical services. Int J Emerg Med. 2013 Jun 20;6(1):17.
21. Leonard J, Mao J, Jaffe DM. Potential adverse effects of spinal immobilization in children. Prehosp. Emerg. Care. 2012 Oct-Dec;16(4):513-8.
Συγγραφείς:
Η Melissa Kroll, MD, είναι ειδικευόμενη Επείγουσας Ιατρικής στο δεύτερο έτος στο Πανεπιστήμιο Ουάσινγκτον (Washington University) στο Σεντ Λούις.
Ο Hawnwan Philip Moy, MD, είναι Βοηθός Ιατρικός Διευθυντής του Τμήματος Υπηρεσιών Επείγουσας Ιατρικής (EMS) της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας της πόλης του Σεντ Λούις και μέλος του διδακτικού προσωπικού Επείγουσας Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο Ουάσινγκτον στο Σεντ Λούις.
Ο Evan Schwarz, MD, είναι μέλος του διδακτικού προσωπικού Επείγουσας Ιατρικής στο Πανεπιστήμιο Ουάσινγκτον στο Σεντ Λούις.
Παναγιώτης Σπανός
ΔΙΑΣΩΣΤΕΣ ΡΟΔΟΥ
