Διαχείριση της Status Epilepticus: Ένας Αγώνας Δρόμου ενάντια στον Χρόνο

Η σπασμωδική επιληπτική κατάσταση (Convulsive Status Epilepticus – CSE) είναι μία από τις πιο επικίνδυνες νευρολογικές επείγουσες καταστάσεις που αντιμετωπίζουμε στο ΤΕΠ. Η έκβαση του ασθενούς εξαρτάται πολύ περισσότερο από την ταχύτητα παρέμβασης παρά από την επιλογή του φαρμάκου. Όπως και στην κοιλιακή μαρμαρυγή, κάθε λεπτό συνεχιζόμενων σπασμών επιδεινώνει την υποξία, την οξέωση και τη νευρωνική βλάβη, ενώ καθιστά την ανάταξη των σπασμών προοδευτικά δυσκολότερη.

Ορισμός της Σπασμωδικής Επιληπτικής Κατάστασης

• Γενικευμένη τονικοκλονική δραστηριότητα διάρκειας άνω των 5 λεπτών, ή

• Επαναλαμβανόμενες κρίσεις χωρίς ανάκτηση του επιπέδου συνείδησης μεταξύ των επεισοδίων.

 Οποιοσδήποτε ασθενής εξακολουθεί να έχει σπασμούς τη στιγμή που φτάνετε στο κρεβάτι του, πρέπει να αντιμετωπίζεται ως εξελισσόμενο status epilepticus. Μην περιμένετε να συμπληρωθούν τα 5 λεπτά για να δράσετε.

Φάση 1: Τα Πρώτα 5 Λεπτά (Παράλληλες Ενέργειες & Βενζοδιαζεπίνες)

Ο χρόνος μέχρι την πρώτη δόση βενζοδιαζεπίνης είναι ο καθοριστικός παράγοντας για την επιτυχία. Η καθυστέρηση «για να δούμε αν θα σταματήσει» εκθέτει τον ασθενή σε μεγαλύτερο κίνδυνο απνοιών και υπότασης από ό,τι το ίδιο το φάρμακο.

Βασικές ενέργειες σε παράλληλο χρόνο:

1. Έλεγχος Γλυκόζης Τριχοειδικού Αίματος: “Don’t Ever Forget Glucose” (Μην ξεχνάτε ποτέ τη γλυκόζη).

2. Άμεσα Αέρια Αίματος (VBG) & Ηλεκτρολύτες: Για τον εντοπισμό σοβαρής υπονατριαιμίας ή μεταβολικών διαταραχών.

3. Προετοιμασία για Υπόταση: Έχετε έτοιμη νορεπινεφρίνη. Πολλοί ασθενείς θα χρειαστούν αγγειοσυσπαστικά μετά την παύση της έκρηξης κατεχολαμινών της κρίσης.

Πρωτόκολλο Βενζοδιαζεπινών:

• Λοραζεπάμη (Ativan): 4 mg IV push (έως 8 mg σε ασθενείς με υψηλό BMI ή στέρηση αλκοόλ). Επανάληψη κάθε 2-3 λεπτά αν χρειαστεί.

• Μιδαζολάμη (Dormicum): 10 mg IM (ενδομυϊκά) αν δεν υπάρχει φλεβική πρόσβαση. Μελέτες δείχνουν ότι η IM οδός είναι εξίσου αποτελεσματική λόγω της ταχύτερης χορήγησης στο πεδίο.

Φάση 2: 5 έως 10 Λεπτά (Φάρμακα 2ης Γραμμής και Ανατάξιμα Αίτια)

Αν οι σπασμοί συνεχίζονται στα 5 λεπτά, ο ασθενής πρέπει ήδη να λαμβάνει δόση φόρτισης αντιεπιληπτικού φαρμάκου 2ης γραμμής.

Φάρμακα 2ης Γραμμής (Δόση Φόρτισης):

• Levetiracetam (Keppra): 60 mg/kg (Συχνό λάθος η υποδόση).

• Valproate (Depakine): 40 mg/kg.

• Lacosamide (Vimpat): 200-400 mg IV.

Αναστρέψιμα Αίτια:

• Υπονατριαιμία: Υπέρτονο διάλυμα NaCl 3% (100 mL IV bolus).

• Εκλαμψία: Θειικό μαγνήσιο (Magnesium Sulfate) 4-6 g IV.

• Τοξικολογικά αίτια: Εξετάστε αντίδοτα αν υποψιάζεστε τοξικότητα (π.χ. ισονιαζίδη).

Φάση 3: 10 έως 15 Λεπτά (Αεραγωγός και Αναισθητική Θεραπεία)

Αν οι σπασμοί επιμένουν μετά τα φάρμακα 2ης γραμμής, απαιτείται οριστική διαχείριση αεραγωγού και κλινική αναισθησία.

Διασωλήνωση και Καταστολή:

• Επαγωγή: Προποφόλη ή Κεταμίνη (αν η αιμοδυναμική κατάσταση είναι οριακή).

• Μυοχάλαση: * Σουκκινυλοχολίνη: Κατάλληλη αν η έναρξη είναι πρόσφατη (<20 λεπτά).

  • Ροκουρόνιο: Καλύτερες συνθήκες διασωλήνωσης, αλλά καλύπτει τη συνεχιζόμενη κλινική σπασμωδική δραστηριότητα.

• Το «Τέχνασμα της Περίδεσης» (Tourniquet Trick): Πριν τη χορήγηση ροκουρονίου, τοποθετήστε μια σφιχτή περίδεση (tourniquet) σε ένα άκρο. Η απουσία μυοχαλαρωτικού στο συγκεκριμένο μέλος θα σας επιτρέψει να παρακολουθείτε οπτικά αν οι σπασμοί συνεχίζονται στον εγκέφαλο.

Μετα-διασωληνωτική Έγχυση:

• Προποφόλη: Σε αναισθητικές δόσεις (80-100 mcg/kg/min ή 5-10 mg/kg/h), όχι απλές δόσεις καταστολής ΤΕΠ.

• Νορεπινεφρίνη: Ξεκινήστε νωρίς για τη διατήρηση της αιμάτωσης.

Μη Σπασμωδική Επιληπτική Κατάσταση (NCSE)

Η παύση της τονικοκλονικής δραστηριότητας δεν σημαίνει απαραίτητα ότι σταμάτησαν οι σπασμοί. Ασθενείς που δεν ανακτούν τις αισθήσεις τους εντός μίας ώρας πρέπει να θεωρούνται ότι βρίσκονται σε μη σπασμωδικό status (NCSE) μέχρι να αποδειχθεί το αντίθετο με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (EEG).

Κλινικά σημεία: Στροφή των οφθαλμών, νυσταγμός, ανοιγοκλείσιμο βλεφάρων ή λεπτοί μυϊκοί σπασμοί στο πρόσωπο ή τα άκρα.

Βασικά Συμπεράσματα:

1. Ο χρόνος είναι νευρώνας: Η έκβαση εξαρτάται από την ταχύτητα χορήγησης της πρώτης βενζοδιαζεπίνης.

2. Παράλληλη δράση: Χρησιμοποιήστε χρονόμετρο και ενεργήστε ταυτόχρονα (Γλυκόζη, VBG, Φάρμακα, Προετοιμασία για διασωλήνωση).

3. Αποφύγετε την υποδόση: Ειδικά στο Keppra (60 mg/kg) και στην Προποφόλη (αναισθητικές δόσεις).

4. Σκεφτείτε το NCSE: Αν ο ασθενής παραμένει σε κώμα μετά την κρίση, οι σπασμοί μπορεί να συνεχίζονται ηλεκτρικά.

Βιβλιογραφικές Αναφορές

1. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care. 2012;17(1):3‑23.
2. Smith DM, et al. Guidance for the acute management of status epilepticus in adult patients. Pract Neurol. 2025;25(3):180‑194.​
3. Emergency Department Management of Patients With Status Epilepticus. Emerg Med Pract. 2025;27(9):1‑24.
4. Strategies to innovate emergency care of status epilepticus. Emerg Med J. 2024;41(12):845‑852.
5. Mullhi R, Hayton T, Midgley-Hunt A, et al. Guidance for the acute management of status epilepticus in adult patients. J Intensive Care Soc. 2025.​
6. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence‑based guideline: Treatment of convulsive status epilepticus in children and adults. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48‑61.​
7. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus: Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015;56(10):1515‑1523.​
8. Kapur J, Elm J, Chamberlain JM, et al. Randomized trial of three anticonvulsant medications for status epilepticus (ESETT). N Engl J Med. 2019;381(22):2103‑2113.​
9. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus (RAMPART). N Engl J Med. 2012;366(7):591‑600.
10. Sánchez Fernández I, Gainza‑Lein M, Chapman KE, et al. Time‑dependent changes in treatment response in convulsive status epilepticus: A systematic review. Seizure. 2014;23(9):708‑716.
11. Köhle F, Madlener M, Bruno EF, et al. Status epilepticus and benzodiazepine treatment: Use, underdosing and outcome—insights from a retrospective, multicentre registry. Seizure. 2023;109:1–8. ​​​​​
12. Rossetti AO, Alvarez V, Burnand B, et al. Treatment deviating from guidelines does not influence status epilepticus prognosis. J Neurol. 2013;260(2):421‑428.​
13. Legriel S, Oddo M, Brophy GM. Ketamine for the treatment of refractory status epilepticus. Neurocrit Care. 2015;22(2):153‑160.​
14. Hsieh CY, Sung CW, Fan JS, et al. Ketamine use in refractory status epilepticus in the emergency department: A retrospective observational study. Am J Emerg Med. 2022;56:120‑126.​
15. Efficacy of Intravenous Ketamine in Status Epilepticus. Epilepsia. 2025;66(12):e101‑e112.
16. Zitek T, Tanone I, Buckley R, et al. Ketamine for the treatment of convulsive status epilepticus in the emergency department. Ann Emerg Med. 2025.
17. Rosati A, L’Erario M, Ilvento L, et al. Efficacy and safety of ketamine in refractory status epilepticus in adults and children: A systematic review. CNS Drugs. 2023;37(1):1–15. 
18. Williams NC, Koenig KL, Kahn SA. Ketamine in the management of status epilepticus and refractory seizures. Am J Emerg Med. 2024.​
19. Aldhafeeri BF, Alsaleh M, Al-Mutairi R, et al. Efficacy of intravenous ketamine in refractory and super-refractory status epilepticus: A systematic review and meta-analysis. Epilepsia. 2025.
20. Falksen JA, Schomer KJ, Dodd KW, et al. Neurologic examination facilitated by reversal of rocuronium with sugammadex. J Intensive Care Med. 2024;39(10):971‑978.​
21. Cormack JR, Brull SJ, Prielipp RC. To reverse or not to reverse: Sugammadex and rocuronium in the emergency setting. Anesth Analg. 2018;126(1):31‑35.
22. Jansson PS, et al. Emergency department use of sugammadex to facilitate neurologic assessment after neuromuscular blockade. Acad Emerg Med. 2024.​
23. Herman ST, Abend NS, Bleck TP, et al. Consensus statement on continuous EEG in critically ill adults and children, part I: Indications. J Clin Neurophysiol. 2015;32(2):87‑95.​
24. Sivaraju A, Obiako R, Drislane FW. Nonconvulsive status epilepticus in the emergency department. Epilepsy Behav. 2015;49:158‑163.​
25. Burman RJ, Semple BD, Read J, et al. Time‑critical treatment of status epilepticus: Pathophysiologic rationale and practical recommendations. Pract Neurol. 2023;23(1):45‑56.

Συγγραφέας: